医院重症医学科护理记录单书写制度

医院重症医学科护理记录单书写制度

1、重症患者护理记录描述要客观、真实、完整、及时，“做你所写、写你所做”。

2、护理记录单现均用电子病历，书写认真，纪律要详细。

3、严密监护患者生命体征及病情变化，每1小时记录生命体征一次，有病情变化随时记录，时间精确到分；

4、患者病情变化应立即报告值班医生并遵医嘱处理，及时记录患者病情变化时的症状体征、处理及处理后情况。记录内容要求：（1）记录患者护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果；

（2）记录体现专科特点：手术患者要记录手术方式、麻醉方式、返回病室的时间、生命体征、伤口敷料、引流情况等；

（3）使用呼吸机的患者记录呼吸机应用模式、各种参数情况；

（4）详细记录患者体位、皮肤、肢体活动情况；

（5）详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况；

（6）记录特殊检查、特殊治疗结果和患者的反应情况；

5、抢救结束后6小时内完成护理记录。