第二季度护理不良事件护理安全隐患讨论
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录时间：2023年7月15日地点：医院多功能会议室参会人员：护理部主任、各科室护士长、护理质量安全管理小组成员及部分护理人员会议议程：一、会议开场护理部主任张华主持本次会议，对参会人员表示感谢，并强调了护理安全和不良事件分析的重要性。
她指出，本次讨论会的目的是深入分析第二季度发生的护理不良事件，找出安全隐患，制定针对性的改进措施，以提高护理质量和患者安全。
二、第二季度护理不良事件回顾护理质量管理科李敏科长对第二季度发生的护理不良事件进行了回顾，包括跌倒、用药错误、管道滑脱等。
她通过PPT展示了每个案例的详细情况，并分析了事件发生的原因和可能的影响。
三、安全隐患分析李敏科长对第二季度安全隐患进行了分析，主要包括以下几个方面：1. 沟通不畅：护理人员在执行护理操作过程中，与患者、家属及其他医务人员的沟通不足，导致信息传递不准确或不及时。
2. 制度不健全：部分科室的护理工作制度不完善，缺乏对护理行为的规范和指导。
3. 培训不足：部分护理人员对护理知识和技能的掌握不足，导致在实际操作中出现错误。
4. 设备设施问题：部分医疗设备设施存在缺陷，可能导致护理不良事件的发生。
四、改进措施及实施计划针对上述问题和分析，护理部主任张华提出了以下改进措施及实施计划：1. 加强护理人员培训：组织定期的护理知识和技能培训，提高护理人员的专业素养和操作技能。
2. 完善护理工作制度：各科室应结合实际情况，完善护理工作制度，确保护理行为的规范性和一致性。
3. 提高沟通效率：加强护理人员与患者、家属及其他医务人员的沟通，确保信息的准确传递和及时反馈。
4. 加强设备设施管理：对医疗设备设施进行定期检查和维护，确保其安全性和可靠性。
五、护理不良事件案例分享与讨论会议邀请了部分护士长分享了第二季度发生的护理不良事件案例，包括跌倒、用药错误等。
她们详细介绍了事件发生的过程、原因和处理结果，并提出了针对性的改进建议。
护理不良事件安全讨论记录范文
护理不良事件安全讨论记录范文日期：2021年9月20日地点：XX医院护理部会议室参会人员：护理部主任、各科室护士长、护理骨干及相关部门负责人一、事件回顾1.事件经过：（1）患者信息：患者，男，65岁，因“突发心悸、胸闷”入院。
（2）不良事件：患者在住院期间，因护理人员操作不当，导致患者发生跌倒，造成股骨骨折。
（3）事件经过：患者在病房内无人看护的情况下，试图自行上厕所，过程中不慎跌倒，导致股骨骨折。
2.事件处理：（1）事发后，护理人员立即报告护士长及科室负责人。
（2）护士长及时向护理部报告，并启动应急预案。
（3）相关部门迅速展开调查，查找原因。
（4）对患者进行积极救治，确保患者生命安全。
（5）对涉事护理人员进行严肃处理，加强护理人员培训。
二、原因分析1.直接原因：（1）护理人员操作不当：护理人员在执行护理操作过程中，未能严格遵循操作规程，导致患者发生跌倒。
（2）病房内监控设备不足：病房内监控设备不足，导致护理人员对患者动态掌握不及时。
2.间接原因：（1）护理人员安全意识不强：护理人员对患者安全管理不够重视，未能及时发现潜在风险。
（2）科室安全管理制度不健全：科室安全管理制度不健全，导致护理人员在执行工作中缺乏有效指导和约束。
（3）培训不足：护理人员培训不足，对跌倒应急预案及防范措施掌握不熟练。
三、整改措施1.加强护理人员培训：组织全体护理人员进行安全意识、应急预案及操作规程培训，提高护理人员的安全防范意识及应急处理能力。
2.完善科室安全管理制度：修订和完善科室安全管理制度，明确护理人员的安全职责，加强对患者的安全管理。
3.增加监控设备：在病房内增加监控设备，确保护理人员对患者动态掌握及时。
4.加强患者安全教育：对患者进行安全教育，提高患者自我安全防范意识。
5.开展安全演练：定期开展跌倒、火灾等应急预案演练，提高护理人员应对突发事件的能力。
四、讨论与总结1.讨论：（1）如何提高护理人员的安全意识？（2）如何加强患者的安全管理？（3）如何提高护理人员应对突发事件的能力？2.总结：（1）加强护理人员培训，提高安全意识及应急处理能力。
第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见
第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见一、总结在第二季度，我国医疗机构的护理工作持续面临着挑战，护理不良事件的发生在一定程度上影响了患者的治疗效果和医院的声誉。
为了提高护理质量，确保患者安全，医院护理部对第二季度发生的护理不良事件进行了全面梳理和分析，并提出针对性的改进措施。
以下是第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见。
二、不良事件分析1. 跌倒事件第二季度共发生跌倒事件5例，占总不良事件数的25%。
跌倒事件的主要原因包括：患者自身状况（如头晕、视力模糊等）、地面湿滑、护理人员对患者状况评估不足等。
为预防跌倒事件，护理部要求加强患者的安全教育，提高护理人员对跌倒风险的识别和评估能力，改善医院环境设施。
2. 压力性损伤第二季度共发生压力性损伤事件3例，占总不良事件数的15%。
压力性损伤的主要原因包括：护理人员对压力性损伤的认识不足、患者长时间卧床、翻身频率不足等。
为减少压力性损伤事件，护理部要求加强护理人员对压力性损伤的预防知识培训，提高患者翻身频率，改善床垫质量。
3. 药物错误第二季度共发生药物错误事件4例，占总不良事件数的20%。
药物错误的主要原因包括：护理人员对医嘱理解不准确、执行医嘱时疏忽、药物标签不清等。
为避免药物错误，护理部要求加强护理人员对医嘱的理解和执行能力，完善药物标签制度，提高药物管理质量。
4. 护理记录错误第二季度共发生护理记录错误事件2例，占总不良事件数的10%。
护理记录错误的主要原因包括：护理人员对护理记录的重视程度不够、记录时不认真、缺乏审核制度等。
为提高护理记录质量，护理部要求加强护理人员对护理记录的认识，建立严格的审核制度，确保护理记录的准确性和完整性。
5. 其他不良事件第二季度共发生其他不良事件6例，占总不良事件数的30%。
其他不良事件包括：护理操作不当、护理沟通不足、患者教育不足等。
针对这些问题，护理部要求加强护理人员的操作技能培训，提高沟通能力和患者教育水平。
护理不良事件分析讨论会
不良事件教育培训与原因分析讨论【1】护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。
事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。
早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿分析原因：1、紫外线的开关安装的位置不合适。
2、护士巡视不到位。
3、护士的安全意识不强事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。
晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。
交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。
检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出分析原因：1、护士未按操作规程进行操作。
2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。
3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。
事件3：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。
分析原因：1、护士未做好三查七对。
2、护士未执行操作流程输液流程：医生下长期医嘱→ 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→ 护士抄写巡视卡和输液贴→治疗班护士查对姓名、药物，配制药液→ 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间→ 护士更换液体，每瓶要签名注明时间→ 液体滴完，查看巡视卡，拔针事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。
护士承担所有的责任。
分析原因:1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。
2、是未及时巡视病房。
1、2010年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析
讨论会记录
6月30日护理部组织护理部、护理不良事件鉴定小组在门诊楼四楼会议室就第二季度全院护理不良事件进行了分析讨论，同时结合日常护理工作，就日常工作中存在的护理安全隐患进行了缺陷学习，继之大家借助这次机会相互交流了不同科室护理工作中的亮点，帮助大家互相学习共同进步。
本次分析会，护理部孔雪萍主任作了“第二季度防范护理安全隐患”讲座，就全院发生的护理不良事件进行了逐件讨论分析，从不良事件发生的原因，科室、护理部两个层级的反应处理结合标准进行分析认定，全体鉴定组成员严谨认真的逐项分析讨论学习。
孔主任引导大家学习了“海恩法则”“根本问题分析法”“头脑风暴”的理论以及在防范临床安全隐患中的应用；通过护理工作“安全环”引导全体鉴定小组成员注意形成“护理工作环环相扣、护理安全人人有责、每个护士都是关键、护理不良事件可以预防”的观念并注意言传身教引导临床各项护理工作的顺利落实。
本次讨论从涉及的护理核心制度、护理常规、应急预案、护士岗位职责、责任护士的护理能力、护士工作责任心、护理团队协作与管理九个方面进行了分析，并讨论了相关的防范措施。
本次讨论会上，讨论更新了一项出院流程、更新了护理不良事件上报表、更新了护理不良事件登记本，对病区护理安全讨论方法达成了共识，使全体鉴定小组成员受益匪浅。
护理部
2012、6、30日。
第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见[1]
![第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/209aff17964bcf84b9d57be3.png)
2013年第二季度护理不良事件总结分析与预防措施地点：五楼护理部时间:2013年7月4日参加人员：护理部主任：张玉荣各科护士长及质控人员：韩晓霞、孙萍、付冬梅、韦江莉、师锦锦、龚秋玲一、内容：第二季度科室存在护理不安全事件：内一科：患者杨兰香，4月12日入院，诊断脑梗塞，入院第8天，家属喊换水，护士田秋凤没听清楚，将临床患者刘玉芝的水拿进病房后发现错误，不注意沟通技巧，与家属发生纠纷。
内一科：护士卢一荣在为病人刘东奇拔罐时，没遵守操作规程，导致留罐部位全部起泡。
内一科：护士闻晓冰在为病人拔罐时，没遵守操作规程，导致留罐部位全部起泡。
内一科：护士张君在为病人王本友拔罐时，没遵守操作规程，导致留罐部位全部烫伤。
内二科:护士韩勤勤为病人摆药时将二患者药液摆错，发现及时，未造成不良后果。
内二科:护士马梅香一患者药液没输完，将针头拔除外科;同上(2例)二、针对以上护理不安全事件，护士长进行原因分析及预防措施孙萍：对与内二科发生的护理不良事件，做为该科护士长从原因分析，也有一定责任，当班护士没认真执行查对制度，将病人药液换错，事情发生后及时上报并根据护理部反馈意见，组织科室护理人员讨论，制定改进措施，上交护理部。
师锦锦：护士在工作期间不管在什么条件下严格执行三查七对。
韦江莉：我科出现多起拔罐引起的不良事件，主要原因是护理人员没遵守操作规程，缺乏工作责任心，再加上经验不足，护士长也有一定的责任，通过此事，组织全科护理人员分析原因，制定措施。
今后的工作中责任护士在遇到类似病人，及时上报护士长，及时了解病人情况与科室护理人员共同制订护理预防措施，有效的与患者及家属沟通，获得病人的信任和理解，避免事件的发生。
韩晓霞：临床护理工作中经常会有类似事件的发生，怎样有效的与病人家属沟通，取得病人信任和理解，关键我们护理人员从病人角度去考虑，耐心的解释，让病人理解，病人才能积极配合。
护理工作安全环环相扣，护理安全人人有责，每个护士都是关键，认真落实核心制度，护理不良事件可以预防。
护理不良事件讨论记录范文
护理不良事件讨论记录范文一、事件背景患者，女性，58岁，因“突发心悸、气促2小时”入院。
患者既往有高血压、糖尿病、冠心病史，曾行冠状动脉介入治疗。
入院时，心电图示：阵发性室上性心动过速。
诊断为：阵发性室上性心动过速、高血压病、糖尿病、冠心病。
患者入冠心病监护病房（CCU）治疗，给予持续心电监护、吸氧、降血压、降血糖等治疗。
护理人员给予特级护理，每小时观察患者生命体征、心电图变化及药物不良反应。
二、不良事件经过入院第3天，患者在如厕时突然倒地，意识丧失，呼吸停止。
护理人员立即进行紧急处理，调用急救药品和设备，进行心肺复苏，同时通知医生。
经抢救，患者意识恢复，但呼吸仍不稳定。
三、不良事件原因分析1. 患者自身疾病因素：患者有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，且曾行冠状动脉介入治疗。
这些疾病和治疗措施可能对患者的心血管系统产生影响，导致心脏事件发生。
2. 护理人员观察不够仔细：虽然护理人员每小时观察患者生命体征和心电图变化，但在患者如厕时未能及时发现异常，导致抢救时机延误。
3. 急救措施不够及时：护理人员在发现患者意识丧失、呼吸停止后，虽然立即进行心肺复苏，但未能在第一时间内通知医生，导致抢救不及时。
4. 急救药品和设备准备不充分：虽然护理人员准备了急救药品和设备，但在实际操作中，可能因为药品过期、设备故障等原因，影响抢救效果。
四、整改措施1. 加强病情观察：护理人员要加强对患者的病情观察，特别是对于基础疾病严重、曾行冠状动脉介入治疗的患者，要增加观察次数，及时发现并处理异常情况。
2. 提高急救能力：护理人员要定期进行急救培训，提高急救操作技能，确保在紧急情况下能迅速、准确地进行抢救。
3. 完善急救药品和设备：护理部门要定期检查急救药品和设备，确保药品不过期、设备正常运行。
同时，要确保急救药品和设备在任何时候都处于备用状态。
4. 加强医护沟通：护理人员要在发现患者病情变化时，及时通知医生，确保医生能及时参与抢救。
第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见
第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见一、引言随着护理工作的不断发展和医疗技术的不断提升，护士在临床工作中起到越来越重要的作用。
然而，护理不良事件仍然时有发生，给患者的健康带来了严重威胁，也对医疗机构和护理人员的声誉造成了不良影响。
因此，对第二季度的护理不良事件进行总结分析，并提出相关的反馈意见，对改进护理质量具有重要意义。
二、总结分析1. 总体情况在第二季度，医院共发生了20起护理不良事件，其中包括病人滑倒、输液错误、护理操作不规范等。
这些事件主要发生在普通病房和手术室，对病人的健康产生了一定影响，同时也给医院的声誉带来了负面影响。
2. 原因分析（1）人员问题：护理人员普遍存在技能不足、经验不丰富等问题，缺乏对潜在风险的识别和预防能力。
（2）制度问题：护理工作中缺乏明确的工作流程和规范，导致操作不规范，易发生疏忽和错误。
（3）沟通问题：医疗团队之间信息传递不及时、不清晰，存在沟通障碍，增加了护理不良事件的发生概率。
（4）患者问题：患者自身疾病情况复杂，对护理工作提出更高要求，同时也具有一定的主观因素，容易导致疏忽和误解。
3. 影响分析（1）对病人影响：护理不良事件直接危害患者的健康，可能导致病情恶化，增加治疗难度，甚至带来不可逆的后果。
（2）对医院影响：护理不良事件会造成医院声誉受损，引发公众的不满和质疑，严重影响医院的社会形象和信誉。
三、反馈意见1. 提高护理人员的技能和素质培训：加强护理人员的专业培训，提高他们的技能水平和责任意识，增强对患者的敬业精神。
2. 完善护理工作制度和流程：建立完善的护理工作流程和规范，明确每个环节的责任和要求，提高工作的规范性和准确性。
3. 加强医疗团队间的沟通合作：建立信息共享平台，加强医生护士之间的沟通和协作，及时解决问题，减少护理不良事件的发生。
4. 提高患者参与度和满意度：加强与患者的沟通交流，了解他们的需求和意见，提高患者的满意度，减少患者投诉和纠纷的发生。
护理不良事件护理隐患讨论
制度重点学习
6、报告时间： 一般不良事件，当事人应立即口头报告责任护士或护士长， 24-48小时内填写报表上报护理部。 严重不良事件，当事人应立即报告护士长、科主任或总值班， 当事科室6小时内报告护理部。必要时立即报告护理部、医务 科、质量管理办公室以及主管院领导。 7、各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记 发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的 认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及 时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整 个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事 件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和 改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方 案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。
制度重点学习
8、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件 进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善 后工作。 9、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理 等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进 措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全 情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。 10、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有 意隐瞒，事后经领导或他人发现，医学教.育网搜集整理须按 情节严重程度给予处理。 11、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
法则强调两点： 一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的 技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法 取代人自身的素质和责任心。
保证护理安全环
制度 职责
预案
护理常规
安全
管理者 护士
护理不良事件分析讨论记录
护理不良事件分析讨论记录一、事件背景近日，在某医院儿科病房发生了一起护理不良事件，导致一名4岁患儿在输液过程中出现过敏反应，经紧急处理后病情稳定。
为确保患者安全，提高护理质量，医院组织相关部门对此次事件进行了全面调查和分析，并提出改进措施。
二、事件经过1. 患儿在入院后，按照医嘱进行输液治疗。
2. 输液过程中，患儿出现咳嗽、呼吸急促、面部潮红等症状，护理人员立即停止输液，并报告医生。
3. 医生到达现场后，立即进行紧急处理，患儿病情得以稳定。
4. 经调查，此次事件是由于护理人员在输液过程中未严格按照操作规程进行，导致患儿出现过敏反应。
三、事件原因分析1. 护理人员未严格按照操作规程进行：在此次事件中，护理人员在输液过程中未严格按照操作规程进行，未对患儿进行充分的过敏试验，导致患儿出现过敏反应。
2. 护理人员对过敏反应的认识不足：护理人员对过敏反应的认识不足，未能及时发现患儿病情变化，导致病情加重。
3. 沟通不畅：护理人员在发现患儿病情变化后，未能及时与医生沟通，导致医生无法及时到达现场进行处理。
4. 医院管理制度不健全：医院在管理制度上存在漏洞，对护理人员的培训和监督不够，导致护理质量不稳定。
四、改进措施1. 加强护理人员培训：医院应加强对护理人员的培训，提高护理人员对过敏反应的认识及处理能力，确保护理安全。
2. 完善管理制度：医院应完善管理制度，加强对护理人员的监督和管理，确保护理质量。
3. 加强沟通与协作：护理人员应加强与医生的沟通与协作，发现病情变化时及时报告医生，确保患者安全。
4. 加强过敏试验：在输液前，护理人员应严格按照操作规程进行过敏试验，确保患者安全。
五、讨论1. 护理不良事件对患者的影响：护理不良事件对患者的影响较大，可能导致患者病情加重，甚至危及生命。
因此，护理人员应严格遵守操作规程，确保患者安全。
2. 护理人员培训的重要性：护理人员培训的重要性不言而喻，培训内容的丰富性和实用性对提高护理质量具有重要意义。
护理不良事件案例分析和讨论记录范文
护理不良事件案例分析和讨论记录范文为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。
现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。
要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况：（一）本季度共有护理不良事件40例，其中压疮3例、跌倒1例、漏用药3例、投诉3例、输液反应1例、输血反应4例、锐器伤1例、管道脱落6例、错用药5例、其他12例。
（二）20xx年各科室护理不良事件上报情况：内一科：内二科：内三科：外一科：外二科：外三科：妇产科：儿科：急诊儿科：手术室：供应室：ICU：血透室：二、护理不良事件原因分析：1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。
2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。
3、环节因素：地面凹凸不平（地板胶与地板胶衔接处）。
4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识，对留置管道的目的及重要性不重视。
病人的依从性缺乏、情绪不稳定，剧烈咳嗽导致胃管和十二指肠营养管咳出部分后，患者自觉不适后拔出。
5、输血反应详见输血科分析报告。
6、输液反应详见药事管理委员会分析报告。
7、护理人员职业暴露详见医院感染管理科分析报告。
三、改进措施：1、加强专科知识健康宣教，告知病人插管胃管和十二指肠营养管有一定不适，让病人及家属认识到留置管道的目的及重要性，争取其主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。
2、护理人员加强巡视，严格交接班。
评估留置胃管和十二指肠营养管存在和潜在的安全风险，当患者出现咳嗽不止、烦躁不安时，及时看护，适当约束，耐心解释。
3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护。
护理不良事件讨论分析及整改措施
护理不良事件讨论分析及整改措施护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者伤害或痛苦的事件。
为了提高护理质量和患者安全，我们需要对护理不良事件进行深入的讨论分析，并制定相应的整改措施。
一、护理不良事件讨论分析1. 坠床、跌倒：坠床、跌倒事件多发生在老年患者和术后患者。
原因包括：护士对患者的安全防护措施不够，患者及家属对防跌倒措施的认识不足，病房环境因素等。
2. 用药错误：用药错误包括药物名称、剂量、给药时间等的错误。
原因包括：护士对药物知识掌握不牢固，未严格执行医嘱，工作时分心等。
3. 导管滑脱：导管滑脱是常见的护理不良事件，原因包括：护理操作不当，患者活动过度，导管固定不牢固等。
4. 感染：感染是患者住院期间最常见的并发症之一。
原因包括：医护人员的手卫生不严格，医疗设备的使用不当，病房环境的清洁度不足等。
二、整改措施1. 加强护理人员的安全防护意识，对患者进行全面的评估，制定针对性的安全防护措施。
对患者及家属进行防跌倒教育，提高他们的自我防护能力。
改善病房环境，增加防滑设施，保持地面干燥。
2. 提高护理人员对药物知识的学习，严格执行医嘱，加强对药物治疗的监管。
提高护理人员的工作专注度，减少工作时分心。
3. 加强护理人员的操作培训，提高护理质量。
对患者进行适当的约束，防止导管滑脱。
加强导管的固定，避免患者活动时导管滑脱。
4. 加强医护人员的手卫生，严格执行无菌操作规程。
对医疗设备进行定期检查和消毒，保证设备的使用安全。
加强病房环境的清洁度，定期进行消毒，减少感染的发生。
三、持续改进1. 建立护理不良事件报告系统，鼓励护理人员主动上报不良事件，及时进行总结和分析。
2. 定期组织护理人员进行培训，提高护理质量和安全意识。
3. 制定完善的护理操作规程，严格执行护理操作规程，减少护理不良事件的发生。
4. 建立有效的质控体系，对护理质量进行持续监控和改进。
总之，护理不良事件的发生对患者的安全和护理质量造成了严重影响。
2013年第二季度普外科护理不良事件讨论记录 Microsoft Word 文档
2013年第二季度普外科护理不良事件讨论记录讨论时间：2013年7月12日19:30讨论地点：医生办公室参加人员签名：普外科全体护理人员“2013年第二季度护理缺陷监测、分析报告”进行了学习。
首先对护理不良事件的定义、概念、分级及上报流程进行了再巩固。
一：护士长发言二季度护理部统计的全院32例护理缺陷的原因有了总体的感官认识，我们科室在第二季度也有三例护理隐患：4月30日：31床的液体摆入20床病人液体组里更换液体时发现改正5月21日：14床的酚磺乙胺摆成喘定查对时发现改正6月18日病人的腕带床号以及住院号抄写错误，手术室护士核对发现及时纠正“提高手腕带使用以及核对依从性的调查”中显示依从性在逐步提高，但是核对的认真程度还需进一步加强，当然还有其他的薄弱环节，今天我们就液体的核对以及腕带的正确佩戴以及核对进行一次讨论。
希望大家积极发言。
二、讨论分析（一）、腕带的信息不正确原因：1、xx：手工书写、字迹潦草2、xxx：查对制度未完全落实，腕带手写后未经过双人核对3、xxx：未及时查对，未及时发现错误信息4、xx：查对制度执行不严及惯性思维，未认真核对（二）、液体摆放错误原因讨论1、xx：存在的问题及原因是：护士摆药时无执行严格的查对制度，摆放时错将31床药当成20床药。
另外，加药前后，核对无误后方可加药。
2、xx：发生的原因还包括：补液较多，护士工作繁忙，配药的多，着急完成工作，未能严格执行查对制度。
若无及时发现，很容易造成病人病情变化。
3、xx：可能出现的后果：护士配错药；患者输错药；病人发生反应，引起医疗纠纷;病人出现严重后果,造成医疗事故护士长：当班护士必须有强烈的责任心，无论工作如何繁忙，都应严格执行查对制度，包括三查七对及双人核查制度。
以后，不管是加药、摆放、特别是加化疗药、高危药物、贵重药物、输血等均需双人核对，并且要有两人在输液单上签署查对人姓名。
接瓶人员必须看到输液单上的双人签名，方可执行下一步操作。
2015年第二季度护理不良事件分析、讨论记录
2015年第二季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2015年07月02日15：30地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：周平内容：各科室共上报护理不良事件9例，其中Ⅱ级7例，内二2例，内一、妇产科、骨科、急诊、血透室各1例，Ⅰ级2例，儿科、骨科各1例；一般护理差错7例，护理缺点2例，无护理事故及意外发生。
护理不良事件1：血透时忘记使用肝素，造成静脉壶、管路有血凝块。
4月3日，护士给病人做血透治疗时忘记使用肝素，下机时发现静脉压增高，静脉壶、管路有血凝块，迅速分离病人静脉端，避免血凝块进入病人体内。
定性：Ⅱ级（一般护理差错）。
原因分析：1、未严格遵守操作流程，按程序使用肝素；2、责任护士工作不认真、不仔细，上机后未再次检查。
整改措施：1、对责任护士进行教育，提高工作责任心，督导培养认真、细致的工作习惯；2、进行操作流程培训，督导掌握；3、制订操作流程图，塑封后挂在机旁，指导护士按流程进行操作，避免遗漏操作步骤；4、上机后检查是否使用肝素。
护理不良事件2：输液未结束即拔针。
4月6日患者共用九瓶液体，第四瓶输完时，护士查对不到位，在病人及家属提出疑义的情况下未再次查对，将输液拔除。
在与夜班护士交接时发现，向病人解释、道歉取得谅解，并重新穿刺，输完余下的液体。
定性：Ⅱ级（一般护理差错）。
原因分析：1、查对制度执行不到位；2、放置剩余液体的容器外未写床号。
整改措施：1、科室设立“今日补液”区域，下午仍需输注的液体集中在一起，放置液体的方盒上标明床号；2、对年轻护士进行查对制度培训，督导落实；3、督导责任护士掌握分管病人的输液情况；4、巡视卡上写明液体总瓶数，病人提出疑义时，根据医嘱核对病人输液量，确保无误。
护理不良事件3：输液结束前静脉注射药未用即拔针。
4月28日患者最后一瓶液体结束，尚有静脉注射的药未用，护士未核对就拔针，病人询问后查对发现，向病人解释后重新给病人静脉注射，增加了病人痛苦。
第二季度医疗安全不良事件总结分析
第二季度医疗安全不良事件总结分析一、引言随着医疗技术的不断进步，医疗服务水平不断提高，但医疗安全问题仍然不容忽视。
医疗安全不良事件的发生不仅对患者的健康和生命安全造成威胁，也对医疗机构的声誉和运营带来负面影响。
为了提高医疗安全水平，本报告对第二季度医疗安全不良事件进行总结分析，以期找出问题原因，提出改进措施，保障患者安全。
二、第二季度医疗安全不良事件概况1. 事件类型：第二季度，医疗安全不良事件主要包括药物不良反应、手术并发症、护理差错、医疗设备故障等。
其中，药物不良反应和手术并发症占比较高。
2. 事件发生科室：医疗安全不良事件涉及多个科室，包括内科、外科、妇产科、儿科等。
其中，外科和内科发生率较高。
3. 事件发生时间：第二季度医疗安全不良事件主要发生在白天，占全部事件的70%。
夜间发生率较低，但仍有部分事件发生在夜间。
4. 事件发生原因：通过分析，第二季度医疗安全不良事件发生原因主要包括：医务人员责任心不强、医疗操作不规范、医患沟通不足、医疗设备故障、药品管理不善等。
三、医疗安全不良事件原因分析1. 医务人员责任心不强：部分医务人员对医疗安全的重要性认识不足，责任心不强，导致在医疗过程中出现疏忽大意，从而引发医疗安全不良事件。
2. 医疗操作不规范：医疗操作规范是保障医疗安全的基础。
部分医务人员在实际操作中未能严格遵守医疗操作规范，导致医疗安全事件的发生。
3. 医患沟通不足：良好的医患沟通能够帮助患者更好地了解自己的病情和治疗方案，降低医疗风险。
然而，部分医务人员在实际工作中未能充分重视医患沟通，导致患者对治疗方案产生误解，引发医疗安全事件。
4. 医疗设备故障：医疗设备是现代医疗的重要组成部分。
设备故障会导致医疗安全事件的发生。
因此，加强医疗设备的维护和管理，确保设备正常运行，对保障医疗安全具有重要意义。
5. 药品管理不善：药品管理不善也是导致医疗安全不良事件发生的重要原因之一。
医疗机构应加强对药品的管理，确保药品的质量和供应，防止因药品问题引发的医疗安全事件。
2021年普外科第二季度护理不良事件分析
效果评价：近期一月内未发生此类不良事件。
案例2
患者 ，男性，72岁，因“1.胃溃疡伴出血 2.高血压病 3.脑梗 塞后遗症。”于6月26日凌晨在全身麻醉下行全胃切除+食管 空肠ROX-Y吻合术，术后带入鼻肠营养管一根，尿管一根， 肝下引流管一根，深静脉置管一根，6月30日05:00家属反应 患者拔出鼻肠营养管40cm，剩余80cm在位，立即汇报值班 医生陆行行，不能再行置入，医生评估营养管末端在空肠位 置仍适合肠内营养，营养液继续滴入并观察。 。 属于2级护理不良事件。
效果评价：近期一月内未发生此类不良事件。
谢谢
不良后果：可能延长治疗和康复时间，造成患者身心痛苦。
人
护士工作责任心不强，存在 侥幸心理，对患者及家属未 拒绝约束的行为干预不到位
家属及患者对医护人员宣教 的约束重要性不理解，对相 关治疗不配合，自行解开约 束带
护士长对夜间护理 质量管理不到位
意
病人镇痛泵结束使用后可能
外
出现疼痛，精神烦躁，失眠
普外科第二季度护理不良事件分析
赵苏云 2021年7月
案例1
患者，女，61岁，已婚，盱眙人，拟诊“横结肠癌 结直肠 多发性息肉 ”。于4月5日上午在全麻下行右半结肠癌切除术， 术后第五日患者已可以自由下床活动，自理能力可，无感觉 障碍，医嘱给予艾灸治疗第三日，艾灸铜盒隔衣物放置中脘 穴位，患者自我感觉体虚胃寒，艾灸热力不够，自行将艾灸 盒贴身放置中脘穴位，治疗结束皮肤有发红但未诉不适，于 晚上洗漱时发现2*2cm水泡，告诉护士，医生查看，自行吸 收无大碍。 属于2级护理不良事件。
等情况，医位，培训不到位
患者对胃管表现出不适应， 对固定的胶布和系绳表示不 舒适
抢救室收住均为重病人，监 护，泵等设备等环境紧张嘈 杂影响患者情绪不稳定
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伏消毒。并告知医生。医生详细查看病人，
遵医嘱继续观察。
护理部
示例5
病人于2012年6月16日23:30烦躁，翻身时左 基底节区血肿腔引流管不慎脱出，立即通知 医生，遵医嘱协助医生给予换药，封闭大基 底节区血肿腔引流口，换药后病人情绪稳定， 未诉不适，仍偶有烦躁，查双侧瞳孔等大等 圆，直径约2.5mm。光反射灵敏，给予心理 护理，加床档保护。2012年6月17日晨起精 神差神志清，仍偶有烦躁，头部敷料包扎完 好，干燥无渗出，未诉不适，双侧瞳孔等大 等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏。
主 动 上 报
替啶注射液75mg，肌内注射后可安静入睡。
晨检查穿刺点无红肿，给予消毒后重新更
换敷贴，未诉不适。
护护理理部部
示例2
2012年3月23日12:00病人宋玉英向护士
要出院带药，当没有认真核对就把45床
李连英的尼麦角林发给病人，之后，没
有再次查对病例和医嘱，没有再次核对
就多发给了病人，后来导致了45床李连
•
护理部
• 七、各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不 良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护 士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨 论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理 方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士 长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意 见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。
主动上报
护理部
示例6：
2012.6.26护理部在晨间日巡查8:10，发现护 士站无人，治疗室门敞开，入室发现治疗 桌上有常规液体21组，每组液体第一瓶全 部加药完毕，瓶口裸露。继之，夜班护士 听说汪主任来了，随即从医生办公室出来， 立即意识到违规，立即自动纠正：重新消 毒裸露瓶口准备插入输液器。
巡查发 现
护理部
示例7
2012年5月4日上午9时门诊手术室进行胃镜诊疗操作， 手术室有三名护士负责配合工作。省卫生厅技术监督 局检查专家于9时30分进入门诊手术室检查胃镜诊疗工 作时发现：在胃镜诊疗刚结束还未进行胃镜清洗时， 护士已经将内镜清洗消毒登记本登记完成，记录清洗 结束时间为10时47分，存在严重违规登记，提前登记 现象。这一事件经检查专家发现后，当班护士及护士 长立即认识到错误的严重性，当场承认错误，并表示 立即改正。此次提前登记没有对患者造成损害及不良 后果，但给省厅执法专家造成了“腔镜不消毒灭菌使 用”的印象，让检查专家们认定我院就没有按照腔镜
护理部
研究上报表更新
护理部
制度重点学习
• 护理不良事件报告制度
•
一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，
部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
•
二、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。
•
三、各护理单元建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
•
四、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实
主动上报
护理部
讨论：
原因
1、涉及哪些制度 2、护士岗位职责 3、护士责任心 4、责任护士自我管理 5、科室团队协作及管理
措施
如 何 避 免
护理部
学习他院缺陷
• 北京某医院：一病人请假到时间到了未归， 护士没有及时催返，病人意外死亡。医院 赔偿患方损失30万。
• 香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件， 院方成立调查小组结果批评该名护士“走 快捷方式”，只用手掌未用手肘试水温， 铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用 的温度计，检讨护理程序，培训及监督年 资较浅护理人员。
上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
•
五、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关
药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
• 六、报告时间：
• 1、一般不良事件：当事人应立即口头报告责任护士或护士长，24— 48小时内填写报表上报护理部。
• 2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班，当 事科室6小时内报告护理部。必要时立即报告护理部、医务科、质量 管理办公室以及主管院领导。
•
八、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进
行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。
英来要她的药时找不到她的尼麦角林，
护士长打电话问宋玉英是不是多发给她
一盒药。经过调查之后，出现了发错药
的事情。
主动上报
护护理理部部
示例3
病人于2012年4月25日07:30给予滴注浓钠时， 因为对血管刺激，右足背留置针局部出现红 肿，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ予拔出留置针时，右足出现两处各 0.5×1cm及1.5×3cm表皮擦伤，给予碘伏消毒 及溃疡散局部使用，现红肿已明显减轻，擦 伤处已结痂，虽未对病人造成严重后果，但 给工作带来不良影响。
第二季度护理不良事件 护理安全隐患讨论
护理部
汇总
一般 例 不良 6 事件
严重 2 不良 事件 合计 8
数类 别
来源
2 导管滑脱
外科
3 给药错误与违规 内科 外科
1 跌倒擦伤
内科
1 记录不准确
外科
1 静脉给药错误 内 科
护理部
不良事件示例
示例1
2012年3月25日00:10病人为术后12小时， 诉左下肢疼痛难忍，烦躁。及时给予按压 止痛泵，效果差。床上翻身扭动时导致硬 脑膜外镇痛泵导管滑脱，立即按压穿刺点 后敷贴粘贴。通知医生，医嘱给予盐酸哌
主动上报
护护理理部部
示例4
2012年5月9日12:30以“右侧肢体无力3小
主 时”为主诉，由急诊平车推入病房，遵医
嘱给予神经内科Ⅱ级护理。责任护士根据
动 意外事件危险因素评估表制定并落实了预
上
防跌倒及坠床护理措施、相关安全宣教已 告知病人及家属陪护。于5月17日18:20病
报 人自行弯腰取物，不慎滑倒在地，左肘关
规范流程清洗胃镜的事实上。 级 检 查 发 现护 理 部
示例8
2012年5月25日14:30当班护士接别的护士抽好 的呋塞米针20mg，告知给CCU3病人静推，未再 核对直接静推完毕。二十分钟后，主管医生查 房时，发现呋塞米静推应该是CCU2病人而错给 CCU3病人推上，立即交待护士密切观察病情变 化，至次日CCU3患者未出现不良反应。