20150722第二季度护理不良事件(未打)
二季度非医疗不良事件
2015年二季度非医疗安全不良事件分析根据三级甲等医院评审要求，对非医疗安全不良事件采取主动报告形式上报相关部门，保卫科通过对第二季度各科室上报的非医疗安全不良事件进行汇总，对非医疗安全不良事件发生例数、类别、级别进行分析。
一、2015年二季度非医疗安全不良事件（含短信和纸质报表）合计上报15例，即总务科2例，基建办3例，设备科8例，信息科2例。
上报统计分析如下：2015年二季度非医疗安全不良事件例数汇总图12015年二季度非医疗安全不良事件类别汇总图22015年二季度非医疗安全不良事件等级汇总图3123456789等级汇总一级0二级1三级5四级9坐标轴标题图表标题二、发生非医疗安全不良事件原因分析：第二季度我院保卫科共接收到非医疗安全不良事件15起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题：1、经对我院（BD）留置针的使用情况的了解，在产品质量上是合格的，科室在使用过程中出现软管破损实属多年来第一列。
2、使用中出现（鸭嘴部有脏物）的无菌规范类的质量问题：经对多个产品的检查有同样的质量问题，联系厂家后：为生产线上包装环节存在问题，已经做处理和召回。
3、属手术时我们的主刀医生、协助医生、器械护士的一种规范手法习惯养成问题，如：洗手有洗手的动作规范、医疗物品摆放有物品的摆放规范等。
诚然术中的手术器械更有其规范性的摆放和使用方法，特别是一些锐利的、高频电外科的器械更的注意，经分析存在风险：1）. 锐利等器械滑落污染、摔坏、刺伤人员、（遗留体内）；2）.术中高频电外科输出器械在不使用是不应放在病员身上和与同类设备的输出器械接触摆放，电子设备存在不确定因素，有可能设备本身的不稳定输出、人员的不经意的造成输出，继而存在：器械的损坏、手术的完成、人员的受伤、更大的事故；4、就空调的设计理念上，是按照节能环保（用的是水做热量传输媒介），室温稳定在对人体健康的温区（26-28度），工作到设定温度后，设备对电能的消耗小等的特点设计安装的。
2015年第2季度医疗安全(不良)事件总结分析
2015年第二季度医疗安全（不良)事件总结分析医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
第二季度医务科继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。
减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。
2015年第二季度共报告医疗安全（不良）事件14例，主要以Ⅵ、Ⅷ级为主，未有造成严重不良后果事件。
其中4月4例，5月2例，6月8例。
一、第二季度医疗安全（不良）事件上报情况统计如下：二、发生医疗安全（不良）事件原因分析：第二季度我院医务科共接到医疗不良事件14起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1、未能严格执行十六项核心制度。
如放射科无签名嘱事件。
2、医务人员沟通、医患沟通不好。
超声科、外科、内一科报的患者不满意事件，均能发现部分医务工作者医务人员沟通、医患沟通不好，未能急病人所急、想病人所想。
3、医护人员责任心不强。
特别是检验科的病人信息写错事件，从中发现医护人员责任心不强，工作不认真负责，导致了一些原可避免的不良事件。
4、医护巡视病房不到位。
如外科的输液不良反应事件，是典型的医护人员巡视病房不到位。
三、针对上述问题，采取以下整改措施：1、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师、护士职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
对年龄较大的，特别是重病人、老年病人加强巡视病房及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。
2、加强责任心，要求每位医护人员要有高度的责任心对待每一位病人，对待自己的工作。
第一、二季度不良事件分析
分析
2015-7-14
• 首先感谢上报不良事件的科室，是你们的
及时上报，让大家了解发生在我们身边的 每一起不良事件，能够信息共享。并从这 些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的 不安全因素；发现护理安全系统存在的不 足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、 切实有效的整改措施。
5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估， 及时采取有效的护理措施；做好高危患者的质量追踪检查， 包括对高危跌倒人群，护士应与患者及家属进行沟通，对危 险因素、护理措施做详尽的说明；醒目的防跌倒警示等。
6、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止 烫伤、跌倒/坠床和压疮的发生，降低护理风险。
整改措施
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对 医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。 掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义， 主班处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患 者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏 忽大意而发生意外。
事件原因分析： 1、早上交班太忙，忙中出错。 2、做事不认真。 3、护士长没有及时查对医嘱。
案例2、没有认真观察，违反输液规则
患者多浆膜腔积液入院，术后已为其夹管，保留三通 管，治疗护士为其输液时，直接把静脉输液的药接到腹 腔引流的三通管中，被主管医生查房发现。
事件原因分析： 1、工作年限短，经验不足。 2、理论及操作知识欠缺，护士长监管不到位。 3、年轻护士责任心不强
整改措施：
1、充分学习认识各种管道的重要性。 2、加强责任心，以病人健康利益为首位。 3、加强巡视和病人交流，保证患者舒适。 4 、科室要做好班班交接，填写导管风险评
2015年护理不良事件总结及分析
2015年护理不良事件总结及分析---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 2015年护理不良事件总结及分析护理不良事件发生项目一季度二季度三季度四季度导管操作事件1111药物调剂分发错误事件3221治疗错误事件5331医疗检查事件143方法/技术错误事件325其他事件353合计10121714(二)、2015年各科室护理不良事件上报情况:上报科室一季度二季度三季度四季度合计急诊科1113外一科2125内二科123五官科33内三科32229外三科22329外二科1315儿科11114内一科33281 / 4---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 妇产科11皮肤科13麻醉科11中医科11二、护理不良事件原因分析:三、改进措施:(一)、严格执行查对制度:严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。
在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行;另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。
(二)、合理安排护理人力资源:上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。
按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应?8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。
第二季度不良事件分析
第二季度不良事件分析第二季度不良事件讨论总结本季度科室共上报不良事件34例，其中带来压疮13例、因核对不到位引起医嘱（治疗、检查单）执行错误7例、跌倒/坠床4例、取错药（加错药、发错药）4例、皮肤擦伤/压红3例、烧伤/烫伤2例、手术器械准备不到位1例，经讨论分析原因如下：1、取错药（加错药、发错药）及核对不到位引起医嘱（治疗、检查单）执行错误原因分析：1）取药、发药、做治疗时核对不认真；2）科室设置床号容易混淆，不利于查对；3）无认真执行患者身份识别制度；整改措施：1）认真执行三查七对及患者身份识别制度；2）护士在取药、发药、做治疗等操作时均应执行查对制度；3）科室设置的床号应易于区分，姓名相近的病人不能安排在同一病室，且在晨会上提醒大家。
2、跌倒/坠床：原因分析：1）护士对患者安全隐患评估不到位；2）安全措施如床档使用不到位；整改措施：责任护士及值班护士应做好患者的安全隐患评估工作；对存在安全隐患的病人应加强安全宣教，及时使用床档等安全措施。
3、皮肤擦伤/压红原因分析：1）病人的压疮风险评估不到位；2）对有压疮风险的病人宣教不到位、无交接班；整改措施：责任护士应全面评估患者状况，有皮肤破损风险的病人应及时建立翻身卡、认真交接班，加强对患者及家属的宣教。
4、艾灸烧伤原因分析：1）艾条更换厂家后，艾绒点燃后易大块落至网上；2）灸盒内网距皮肤较近；3）护士巡视及宣教不到位；4）护士对艾灸的适应症及禁忌症掌握不到位；整改措施：1）向供应部反应艾条及灸盒问题，建议更换厂家。
2）加强护士巡视及宣教。
3）熟练掌握艾灸的适应症及禁忌症，对有烧伤风险的病人，如感觉障碍、糖尿病周围神经病变等病人应禁灸或慎灸。
2015年护理不良事件案例成因分析下半年年度报告
2015年护理不良事件案例成因分析下半年度报告一、2015年护理不良事件汇总下半年共发生护理不良事件10起，来源于全院各个临床科室。
二、发生护理不良事件主要原因1、查对制度、交接班制度落实不到位：具体表现在护士查对不严，未认真查对液体容量配错液体；未认真查对针剂名称用错溶媒；患者识别错误，换错液体；发错口服药；未做好交接导致导尿管排除不及时；。
2、医嘱执行不认真：低分子肝素皮下注射医嘱漏执行；漏测血压；。
3、操作不熟练，违反操作规程：导尿管固定方法不妥当导致压疮发生；留置尿管未妥善固定并预留一定长度导致管道连接处松脱；未及时观察皮试结果导致病人不满并投诉；。
4、沟通不到位：TAT皮试阳性史者要求病人第二日再来院做治疗时，未做好解释工作，且未观察本次皮试结果导致病人不满并投诉。
5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，对药物使用的相关知识不熟悉，自我保护意识不强，对病人情况不了解而导致护理不良事件的发生。
6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点人群（年轻护士、实习护士）的管理。
三、预防护理不良事件发生的措施1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度、交接班制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点人群的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
任何治疗、护理操作时要进行“三查八对”，正确识别患者，药液配制后由第二人核对，保证在正确的病人身上使用正确的药物（包括液体容量、适宜的溶媒）；各班之间认真交接，避免管道留置时间过长。
2、认真执行医嘱，特殊医嘱写在白板上提醒护士执行，专人带教新进护士，指导并督导其掌握工作流程，合理安排好工作从而避免遗忘。
3、组织学习各种操作规程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程。
使用抗生素前询问过敏史及是否做过皮试，皮试后及时观察结果，无论是否用药都留观一定时间，防止严重过敏反应的发生。
2015年护理不良事件汇总分析 文档
五官科2015年护理不良事件汇总分析
为进一步增强科室护理人员安全意识，消除安全隐患提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗质量。
现将本年度不良事件原因进行分析，本年度科室发生护理不良事件共有2例：
一、2015年1-12月发生护理不良事件例数
二、配药、给药错误事件主要原因：
1.个别护士工作责任心不强；
2.未严格履行护理查对制度，未履行好岗位职责；
3.护士长及科内质控小组督查力度不够。
三、整改措施：
1.加强护士工作责任心；
2.护士长及科内质控小组加强质控力度；
3.提高护士的安全意识，提高对护理查对制度重要性的认识；
4.认真履行各班岗位职责，强调小夜班和大夜班护士均需对输液巡视单、输液贴瓶单与药液进行核对；
5.护士配置药液及更换液体时均应认真核对，不可简化操作流程，如被发现操作中简化工作流程的按奖罚制度给予相应的处罚。
四、成效评价
2015年1-12月护理不良事件发生例数趋势图
1
2
3
4
5。
2015年第二季度护理不良事件分析、讨论记录
2015年第二季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2015年07月02日15：30地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：周平内容：各科室共上报护理不良事件9例，其中Ⅱ级7例，内二2例，内一、妇产科、骨科、急诊、血透室各1例，Ⅰ级2例，儿科、骨科各1例；一般护理差错7例，护理缺点2例，无护理事故及意外发生。
护理不良事件1：血透时忘记使用肝素，造成静脉壶、管路有血凝块。
4月3日，护士给病人做血透治疗时忘记使用肝素，下机时发现静脉压增高，静脉壶、管路有血凝块，迅速分离病人静脉端，避免血凝块进入病人体内。
定性：Ⅱ级（一般护理差错）。
原因分析：1、未严格遵守操作流程，按程序使用肝素；2、责任护士工作不认真、不仔细，上机后未再次检查。
整改措施：1、对责任护士进行教育，提高工作责任心，督导培养认真、细致的工作习惯；2、进行操作流程培训，督导掌握；3、制订操作流程图，塑封后挂在机旁，指导护士按流程进行操作，避免遗漏操作步骤；4、上机后检查是否使用肝素。
护理不良事件2：输液未结束即拔针。
4月6日患者共用九瓶液体，第四瓶输完时，护士查对不到位，在病人及家属提出疑义的情况下未再次查对，将输液拔除。
在与夜班护士交接时发现，向病人解释、道歉取得谅解，并重新穿刺，输完余下的液体。
定性：Ⅱ级（一般护理差错）。
原因分析：1、查对制度执行不到位；2、放置剩余液体的容器外未写床号。
整改措施：1、科室设立“今日补液”区域，下午仍需输注的液体集中在一起，放置液体的方盒上标明床号；2、对年轻护士进行查对制度培训，督导落实；3、督导责任护士掌握分管病人的输液情况；4、巡视卡上写明液体总瓶数，病人提出疑义时，根据医嘱核对病人输液量，确保无误。
护理不良事件3：输液结束前静脉注射药未用即拔针。
4月28日患者最后一瓶液体结束，尚有静脉注射的药未用，护士未核对就拔针，病人询问后查对发现，向病人解释后重新给病人静脉注射，增加了病人痛苦。
2015年第二季度护理不良事件分析[1]
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案例4：查对不仔细 加错液体
治疗班护士在加药的过程中因未进行三查七对将同一患 者的5%500ml+Vc2.0g加成5%500ml+丹参10ml，将 5%500ml+丹参10ml加成5%500ml+Vc2.0g，导致药 液与瓶签不符。责任护士在换药时发现但未及时更换瓶签。
原因分析： 1、思想上不够重视，安全意识不强。
行全员共享，达到安全警示作用。
坠床/跌倒
事件摘要 李某，男，56岁，急性脑梗死，二级护理；4 月26日03:25下床去卫生间未站稳跌倒在卫生 间。后诉腰部疼痛，汇报医生急查胸腰椎CT示 胸骨压迫性骨折。
1、病人及家属健康教育不到位,未引起重视。 2、患者认知功能下降，对坠床跌倒的防范意 识不强。 3、护士巡视病房不到位。 加强此类患者的家属沟通、教育工作；加强巡 视。
疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG）2000IUq.o.d.肌注，护 士输入医嘱为HCG2000Iuq.d.。第2天护士查对医嘱时发现 输入的医嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。患者 未出现不适。 •原因分析 1、与周围环境有关。护士站是开放式的 ，与医生办 公室一体，医生与患者谈话、新收患者等都在办公室内， 室内声音嘈杂导致2名核对者的对话不能准确的被接收。 2、与说话语速过快有关。查对医嘱时，医嘱宣读者的 语速过快，使电脑医嘱核对者将q.o.d..误听为q.d.。
原因分析 总结
坠床/跌倒
事件摘要 郑某，男，69岁，慢性阻塞性肺疾病，二级护 理；4月11日12:00患者坐在床边打瞌睡时不慎 跌倒在地上
原因分析
1、病人及家属健康教育不到位,未引起重视。 2、因患者不适宜的动作与体位造成。 3、护士巡视病房不到位。 加强此类患者的家属沟通、教育工作；加强巡 视。对于老年病人要固定床栏。
2015年护理安全不良事件汇总分析
2015年护理安全不良事件汇总分析第一篇：2015年护理安全不良事件汇总分析2015年护理安全不良事件汇总分析护理质量作为衡量医院护理水平、铸就护理品牌的金标准，直接反映了护理工作的职业特色和工作内涵，而护理安全恰恰是保证护理质量的基石，“千丈之堤，以蝼蚁之穴溃；百尺之室，以突隙之烟焚”，护理安全不良事件正是形同蝼蚁之穴，会导致我院的护理质量及口碑毁于一旦。
2015年，我院共发生并上报护理安全不良事件21起，汇总分析如下：一、方法/技术错误事件（7起）1、未遵医嘱对患者进行血压测量，捏造测量结果。
2、交接时未检查器械是否完好，清洗时发现器械损坏。
3、交接班不清，导致患者未使用输液泵进行治疗。
4、未及时巡视病房，导致患者理疗时间延长20分钟。
5、未认真查对配伍禁忌，导致患者所输液体出现反应。
6、制度落实不到位，实习生独自为患者推注药物时速度过快，导致患者不适。
7、未认真查对化验单及医嘱执行情况，导致患者少采一管血。
整改措施：1、科室组织召开护理人员会议，分析其发生原因，强调护理治疗的重要性和必要性。
2、日常培训中应强化护理人员的工作责任心，树立安全意识，杜绝侥幸心理。
3、护士长应加强监督检查力度，以身作则，落实好工作任务。
4、护理部要进一步优化护理质量检查模式，重视工作效果和患者的评价，并及时反馈科室，重点查看问题整改效果。
二、药物调剂分发错误事件（2起）1、未认真查对医嘱，导致患儿服药剂量错误。
2、未认真查对医嘱，导致患者服药剂量错误。
整改措施：1、科室及时组织护理人员学习查对制度，强调事件发生后果的严重性，培养其安全意识。
2、护士长和质控护士加强日常工作质量随机检查力度，尤其要杜绝此类护理治疗错误事件的再次发生。
3、高年资护士要以身作则，以高质量完成工作为目标；低年资护士要培养学习先进的态度，科室做到互帮互学，共同进步。
三、设备器械使用事件（2起）1、术后未认真清点器械数目，导致器械丢失。
2、对家属告知不到位，导致患儿测量体温时不慎将温度计咬碎。
二季度不良事件分析
非计划性拔管-整改措施
8、发生胃管、营养管的非计划性拔管后，不可擅自 重新插入：
• • 内科病人，没有器质性疾病的病人非计划性拔管 后可根据医嘱重新插入， 外科手术病人、管道途径过程中有肿瘤或手术伤 口、或者管道为术中臵入的病人发生非计划性拔 管时，护士不可以擅自重插，需由医生处理，防 止肿瘤破裂或者吻合口漏。
非计划性拔管-整改措施
4、采取有效的固定方法：
① 对于气管插管、胃管、营养管的固定比较实用的固定方 法已在一季度反复强调； ② 对于中心静脉臵管用于引流胸液时应缝皮，在固定时要 将接头处用纱布或者软棉垫包裹好，接头下面垫纱布或 棉垫，尽量健侧卧位，减少病人皮肤压迫，影响病人舒 适度，在不接引流袋时，管道尾端尽可能远离受压部位。 ③ 各管道引流袋固定在床边时注意不要受压。 ④ 病人翻身时，尿管要根据体位做适当调整，不能高于膀 胱位臵，不能受压。
非计划性拔管-整改措施
2、提高病人舒适度：
①每班评估，及时发现臵管并发症。 ②采取舒适体位，妥善固定，减少牵拉所致刺激， 必要时遵医嘱给予药物对症处理。 ③其他促进病人舒适度的措施见一季度相关整改措 施。
非计划性拔管-整改措施
3、规范合理使用约束具：
• ①根据上季度制定的《约束具使用规范》要求其中：使用 约束具人员必须为本院注册护士，不得为注册护士以外的 人员；约束具使用期间，经常检查其有效性，定时松解， 检查皮肤受压情况，松解时必须有人看护，变换体位或特 殊检查需松开约束时应扶持双手，防止意外拔管，每班记 录使用情况直至医嘱停止。 • ②约束具的固定要保证病人的安全，同时要兼顾各种管道， 在给予一定的活动度的同时，要远离各种管道至少20公分， 保证活动范围内不能触及管道。 • ③病人翻身后侧卧位时，以防止拔管、提高舒适度为原则， 规范约束。
2015年第二季度不良事件分析
第二季度护理不良事件分析在护理部和各科室共同努力下，第二季度护理工作任务顺利完成，各科室不良事件上报意识不断增强，本季度全院共上报护理不良事件19例，针对每一例护理不良事件，各科室都进行了认真地分析、讨论、整改，护理部做了跟踪评价。
现汇总分析如下：一、19例护理不良事件分类及比率：通过上图分析可知，用药错误、漏执行医嘱等护理不良事件分别占第二季度不良事件的首位及第二位，因此，我们需对以上两类不良事件进行重点分析。
三、两类不良事件原因分析如下：（一）4起用药错误事件原因分析如下：本季度发生4例用药错误中，其中2例因护理人员护理工作中惯性思维工作，未严格落实查对制度导致了用药错误的发生，相关科室护士长需从思想上引起充分重视，，“三查九对”不是一句口号，要实实在在、踏踏实实在工作中落实，培养良好护理心态，保持严谨工作态度，养成良好工作习惯，督促护理人员任何情况下严格落实查对，不凭印象主义执行医嘱，心中有标准，安全才有保证。
由上图可以看出4例用药错误中，其中输注液体错误2例，占50%，肌注药物错误1例，占25%，口服药错误1例，占25%4例用药错误中，因患者身份识别错误1例，占25%，药物剂量错误1例，占25%，药物名称错误1例，占25%，给患者多用药1例，占25%。
（二）对3例漏执行医嘱事件原因分析如下：由以上分析可以看出护理人员工作中为图省事，随意简化违反工作流程，是导致3例漏执行医嘱事件发生的核心原因，因此，护士长在实际工作中需严格规范各项工作流程，使护理人员做到每项工作有章可循，严格自律，规范执行流程要求，杜绝类似事件的发生。
（四）容易发生不良事件人员分析：第二季度护理不良事件发生人群折线图：由以上折线图可以看出，本季度护理不良事件高发人群为N2、N3级护士，分析原因应因工作年限较短，护理经验不足及我院护理人员分层次培训和使用有关，因此，我们应重点加强对N2、N3级护理人员的培训和监督。
四、整改措施：（一）用药错误事件：1.工作中加强警示安全教育，树立安全用药意识，护士是药物治疗的直接执行者，应充分认识到工作中一点点差错，都可能造成无法挽回的后果，造成患者伤害，因此工作应严格自律。
2015年第二季度护理质量分析报告
2015年第二季度护理质量分析报告大内科质控小组在2015年4月一6月对内科系统6个临床护理单元进行专 项护理质量检查，内容包括病区管理质量、病区消毒隔离质量、优质护理服务及 责任制整体护理、分级护理质量、护士行为规范、核心制度、健康教育、重点环 节应急管理流程质量等方面进行了检查与督导， 对各科室存在的问题，制定整改 措施，下一季度进行追踪反馈，以达到持续改进。
时间 项目 实际完成 预期目标2015年第二季度 分级护理合格率「 85.17% 95%急救物品完好率 100% 100%健康教育知晓率 196.92% 90%消毒灭菌合格率 100% 100% 105.00%100.00%95.00%90.00%85.00%80.00%75.00%分级护理 急救物品 消毒灭菌 健康教育 、本季度各项护理质量检查结果时间 病区管 理 病区消 毒隔离 质量 优质护 理服务 质量 分级护理 护士 行为 规范 核心 制度 健康教 育 重点环 节应急 管理流 程二季 度82.67 92.8384.5 85.17 95 91 96.92 96.33分析:、病区管理质量」实际完成 -预期目标存在问题：1、主动服务及提供的便民措施不够。
2、护士对护理标准（责任制整体护理的标准）掌握不全面。
（内一科神经内一科内二科神经内二科儿科感染科）3、晚间基础护理有待加强。
（内一科神经内一科内二科神经内二科感染科）4、探陪人员较多，病区不够安静、整洁。
（内二科神经内一科神经内二科儿科）5、药品有裸放现象。
6、床单元个别物品较多，放置不规范。
7、护士仪表不够端庄。
原因分析：1、护士责任心不强，护士长缺乏督导。
2、护士对学习护理常规、流程、标准积极性不够。
3、病房管理未达到连续性管理，应人人参与病房管理。
4、护士消极参与晚间基础护理，过度依赖家属。
整改措施：1 、组织学习病房管理制度和治疗室有关工作制度，要求，对照标准，查找不足，自我整改。
20150722第二季度护理不良事件(未打)
护理管理
患者原因
操作流程
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药物事件柏拉图原因分析
35 30 25 20 15 10 5 0 120
77%
100 80 60 40 20 0 数量 比重 累计百分比
护 士 简 化 操 作 流 程
护 士 责 任 心 差
交 接 班 不 严 格
每 日 医 嘱 核 对 流 于 形 式
患 者 及 家 属 依 从 性 低
第二季度护理不良事件分析汇总
（5月份、6月份）
临邑县人民医院护理部 2015年7月
主要内容
概述
护理不良事件报告
存在问题及原因分析 总结
概述
第二季度共有16个科室按照护理部的具 体要求对本科发生的护理安全（不良） 事件进行了上报，共27起。
各科室上报不良事件情况
科室 血液肿瘤科 消化内科
上报例数 2 1
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原因分析
1、患者长期输 注高渗药物， 血管弹性差、 脆性大、通透 性高 2、护士对于类 似特殊病人的 重视程度不够
3.护士对于病 人及家属存在 “依赖性”， 认为病人及家 属不呼叫就是 没事。
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整改措施
1
重申、强调输液安全的相关知识，提高 护士的认识及重视程度
2
对于输注高渗及刺激性药物的患者常规给予喜疗 妥外用，保护静脉
logo漏测血糖事件患者520晚餐前开始测血糖谱521早扫床时患者正在测早餐后血糖告知患者午餐前再测与中午班交班告知16床测血糖谱未告知午餐前未测患者午餐前未叫护士测血糖中午班护士去询问时病人自述已测最终导致午餐前血糖漏测原因分析该护士与病人沟通不到位特殊检查未反复交待患者交接班不严格不全面患者依从性差logo整改措施遇特殊治疗时应将提示牌放置患者床头桌给予警示科室护理组会议集体讨论分析避免再犯对科室护士职称及新入科护士进行重点跟踪检查logo漏测血糖事件二425号晚22点值班护士看到有4床患者22
2015年不良事件总结分析
2015年护理不良事件总结分析2015年全年护理板块共计上报不良事件38例。
其中，器械安全17例，安全用药6例，职业暴露4例，跌倒/坠床4例，查对制度2例，意外拔管2例，输血反应2例，院内压疮1例。
一、全年护理上报不良事件各分类统计如下，具体明细情况见附表：2015年护理上报不良事件占比统计如下:查对制度5%其中护理不良事件统计如下:护理不良事件类别不良事件数量不良率累计不良率安全用药 6 15.79% 15.79% 职业暴露 4 10.53% 26.32% 跌倒/坠床 4 10.53% 36.84% 查对制度 2 5.26% 42.11% 意外拔管 2 5.26% 47.37% 输血反应 2 5.26% 52.63% 院内压疮 1 2.63%55.26%合计21100.00%2015年各季度上报护理不良事件统计对比如图:院内压疮输血反应3% 5% 一+ - 意外拔管--5%.2015年护理上报不良事件占比统计跌倒/坠床11%器械安全44%职业暴露11%安全用药16%■器械安全 安全用药 _职业暴露 跌倒/坠床 二查对制度 -意外拔管 输血反应 院内压疮2015年各季度护理上报不良事件例数对比|_ 一季度厂二季度|_三季度I四季度2015年各科室上报护理不良事件统计对比如图:2015年各科室护理上报不良事件例数对比u内一科■内二科i_内三科■ I血透室n外一科■外二科u妇产科口ICU厂I门诊部□急诊科n手术室n供应室口支持中心二、重点护理安全（不良）事件原因分析:重点护理不良事件占比统计如图:综合以上统计图表，全院护理板块上报不良事件中，器械安全事 件较多，应属于其他相关部门统一分析与处理，同时大多均属于预警 事件，在护理人员操作前已经发现存在问题，未使用于患者身上，未 对患者造成不良影响。
2015年度护理安全类不良事件共计21例，根据“二八法则”其中 占比最高的是患者安全用药、护士职业暴露、患者跌倒 /坠床以及查对 制度落实，几项占比共计为80%经护理质量管理委员会讨论后，分析 如下：（1） 患者安全用药。
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药物事件五
5月30日08:20 14床患者家属找到办公护士询 问其患者昨日漏输白蛋蛋白10g原因、接到咨 询后立即通知医生、护士长，共同至患者床旁 查看病人病情及生命体征变化，并向病人家属 道歉及解释，取得病人理解。继续严密观察病 情变化及刀口愈合情况。
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原因分析
1.因科室较 忙，换药 护士接药 物放置冰 箱后未做 交班及醒 目提示。
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原因分析
• 具体原因 不详
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整改措施
• 皮试前详细询问过敏史；皮试时备好肾上腺素 首次用药观察15-20分钟
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药物事件四
患者为慢性阻塞性肺病，常规回家，6月4日 输液完毕后，15:20家属来护士站领取晚上口 服药 ，护士A说：“治疗室里有护士。”恰巧 治疗护士B不在治疗室，家属未经允许，擅自 拿了刚摆好的口服药，护士长这时正好来到治 疗室发现病人家属自行取药，坚持要核对后再 让其拿走，经核对，药物不是当晚所服药物， 立即更换正确药物发给患者家属。
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原因分析
1.夜班护士 忙于校对 医嘱，未 及时在白 板上改动
2.护士缺乏 责任心， 只确保当 班胰岛素 量泵入正 确，疏忽 工作中的 细节
3.胰岛素泵 入剂量为 医生手写 电子医嘱， 执行单中 无法打印， 护士做不 到班班查 对。
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整改措施
1
组织全科护士学习医嘱查对制度
2
批评教育当事人，确保医嘱班班查对，护士长 重点追踪检查，杜绝此类事件发生
5
3 2 1
1
1 1 1
违反操作规 程
针刺伤
2015年第二季度护理不良事件上报情况
2015年各类不良事件上报情况分析
12 10 8 6 4 2 0 药 物 事 件 管 路 事 件 医 嘱 漏 执 行 医 疗 处 置 事 件 标 本 采 集 事 件 公 共 设 施 事 件 患 者 不 满 意 烫 伤 事 件 违 反 操 作 规 程 针 刺 伤 77.8% 70.4% 120.0% 100.0% 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0%
2.责任护士 PDA扫描 流于形式， 未认真核 对未执行 药物。
3.治疗护士 未从冰箱 取出摆药， 输注时未 认真查看 医嘱
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整改措施
1 2
换药护士接静配送特殊药物应及时交班 做好醒目提示 责任护士应熟悉分管病人病情对使用的特殊药 物做到心中有数 PDA扫描认真执行，每日认真查对有无未执行 药物
3 4
护士长联系信息科，等待信息程序进一步的改 进 落实科室奖惩制度。
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药物事件七
患者于5.25因大面积脑梗塞住院，应用甘露醇及甘油 果糖等高渗脱水药物，四肢表浅静脉弹性差，脆性大 ，通透性高，常规应用喜疗妥药物外涂，并暂时避免 使用留臵针穿刺，以保护静脉。6月5日22:00输注甘油 果糖，手背静脉穿刺一次成功，回血良好，并特意嘱 咐家属加强看护，于22:30手背出现轻度肿胀，护士立 即给予更换穿刺部位，抬高患肢，硫酸镁局部湿敷， 22:40患者手背肿胀较前加重，且延伸到右前臂，立即 请血管外科会诊，改为冰块局部外敷，23:30患者肿胀 较前减轻，至6.6 17:00患者肿胀已完全消退。患者家 属表示理解，无异议。
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整改措施
1
针对特殊情况下的病人，不可再按常规 护理，应及时采取有效措施。 提醒医师请呼吸科会诊，控制住咳嗽
2
3
提高护士的应急意识，对于无陪护且有 管路的病人要增加巡视次数 及时发现问题，及时处理，并采取有效地补救措施
4
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管路事件三
患者重型颅脑外伤术后， 腰穿置管持 续引流，家属夜间拍背时不慎将腰大池引 流管脱出（家属疲劳陪护），立即通知护 士，护士查看后立即通知值班医生，医生 查看导管完全脱出，未出现断裂，折断， 导管完整，穿刺处局部渗出，立即在无菌 操作下缝合，观察无渗出，无菌敷料包扎 。
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原因分析
•2、护士
随意简化 流程（将1： 00、9:00 口服药一 次发放给 患儿家属）
•1、年轻护
士安全意识 差，责任心 差
•3、患儿
家属为老 年人，将 口服药物 时间段记 错；
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整改措施
1
1.加强年轻护士安全意识及责任心培养（科室、 院方护理不良事件分析会议必须参加）
2
学习五个不可内容，强调不可随意简化操作流程
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• 5月份、6月份上报不良事件情况详细分析
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药物事件一
4.30 18:30护士给2床患者输入Q12h抗生素，此患儿使用 的留臵针（第二天），接针后，发现输注速度较慢，查看 穿刺部位无异常，患儿奶奶说：“ 孩子血管细，白天滴的 慢，晚上就一瓶，慢慢滴吧。”，询问孩子未述疼痛不适 ，告知患儿奶奶有异常时及时呼叫，约15分钟后，家属诉 患儿留臵针外渗，护士立即去病房查看，见患儿手背肿胀 ，立即给予硫酸镁外敷，第2天晨起见患儿穿刺部位肿胀情 况较前1天明显减轻，穿刺部位粘胶布处出现约3×0.5cm 皮肤发红并散在水泡，考虑与胶布过敏有关，请主管大夫 查看后，给予碘伏消毒，并告知其家属勿让患儿抓挠患处 ，勿手部沾水，防止感染。
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原因分析
1
护士宣教力度不够
2
2
家属疲劳陪护
家属拍背过程中未保护导管，导致引 流管脱落。
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整改措施
1 2
3
4
责任人给予扣除缺陷分20分
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药物事件六
患者老年女性，神志清，5月2号以2型糖尿病 收入院。佩戴胰岛素泵治疗，5月5号早10:00 测餐后血糖17.5mmol/L，立即回顾菜单查看 泵入胰岛素量6个单位，护士长查看医嘱实际 泵入量应为8个单位，发现该医嘱是值班医生 5.3号22:1加胰岛素2U,11:20测血糖 10.2mmol/L。患者不知情，未造成不良后果 。
科室 妇科 神经内科
上报例数 1 3
呼吸内科
内分泌科 心内科
2
2 1
神经外科
普外科 泌尿外科
2
1 2
骨科一 儿科二 儿科一
1 3 3
心胸外科 ICU 老年病科
1 1 1LOGO
本季度不良事件分类索引
事件类型
药物事件
数量
11
事件类型 公共设施事 件 患者不满意
烫伤事件
数量
1
管路事件
医嘱漏执 行 医疗处置 事件 标本采集 事件
护理管理
患者原因
操作流程
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药物事件柏拉图原因分析
35 30 25 20 15 10 5 0 120
77%
100 80 60 40 20 0 数量 比重 累计百分比
护 士 简 化 操 作 流 程
护 士 责 任 心 差
交 接 班 不 严 格
每 日 医 嘱 核 对 流 于 形 式
患 者 及 家 属 依 从 性 低
3
4
管路事件二
患者行胃癌根治术后7天，留臵胃管、营养管、腹 腔引流管。护士5-12 22:02巡视病房时，患者持续咳 嗽，即通知值班医师，给予雾化吸入，患者拒绝， 遵医嘱给予地西泮10mg肌肉注射，并更换胃管，营 养管的胶布，检查栓在耳后的固定绳完好，告知患 者及陪人防管道脱落注意事项。23:19，发现患者还 未入睡仍咳嗽，因患者女儿刚刚在家生产，此时已 无陪护，再次宣教。0:47，患者仍诉入睡困难，要 求再次注射地西泮，通知医师，遵医嘱地西泮10mg 肌注，甘草片舌下含化。半小时后患者按呼叫器， 至患者床旁，已将胃管，营养管全部咳出。及时告 知值班医师，观察有无腹胀、腹痛。于8:30主管医 师查房时，已进流质饮食。
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原因分析
1、未执 行首问负 责制
2、已形成习 惯，允许家属 自己去治疗室 门口取药
3、护士长 管理不到 位
1、例会批评2位当事人，并作 出检讨 2、如有家属取口服药，须在护士站 等候，由首问护士与另一位护士核 对无误后发放
整改措施
3、护士长及时督查口服药物管理
4、严格落实查对制度及给药制 度，杜绝家属自己取药现象。
护 士 长 监 管 不 到 位
程 序 有 时 候 反 应 慢
护 士 P D 式A 扫 描 流 于 形
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整改措施
• 1.定期抽查护理人员操作流程，不可护士每一查 每一对，不可随意简化操作流程。 • 2.对责任心差的护士定期进行思想教育谈话，使 其细心、耐心。 • 3.监督护士严格按照流程进行交接班，护士长定 期跟着交接班，护理部定期参加科室的交接班。 • 4.对抽查过程中发现的重复犯错的人员进行通报 。
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原因分析
1、患者长期输 注高渗药物， 血管弹性差、 脆性大、通透 性高 2、护士对于类 似特殊病人的 重视程度不够
3.护士对于病 人及家属存在 “依赖性”， 认为病人及家 属不呼叫就是 没事。
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整改措施
1
重申、强调输液安全的相关知识，提高 护士的认识及重视程度
2
对于输注高渗及刺激性药物的患者常规给予喜疗 妥外用，保护静脉
第二季度护理不良事件分析汇总
（5月份、6月份）
临邑县人民医院护理部 2015年7月
主要内容
概述
护理不良事件报告
存在问题及原因分析 总结
概述
第二季度共有16个科室按照护理部的具 体要求对本科发生的护理安全（不良） 事件进行了上报，共27起。
各科室上报不良事件情况
科室 血液肿瘤科 消化内科
上报例数 2 1
对于“高危”输液患者，在输注特殊药物时穿刺 完毕后须观察2-3分钟，确保无外渗方可离去 特殊患者输液时，尤其是输入高渗药物时提高警 惕，加强巡视。
3 4
• 药物事件鱼骨图原因分析
护理人员