IgG4相关性肺病

合集下载

IgG4相关性肺病

IgG4 是浆细胞分泌的免疫球蛋白(IgG)的一种亚型健康人体中为最少的亚型过敏反应或慢性炎症刺激时升高 IgG4 与抗原形成的免疫复合物是小分子、低亲和力的，且激活补体的能力较弱
发病机制
IgG4-RD
组织学共同特征：

淋巴浆细胞性浸润席纹状纤维化 IgG4阳性浆细胞聚集阻塞性静脉炎单独其中任何一项对诊断价值均不大
诊断要点
• 对于 IgG4 相关性肺疾病的诊断，需要综合考虑患者的临床症状、影像学表现、实验室指标和病理组织学检查，尤其是病理组织学改变 • IgG 与 IgG4 免疫组化染色对 IgG4 相关性肺疾病诊断的确立有重要意义 • 目前关于 IgG4 相关性肺疾病的诊断标准仍未建立
鉴别诊断
• IgG4-RD 在血清学、病理学上与其他很多疾病有重合之处，故应在积极排除其他免疫病、癌症、恶性淋巴瘤等疾病的基础上，结合患者临床表现、血清学、病理学及影像学等多方面的证据综合判断。

病理主要表现为小气道及其周围肺组织淋巴细胞、浆细胞浸润及间质纤维组织增生，可有局部肺泡腔机化
影像表现
支气管血管束型
影像表现
肺泡间质型双肺磨玻璃影或条索状阴影可伴有支气管血管束增粗弥漫网格影伴支气管扩张症
影像表现
肺泡间质型
影像表现
肺泡间质型
影像表现
圆形磨玻璃影型以多发圆形磨玻璃影为特征类似于支气管肺泡癌
治疗
• 糖皮质激素治疗的反应良好 • 报告文献中糖皮质激素治疗方案并未见详细说明，但基本上都包括了口服泼尼松( 起始剂量从 30 mg /d /kg至 1 mg /d /1kg治疗) • 通常需要2 周时间显现效果 • 1 ～ 2 周后，泼尼松剂量可逐渐减少 • 但在后几个月中仍需要持续监测病情，以确定病变是否完全消退，及警惕间歇期复发的可能 • 关于 IgG4 相关性肺疾病激素治疗的最佳剂量和疗程仍有待研究

IgG4相关性疾病定义和具体的影像表现

疫性胰腺炎患者。相比之下,胰脏癌主胰管往往产生突发性阻塞的,这在自身免疫胰腺炎中非常罕见。在节段性狭窄的情况下，胰管上游没有或轻微的扩张有助于区分自身免疫性胰腺炎和胰腺癌。静脉注射对比剂后均匀增强和缺乏实质萎缩也对鉴别有意义。
IgG4相关性胰腺炎
M，47Y，局灶性自身免疫性胰腺炎
图b.T2WI示上游胰管的轻度扩张；
在过去,两者都错误地视为干燥综合征的分类。现在认为他们是IgG4相关性疾病的一部分。
Mikulicz病， Küttner肿瘤
Mikulicz病是一种特发性的，特点是两侧无痛肿大的泪腺、颌下腺、舌下腺、腮腺,这些腺体中至少两个腺体出现这种情况才能建立诊断。
在CT上,Mukulicz疾病通常表现均匀性低密度和强化；在 MR上，由于纤维化T2WI上信号相对较低,T1WI为低信号。
及鉴别诊断意义。
2003年，Kamisawa首次引入IgG4系统性疾病概念
。 2010年日本专家达成共识：将此类疾病定义为IgG4相
关性疾病。 2011年举行的IgG4-RD国际座谈会将此类疾病统一命
名为“IgG4相关性疾病”。
IgG4是什么？
IgG是血清中免疫球蛋白的主要成分，约占血清中免疫球蛋白总含量的75%。其中40～50%分布于血清中，其余分布在组织中。
ERCP：长期和持续的胆道狭窄，CBD远 ERCP：多病灶性、短的肝内胆道狭窄呈
端的孤立狭窄也可能发生
串珠或“枯藤征”
PSC患者血清IgG4水平多不升高，对激素治疗无效的特点容易鉴别。
与胆管癌的鉴别
与胆管癌鉴别可能很困难,尤其是存在软组织肿块引起肝门部胆管狭窄。在这种情况下,肿瘤浸润是局限于胆管,而 IgG4相关性硬化性胆管炎，涉及胆道狭窄和胰管。

IgG4相关性疾病

唾液腺及泪腺

近40%的IgG4相关性胰腺炎患者也有唾液和 /或泪腺的受累，特点是两侧无痛的腺体肿胀。病人可能会表现为泪腺或者唾液腺的增大（Mikulicz病），及下颌下腺的慢性硬化性涎腺炎（Küttner 肿瘤）。 Mikulicz病是一种特发性的疾病，特点是两侧无痛肿大的泪腺、颌下腺、舌下腺、腮腺，至少两种腺体出现这种情况才能建立诊断。在CT上,Mukulicz疾病通常表现均匀性低密度和强化；在MR上，由于纤维化T2WI上信号相对较低,T1WI为低信号。 Küttner肿瘤相对少见，会导致唾液腺肿大, 最初为单侧或者双侧下颌下腺的“硬肿”，腮腺有时可能受累。相对Mikulicz疾病，Küttner肿瘤纤维化倾向更严重,但两者的影像学表现相似。

自身免疫性胰腺炎
超声横断面示胰腺实质的弥漫性肿大
自身免疫性胰腺炎
M，72Y，弥漫性自身免疫性胰腺炎，黄疸
图a.CT平扫示胰腺弥漫性肿大及胰腺小叶轮廓的变形，CBD的狭窄，支架置入；
图b.CT增强示胰腺体尾部周围的低密度影，这在平扫中一般看不到，右肾囊肿；
自身免疫性胰腺炎
图c.冠状位CT示胰周的低密度环；图d.类固醇治疗4周后，胰腺周围的低密度环消失。胆道支架取出之后胆总管的增厚及增强
认识过程

1995年Yoshida等首次提出了自身免疫性胰腺炎(AIP)的命名。 2003年Kamisawa等报道AIP与Riedel甲状腺炎、腮腺和泪腺Mikulicz病及颌下腺Küttner瘤均由IgG4阳性的浆细胞浸润造成，由其导致不同器官的硬化性疾病。 2010年Takahashi等报道IgG4-RD为一新的综合征，并得到国际上的认可。 2011年，相关专家在美国波士顿召开了国际座谈会，确定此类疾病统一命名为IgG4-RD ，相关各器官疾病的命名均以“IgG4相关”开头。

IgG4相关性疾病辨析

IgG4相关性疾病辨析IgG4相关性疾病辨析免疫球蛋白（Ig）G4相关性疾病是一种累及多器官和组织、以血清IgG4淋巴细胞显著增生、进而导致以纤维化和硬化为主的慢性疾病。

该病临床疾病谱很广，主要包括米库利兹病（MD）、自身免疫性胰腺炎（AIP）、小管间质性肾炎、纵隔纤维化及腹膜后纤维化；其他很多疾病也被证实与IgG4有关，例如间质性肺炎、硬化性胆管炎、里德尔（Riedel）甲状腺炎、自身免疫性垂体炎及炎性假瘤等。

IgG4相关性疾病的特点IgG4相关性疾病的发病机制不明，但这类疾病均有一些共有特点：一个或多个器官或组织肿胀增大，伴硬化，似肿瘤性；大量淋巴细胞和IgG4阳性浆细胞浸润（IgG4 阳性浆细胞占浆细胞50%以上）；血清IgG4水平显著增高（＞1350 mg/L）；对糖皮质激素治疗反应良好。

IgG4相关性疾病虽然有共同的特点，但因为累及的器官或组织的不同，又有各自特殊的表现。

胰腺胰腺是IgG4 相关性疾病最常累及的器官。

IgG4相关性胰腺病变被称为AIP。

目前AIP被认为是一种全球范围内的常见病。

其主要表现为胰腺弥漫性肿大，胰管广泛狭窄。

CT检查表现①局限性肿大（多见于胰头部）胰管不扩张（图1）；②胰腺弥漫性肿大，胰管不扩张（图2）；③常有胆总管狭窄（尤其是胰头受累时），管壁增厚、管腔鸟嘴样狭窄，多发生于胰头部胆总管，少数也可见于胆总管上段或胆囊（图3）。

病理组织学表现①胰腺组织有大量淋巴细胞浸润，伴淋巴滤泡形成；②胰腺弥漫性间质纤维化，呈辐射状；③胰腺腺泡萎缩；④动、静脉因炎性细胞浸润、纤维增生、内膜增厚，导致狭窄或闭塞（图4）。

由于AIP与胰腺癌在影像学上难以区分，而胰腺癌的治疗方案为尽早施行胰十二指肠切除术以根治胰腺癌，而AIP患者则对糖皮质激素反应良好，所以在治疗前，明确诊断非常重要。

泪腺、唾液腺IgG4相关性疾病，可累及泪腺、唾液腺及颌下腺，称为MD，临床表现为对称的腺体肿胀，其中有大量淋巴细胞浸润。

IgG4相关肺疾病的诊断进展

ＤＯＩ:１０３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００７￣５０６２２０２００５０３１作者单位:７１６０００延安大学附属医院呼吸与危重症医学科通信作者:张彩莲ꎬ医学博士ꎬ呼吸与危重症医学方向ꎮＥ￣ｍａｉｌ:ｃａｉｌｉａｎｇｉｒｌ＠１６３.ｃｏｍ综述ＩｇＧ４相关肺疾病的诊断进展王萍㊀张文㊀张彩莲[关键词]㊀ＩｇＧ４相关肺疾病ꎻ诊断[中图分类号]㊀Ｒ５６㊀㊀[文献标志码]㊀Ａ㊀㊀[文章编号]㊀１００７￣５０６２(２０２０)０５￣６２２￣０２㊀㊀ＩｇＧ４相关疾病(ＩｇＧ４￣ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅꎬＩｇＧ４￣ＲＤ)是一种罕见的累及多个系统的硬化性疾病ꎬ最初在胰腺中发现ꎬ肺部受累的报道较为少见ꎮＩｇＧ４相关肺疾病(ＩｇＧ４￣ｒｅｌａｔｅｄｌｕｎｇｄｉｓｅａｓｅꎬＩｇＧ４￣ＲＬＤ)于２００４年首次被报道[１]ꎬ具有一系列的临床㊁放射学㊁组织病理学特征ꎮ但在实际临床工作中ꎬＩｇＧ４相关肺疾病的临床表现相当多样化ꎬ且不具特异性ꎬ诊断也缺乏特异性试验ꎬ人们对该疾病的认识不足ꎬ存在误诊㊁漏诊㊁诊断延误等现象ꎮ为进一步提高ＩｇＧ４相关肺疾病的诊断水平ꎬ本文将对ＩｇＧ４相关肺疾病的诊断标准及各项检查特点加以综述ꎮ１.ＩｇＧ４相关肺疾病的诊断标准ＩｇＧ４￣ＲＤ主要有两种诊断系统ꎮ２０１１年ꎬ日本学者提出的诊断标准[２]ꎬ该诊断标准的核心是结合临床表现㊁血清ＩｇＧ４水平以及病理特点ꎬ将诊断区分为确诊(临床㊁血清与病理皆备)㊁可能(缺少血清)与可疑(缺少病理)ꎮ波士顿标准[３]则主要集中在组织病理学诊断ꎮ２０１２年的国际共识是对临床和组织病理学的综合ꎬ更加完善了ＩｇＧ４￣ＲＤ的诊断规范[４]ꎮ２０１５年ꎬ国际共识建议进行＋组织活检以确认诊断[５]ꎮ２０１７年ꎬＵｍｅｈａｒａ等[６]提出了ＩｇＧ４￣ＲＬＤ的诊断标准ꎮ他们关注ＩｇＧ４￣ＲＬＤ的胸部影像学㊁血清学㊁组织学及其他器官的浸润ꎮ这些诊断标准或共识为我们诊断该疾病提供了一定依据ꎬ但仍待进一步完善ꎮ２.血清学检查血清ＩｇＧ４检测是临床上应用最广泛㊁最简单的方法ꎮ了解血清ＩｇＧ４ꎬ认识ＩｇＧ４与ＩｇＧ４相关肺疾病的关系对我们来说是非常重要的ꎮ血清ＩｇＧ４水平升高(>１３５ｍｇ/ｄＬ)对该疾病的诊断既不敏感也不特异ꎮＩｇＧ４阳性浆细胞浸润发生在许多炎症条件下ꎮ研究表明约３％~３０％的患者甚至更高比例患者血清ＩｇＧ４水平不会升高ꎻ而在非ＩｇＧ４相关肺疾病中ꎬ血清ＩｇＧ４水平也可能升高[７]ꎮ有趣的是ꎬ该文章还研究发现ꎬＩｇＧ４分布特点还存在性别差异ꎮ另一项研究表明高于正常上限２倍的血清ＩｇＧ４水平对于疾病的预后及复发有一定预测作用[８]ꎬ但仍需要进一步多中心㊁长时间随访研究证实ꎮ高血清ＩｇＧ４水平对疾病诊断具有重要价值ꎬ但检测血清ＩｇＧ４水平并不能提高ＩｇＧ４相关肺疾病的诊断能力ꎮ与肾脏疾病相似ꎬ血清低补体血症有助于诊断[９]ꎮ支气管肺泡灌洗液(ＢＡＬＦ)中的ＩｇＧ４水平可能是诊断ＩｇＧ４￣ＲＬＤ的有前途的指标ꎮ[１０]ꎮ有关ＩｇＧ４的研究还发现ꎬＩｇＧ４缺乏容易引起支气管扩张[１１]ꎮＦａｈｄ等[１１]对ＩｇＧ４￣ＲＬＤ患者免疫学的研究发现ꎬ循环Ｔｆｈ２㊁血浆和组织ＴＬＯ已成为反映ＩｇＧ４ＲＤ活性的最有前途的生物标志物[１２]ꎮ因此ꎬ寻找特异性的血清学标志物是目前最具研究前景ꎬ亟待进一步研究的内容ꎮ３.病理组织学ＩｇＧ４相关疾病的临床病理学还有许多未知因素ꎬ但该病诊断的金标准无疑是病理学检查ꎬ包括该病的三大组织病理学特征和大量ＩｇＧ４＋细胞在组织器官的浸润:①致密淋巴浆细胞浸润ꎻ②纤维化ꎬ至少有灶性排列成螺旋状ꎻ③闭塞性静脉炎ꎮ在大多数情况下ꎬ对ＩｇＧ４相关疾病的可靠病理诊断需要三个主要组织学特征中的两个ꎬ以密集的淋巴浆细胞浸润和仓储型纤维化为多见ꎮ除外以上特点ꎬＩｇＧ４相关肺疾病的组织病理学还有一些自己的特异之处:①炎症:中性粒细胞的小聚集体可能存在于肺泡腔或炎症浸润中ꎻ②纤维化:有时缺乏纤维化ꎬ特别是非实性病变(如间质性肺炎)ꎻ③其他:ＩｇＧ４相关肺疾病中偶可观察到动脉炎ꎬ尤其在肺实性病变中ꎬ其特征是非坏死性淋巴浆细胞浸润伴或不伴管腔闭塞ꎬ类似于闭塞性静脉炎ꎬ易与坏死混淆[１３](图１)ꎮ次要标准是ＩｇＧ４阳性细胞计数>１０个/ＨＰꎬ及ＩｇＧ４阳性/ＩｇＧ阳性细胞比例ꎬ其在不同器官的比例界值并不一致ꎬ对肺部组织的推荐为:在胸膜和手术获取的肺组织>５０％ꎬ在活检的肺组织中>２０％ꎬ淋巴结为５０％~１００％ꎮ虽然组织病理学证实被认为是诊断ＩｇＧ４￣ＲＬＤ的必要条件ꎬ然而ꎬ与ＩｇＧ４￣ＲＬＤ相关的全套组织病理学发现可能很难在有限的活检标本中检测到ꎮＩｇＧ４免疫染色是ＩｇＧ４相关疾病病理诊断的重要手段[１４]ꎬ它是一种简单㊁高度重复性的检测ꎬ为诊断提供了有力的证实性证据ꎮＩｇＧ４相关肺疾病的诊断需要足够的临床怀疑ꎬ必须排除其他鉴别诊断ꎬ以要求必要的额外染色ꎮ虽然组织病理学是诊断的金标准ꎬ但诊断不是纯组织学的ꎬ需要与临床表现㊁结合相关实验室检查相关联ꎬ从而诊断ꎮ由于病理活检是一项有创性检查ꎬＩｇＧ４相关肺疾病的病理组织学还需要更多证据支持ꎮ图１㊀病理学图片(苏木精和伊红染色ꎬ２００倍ꎬ原始放大４.影像学检查ＩｇＧ４￣ＲＬＤ可以影响胸部的任何结构ꎬ包括肺㊁气道㊁纵隔和/或胸膜ꎮ影像学表现主要有:支气管血管型㊁肺泡间质型㊁圆形磨玻璃样混浊和实性结节型[１５]ꎮ前两者为间质改变ꎬ单从影像学上与特发性肺间质纤维化㊁非特异性间质性肺炎等间质性肺炎难以鉴别ꎮ后两者需要与肺部肿瘤鉴别ꎬ往往通过病理活检证实ꎮ总之ꎬＩｇＧ４影像学表现不具特异性ꎬ难以与其他疾病鉴别ꎮ综上所述ꎬＩｇＧ４相关肺疾病目前仍是一类诊断治疗较为复杂的疾病ꎬ其确切的发病机制仍不明确ꎬ还需不断深入地研究ꎮ该病虽已确立了有效的诊断标准ꎬ但实际应用并不简单ꎬ影像学检查表现多样ꎬ病理学诊断是最终的标准ꎬ而寻找更加特异性的血清学标志物是未来努力的重要方向ꎮ参考文献[１]㊀ＺｅｎＹꎬＩｎｏｕｅＤꎬＫｉｔａｏＡꎬｅｔａｌ.ＩｇＧ４￣ｒｅｌａｔｅｄｌｕｎｇａｎｄｐｌｅｕｒａｌｄｉｓｅａｓｅ:ａｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｓｔｕｄｙｏｆ２１ｃａｓｅｓ[Ｊ].ＡｍＪＳｕｒｇＰａｔｈｏｌꎬ２００９ꎬ３３(１２):１８８６￣１８９３.[２]㊀ＵｍｅｈａｒａＨꎬＯｋａｚａｋｉＫꎬＭａｓａｋｉＹꎬｅｔａｌ.Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｄｉａｇ￣ｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒＩｇＧ４￣ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ(ＩｇＧ４￣ＲＤ)ꎬ２０１１.㊀㊀㊀㊀㊀㊀[Ｊ]ＭｏｄＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２０１１ꎬ２２(１):２１￣３０.[３]㊀ＩｎｏｕｅＤꎬＺｅｎＹꎬＡｂｏＨꎬｅｔａｌ.ＩｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎＧ４￣ｒｅｌａｔｅｄｌｕｎｇｄｉｓｅａｓｅ:ＣＴｆｉｎｄｉｎｇｓｗｉｔｈｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｓ[Ｊ].Ｒａｄｉｏｌｏｇｙꎬ２００９ꎬ２５１(１):２６０￣２７０.[４]㊀ＤｅｓｈｐａｎｄｅＶꎬＺｅｎＹꎬＣｈａｎＪＫꎬｅｔａｌ.ＣｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔｏｎｔｈｅｐａｔｈｏｌｏｇｙｏｆＩｇＧ４￣ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ.[Ｊ]ＭｏｄＰａｔｈｏｌꎬ２０１２ꎬ２５(９):１１８１￣１１９２.[５]㊀ＫｈｏｓｒｏｓｈａｈｉＡꎬＷａｌｌａｃｅＺＳꎬＣｒｏｗｅＪＬꎬｅｔａｌ.Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｏｎ￣ｓｅｎｓｕｓｇｕｉｄａｎｃｅｓｔａｔｅｍｅｎｔｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｇｇ４￣ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ[Ｊ].ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２０１２ꎬ６７(７):１６８８￣１６９９.[６]㊀ＵｍｅｈａｒａＨꎬＯｋａｚａｋｉＫꎬＮａｋａｍｕｒａＴꎬｅｔａｌ.ＣｕｒｒｅｎｔａｐｐｒｏａｃｈｔｏｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＩｇＧ４￣ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ￣ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆｃｏｍｐｒｅｈｅｎ￣ｓｉｖｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｎｄｏｒｇａｎ￣ｓｐｅｃｉｆｉｃｃｒｉｔｅｒｉａ[Ｊ].ＭｏｄＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２０１７ꎬ２７(３):３８１￣３９１.[７]㊀ＹａｎｇＨꎬＬｉＪꎬＷａｎｇＹꎬｅｔａｌ.Ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｅｌｅ￣ｖａｔｅｄｓｅｒｕｍｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎＧ４(ＩｇＧ４)ａｎｄｉｔｓｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｗｉｔｈＩｇＧ４￣ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ[Ｊ].ＳｃａｎｄＪＲｈｅｕｍａｔｏｌꎬ２０１９ꎬ４８(６):４９７￣５０４.[８]㊀ＴｓａｎｇＫＦＰꎬＯｐｐｏｎｇＷＫꎬＬｅｅｄｓＳＪꎬｅｔａｌ.ＤｏｅｓＩｇＧ４ｌｅｖｅｌａｔｔｈｅｔｉｍｅｏｆｄｉａｇｎｏｓｉｓｃｏｒｒｅｌａｔｅｗｉｔｈｄｉｓｅａｓｅｏｕｔｃｏｍｅｉｎＩｇＧ４￣Ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ?[Ｊ]Ｐａｎｃｒｅａｔｏｌｏｇｙꎬ２０１９ꎬ１９(１):１７７￣１８１.[９]㊀ＣｈｅｎＬＹＣꎬＭａｔｔｍａｎＡꎬＳｅｉｄｍａｎＭＡꎬｅｔａｌ.ＩｇＧ４￣ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓ￣ｅａｓｅ:ｗｈａｔａｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｓｔｎｅｅｄｓｔｏｋｎｏｗ[Ｊ].Ｈａｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａꎬ２０１９ꎬ１０４(３):４４４￣４５５.[１０]㊀ＴｓｕｓｈｉｍａＫꎬＴａｎａｂｅＴꎬＹａｍａｍｏｔｏＨꎬｅｔａｌ.Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｉｎｖｏｌｖｅ￣ｍｅｎｔｏｆａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ[Ｊ].ＥｕｒＪＣｌｉｎＩｎｖｅｓｔꎬ２００９ꎬ３９(８):７１４￣７２２.[１１]㊀ＴｏｕｚａｎｉＦꎬＰｏｚｄｚｉｋＡ.Ｎｅｗｉｎｓｉｇｈｔｓｉｎｔｏｉｍｍｕｎｅｃｅｌｌｓｃｒｏｓｓ￣ｔａｌｋｄｕｒｉｎｇＩｇＧ４￣ｒｅｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ[Ｊ].ＣｌｉｎＩｍｍｕｎｏｌꎬ２０１９ꎬ１９８:１￣１０.[１２]㊀李晓云ꎬ刘双.支气管扩张病因的研究进展[Ｊ].心肺血管病杂志ꎬ２０１４ꎬ３３(１):１２４￣１２６.[１３]㊀ＡｒｒｏｓｓｉＡＶ.Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｐａｔｈｏｌｏｇｙｉｎｒｈｅｕｍａｔｉｃｄｉｓｅａｓｅ.ＣｌｉｎＣｈｅｓｔＭｅｄꎬ２０１９ꎬ４０(３):６６７￣６７７.[１４]㊀ＹｉＥＳꎬＳｅｋｉｇｕｃｈｉＨꎬＰｅｉｋｅｒｔＴꎬｅｔａｌ.Ｒｅｐｒｉｎｔｏｆ:ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｍａｎ￣ｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓｏｆｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎ(Ｉｇ)Ｇ４￣ｒｅｌａｔｅｄｌｕｎｇｄｉｓｅａｓｅ[Ｊ].Ｓｅ￣ｍｉｎＤｉａｇｎＰａｔｈｏｌꎬ２０１９ꎬ３５(５):３４７￣３５１.[１５]㊀ＷａｌｌａｃｅＺＳꎬＰｅｒｕｇｉｎｏＣꎬＭａｔｚａＭꎬｅｔａｌ.ＩｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎＧ４￣ｒｅ￣ｌａｔｅｄｄｉｓｅａｓｅ[Ｊ].ＣｌｉｎＣｈｅｓｔＭｅｄꎬ２０１９ꎬ４０(３):５８３￣５９７.(２０１９￣１２￣２２收稿)。

罕见病：IgG4 相关性疾的诊疗

临床症状轻、进展慢，非重要脏器受累者，如仅有淋巴结病或颌下腺肿大，应衡量利弊后决定治疗或观察。
糖皮质激素是诱导缓解的一线药物，通常推荐使用中等剂量[泼尼松 0.5～ 0.6mg/（kg·d）]，病情严重者可适当加大糖皮质激素用量[泼尼松 0.8～1mg/ （kg·d）]。治疗 2～4 周病情控制后逐渐减量，至小剂量长期维持（泼尼松≤ 10mg/d）。
该指标对疾病诊断的敏感性较高，但特异性低。此外，上述需要进行鉴别的疾病除血清中 IgG4 可能升高外，受累器官病理中也可出现较多 IgG4 阳性的浆细胞浸润，临床需给予高度重视，需要结合患者临床表现和病理学特征加以鉴别。
7 治疗
IgG4-RD 的治疗原则如下：有症状且病情活动的患者需要治疗；
无症状，但合并重要脏器受累，如胰腺、胆道、肾脏、主动脉、纵隔、中枢神经、腹膜后和肠系膜等，且病情进展者也需治疗。
2011 年 IgG4-RD 临床综合诊断标准
①临床检查：1 个或多个脏器特征性的弥漫性/局限性肿大或肿块形成； ②血液学检查：血清 IgG4 升高（＞135mg/dl）； ③组织学检查：
a.大量淋巴细胞和浆细胞浸润，伴纤维化； b.组织中浸润的IgG4+浆细胞与IgG+浆细胞比值＞40％，且每高倍镜视野下 IgG4+浆细胞＞10 个。
2.影像学检查主要表现为受累器官组织肿大或肿块影，如泪腺、颌下腺或腮腺肿大；胰胆管受累可见胰腺弥漫性（腊肠样）或局灶性（胰头、胰体或胰尾）肿大，胆囊或胆总管壁增厚，胆管或胰管狭窄或扩张；腹膜后受累可见腹膜后不规则的软组织影，边界清晰或模糊，可包绕腹主动脉、髂动脉、下腔静脉、输尿管等，部分伴有主动脉瘤；肺部可表现为结节、肿块、磨玻璃影、肺间质改变、支气管壁增厚或胸膜增厚等。此外，还可能出现肾脏、肾盂肿块，硬化性纵隔炎、硬脑膜增厚、脑垂体肿大等。

IgG4相关性肺疾病_施举红

作者单位：中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院呼吸科，北京100032电子信箱：juhong_shi@hotmail．com 专题笔谈·IgG4相关性疾病的诊治IgG4相关性肺疾病施举红文章编号：1005－2194（2013）12－0923－03中图分类号：Ｒ563文献标志码：A摘要：IgG4相关性疾病是一组临床病理综合征，病因尚不清。

IgG4相关性肺疾病在组织病理学表现为IgG4阳性浆细胞及淋巴细胞浸润，伴有间质纤维组织增生。

在没有系统器官受累的情况下，IgG4相关性肺疾病在影像学上与非特异性间质性肺炎(NSIP)及肺部肿瘤很难鉴别，因此须依靠病理表现作出确定诊断。

此类疾病对糖皮质激素治疗反应良好。

关键词：自身免疫性疾病;IgG4相关性疾病;肺间质性疾病;肺结节Immunoglobulin G4related lung diseases．SHI Ju-hong．Department ofＲespiratory Diseases，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing100730，ChinaAbstract：Immunoglobulin G4（IgG4）related diseases are a group of clinicopathological systemic entities，and the etiology remains unclear．IgG4related lung disease is histopathologically characterized by infiltration of IgG4-positive plasma cells and lymphocytes in lung tissues along with fibrous interstitial hyperplasia．Under the condition that no other systemic organs are involved，it is difficult to differentiate these diseases from non-specific interstitial pneumonia（NSIP）and lung tumors according to the imaging features．Therefore，final diagnosis may depend on pathological manifestations．IgG4related disea-ses have good responses to glucocorticoid treatment．Keywords：autoimmune diseases；immunoglobulin G4related diseases；interstitial lung diseases；lung nodular施举红，医学博士、副教授、硕士生导师。

igg4相关性疾病精品医学课件

特点
IgG4相关性疾病是一种慢性炎症性疾病，其特点包括多器官受累、血清IgG4水平升高、组织中IgG4阳性浆细胞浸润等。
挑战
诊断标准不统一、发病机制不明、缺乏特异性治疗手段。
展望：未来研究方向与治疗策略
研究方向
深入研究IgG4相关性疾病的发病机制，探索更准确的诊断方法，寻找特异性治疗手段。
治疗策略
02
临床表现与诊断
症状与体征
持续性的腮腺肿胀，尤其是单侧。
颈部、锁骨上窝及腋窝淋巴结肿大。
皮肤红肿、瘙痒、皮疹。
症状与体征
下颌腺、舌下腺及口咽部肿胀。眼部症状：结膜充血、眼睑水肿、眼球活动受限。
阴囊、阴茎肿胀及包皮发红。呼吸系统症状：咳嗽、胸闷及呼吸困难。
诊断标准与鉴别诊断
皮肤红肿、瘙痒、皮疹。
复发预防
定期复查、保持良好的生活习惯、避免诱发因素等有助于预防疾病复发。
并发症防治
积极治疗并发症，如感染、心血管疾病等，以降低死亡率。
04
研究进展与前沿技术
基础研究进展
免疫学研究
IgG4在免疫系统中的作用，以及与其他免疫细胞和分子的相互作用。
病理学研究
IgG4相关性疾病的病理生理机制，包括炎症反应、纤维化等。
包括IgG4水平检测，以确定是否存在 IgG4水平升高的情况。
03
治疗与预后
药物治疗
01
激素治疗
常用泼尼松等糖皮质激素药物，根据病情采用不同剂量和用药时间。
02
03
免疫抑制剂
生物制剂
在激素治疗无效或副作用明显时，可选用免疫抑制剂如环磷酰胺等。
针对疾病的不同病因，可使用抗肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂、B细胞抑制剂等生物制剂进行治疗。

IgG4相关性疾病-精品医学课件

满足1项次要标准
组织中形成席纹状纤维化；或组织中形成淋巴细胞性血管炎；或组织中形成自身抗体。
IgG4相关性疾病与其他疾病的鉴别
01
与干燥综合征的鉴别
干燥综合征患者常出现口干、口腔溃疡和腮腺肿大等症状，而IgG4相关性疾病则较少出现这些症状。
02
与多发性硬化症的鉴别
多发性硬化症患者常出现视神经炎、脊髓炎和脑干炎等症状，而IgG4相关性疾病则较少出现这些症状。
保持健康的饮食、适当的运动、充足的睡眠和避免吸烟等，有助于预防IgG4相关性疾病的发生。
避免诱发因素
避免暴露于有害环境和化学物质，以及积极控制慢性疾病和感染等，可以降低患病风险。
IgG4相关性疾病的控制策略
01
02
03
早发现早治疗
免疫调节
长期管理
通过早期发现和及时治疗，控制疾病的进展和恶化。
皮肤表现
患者可能出现荨麻疹、血管神经性水肿等皮肤过敏反应，以及皮肤局部溃疡和瘢痕形成等炎症反应。
关节和肌肉表现
患者可能出现关节疼痛、肿胀、晨僵和关节功能障碍，肌肉方面则可能出现肌肉疼痛、无力甚至肌肉萎缩等症状。
IgG4相关性疾病的诊断标准
满足2个主要标准
血清中IgG4浓度升高；以及组织中大量浆细胞和淋巴细胞浸润。
IgG4相关性疾病的免疫治疗
生物制剂
生物制剂可有效阻断IgG4的生成和功能，从而降低疾病的活动性和严重程度。
VS
细胞因子
细胞因子作为一种免疫治疗手段，可调节机体免疫反应，减轻IgG4相关性疾病的症状。
IgG4相关性疾病的手术治疗
手术指征
当IgG4相关性疾病累及重要脏器并导致功能障碍时，手术指征明确，需及时采取手术治疗。

IgG4相关性疾病诊疗规范2023解读

日本制订2020年更新版IgG4-RD综合诊断标准
2019年ACR和EULAR联合制订的IgG4RD国际分类标准
03、病情评估
三、病情评估
诊断IgG4-RD后应对患者的病情进行全面评估，包括：临床、实验室检查、影像学检查等诸方面，以反映受累器官情况、疾病活动程度及是否需要紧急治疗等，建议参考国际上公布的IgG4-RD治疗反应指数 பைடு நூலகம்IgG4-RDRI）。
04、治疗方案和原则
四、治疗方案和原则
IgG4-RD的治疗目标是控制病灶炎症，恢复器官功能，并维持疾病缓解。早期治疗可防止炎性和纤维化导致不可逆的脏器损伤。
治疗原则如下： ➢ 有症状、病情活动进展患者均需治疗； ➢ 无症状性内脏器官受累者，如胰腺、胆道、肾脏、肺部、腹膜后纤维化、主动脉炎等，如评估病情处于发展阶段，亦需要及时治疗，阻止器官损伤，改善患者预后。
IgG4-RD可累及全身多个器官和组织，其起病症状和临床表现亦多样。最常见的受累组织/器官为淋巴结、颌下腺、泪腺和胰腺，其他包括肺、胆管、鼻窦、腮腺、腹膜后组织、大动脉、肾脏、皮肤、甲状腺、垂体、硬脑膜/硬脊膜、心包和纵隔等。大多数患者同时或先后出现多个器官病变，仅少数患者为单一器官受累。
治疗方案和原则
03
生物制剂
利妥昔单抗是抗CD20的单克隆抗体，主要用于清除B细胞。目前多推荐利妥昔单抗作为常规治疗效果不佳、复发或激素不耐受等患者的二线治疗药物。根据国外治疗经验，推荐利妥昔单抗的使用方法包括静脉注射375 mg/m2，每周一次，×4周，或每次1000 mg×2次，隔2周1次。其他生物制剂，如抗CD19单克隆抗体、B细胞活化因子抑制剂、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA-4）拮抗剂、布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂及拮抗滤泡辅助性T细胞的药物等，有望用于治疗IgG4-RD，但其疗效尚需临床研究进一步证实。

肺igg4病病理诊断标准

肺igg4病病理诊断标准
肺IgG4病是一种罕见的疾病，它属于IgG4相关系统性疾病的一部分。

该疾病以肺部受累为主要表现，临床上常表现为肺实质性病变、淋巴结肿大和纤维化。

肺IgG4病的确诊需要依靠病理诊断，下面是肺IgG4病病理诊断标准的相关内容。

1. 组织学特征，病理组织学检查是确诊肺IgG4病的关键。

肺IgG4病的病理特征包括淋巴浆细胞浸润、纤维化和IgG4阳性浆细胞浸润。

组织病理学检查通常通过活检或手术切除标本进行。

2. IgG4阳性浆细胞浸润，在肺IgG4病的病理诊断中，组织标本中IgG4阳性浆细胞的浸润是一个重要的诊断依据。

通常认为，每个高倍视野下IgG4阳性浆细胞数目超过50个是肺IgG4病的病理学诊断标准之一。

3. 其他病理学特征，除了IgG4阳性浆细胞浸润外，肺IgG4病的病理学特征还包括淋巴浆细胞浸润、纤维化和血管炎等。

总的来说，肺IgG4病的病理诊断标准主要包括组织学特征和IgG4阳性浆细胞浸润。

对于临床医生来说，了解这些病理诊断标准
对于确诊和治疗肺IgG4病具有重要意义。

希望未来能够有更多的研究和临床实践，为肺IgG4病的诊断和治疗提供更好的指导和帮助。

2023年IgG4相关性疾病的治疗共识

2023年IgG4相关性疾病的治疗共识简介本文档旨在提供2023年IgG4相关性疾病的治疗共识。

IgG4相关性疾病是一组罕见的炎症性疾病，其特征是IgG4阳性淋巴浆细胞浸润和纤维化改变。

该疾病可以累及多个器官，包括胰腺、淋巴结、肺部等。

本共识将提供治疗该疾病的指导原则和策略。

治疗目标治疗IgG4相关性疾病的主要目标是减轻患者症状、控制疾病的进展，并最大程度地恢复受损的器官功能。

治疗策略药物治疗药物治疗是治疗IgG4相关性疾病的首选方法。

以下药物在治疗中起到关键作用：1. 糖皮质激素：短期内大剂量的口服糖皮质激素可用于控制急性病情，然后逐渐减少剂量至最低维持剂量来控制疾病的长期稳定。

常用的剂量范围为每日0.6-1.0毫克/千克的泼尼松或等效药物。

2. 免疫抑制剂：对于糖皮质激素治疗无效或无法耐受的患者，可以考虑使用免疫抑制剂，如环磷酰胺、甲氨蝶呤或其他免疫抑制剂。

剂量需根据个体情况进行调整。

3. 靶向治疗药物：一些靶向治疗药物已经显示出在控制IgG4相关性疾病中的潜力，如利妥昔单抗。

然而，这些药物的使用仍处于研究阶段，需要更多的临床试验验证其安全性和有效性。

器官特定治疗对于受累的器官，可以考虑特定的治疗方法，如手术切除、介入治疗或放射治疗。

这些治疗方法应该根据具体的病情和患者的整体健康状况来进行决策。

随访和监测定期随访和监测是治疗IgG4相关性疾病的重要组成部分。

随访时应重点关注症状的变化、疾病进展以及治疗的效果和副作用。

监测包括临床检查、影像学检查和实验室检查等。

结论治疗IgG4相关性疾病应综合考虑药物治疗和器官特定治疗，并进行定期随访和监测。

本共识提供了治疗该疾病的指导原则和策略，但具体的治疗方案应根据患者的个体情况和医生的专业意见来确定。

igg4相关性疾病

IgG4-RD诊断方面
IgG4-RD诊断评估基于全面的病史采集、体格检查、特定的实验室检查和恰当的影像学检查。（专家同意率96%，4/C 级）
强烈建议活检确定IgG4-RD的诊断，以排除恶性肿瘤和其他模拟IgG4-RD的疾病。（专家同意率94%，5/D级）
注解：除IgG4-RD外，有多种疾病可出现血清IgG4水平升高，组织病理IgG4+ 浆细胞浸润
最近认为以往所谓的特发性的，很可能是IgG4 相关性疾病。
肥厚性硬脑膜炎
肥厚性硬脑膜炎在颅内硬脑膜、脊髓硬膜均可发生，症状因部位而异。
颅内硬脑膜的炎症造成头痛、视神经损害等脑神经损害及小脑损害，脊髓硬膜肥厚时造成神经根或脊髓压迫症状，出现感觉障碍及无力等。
下垂体炎
下垂体炎为下垂体非特异性炎症，已知有淋巴细胞性垂体炎。下垂体前叶的炎症称为淋巴细胞性腺性垂体炎，始于后叶的下垂体柄的炎症，称为淋巴细胞性漏斗神经垂体炎。明确前者是以妊娠分娩为诱因，造成的前叶功能不全。最近文献认为，以往的部分淋巴细胞性下垂体炎属于IgG4相关性疾病。
前列腺炎
通常在筛查其他IgG4相关性疾病时偶然发现，发病率不明。
男性IgG4相关性疾病存在排尿困难， PET-CT发现局部浓聚，怀疑合并前列腺病变。
发病年龄上均为高龄男性，必须与前列腺癌相鉴别，测定肿瘤标志物PSA及活检进行病理组织学鉴别非常重要。
2019 IgG4相关疾病诊断及治疗的国际专家共识
IgG4-RD治疗方面
所有有症状的、活动性的IgG4-RD患者均需要进行治疗，部分需要紧急治疗；一部分无症状的IgG4-RD患者也需要进行治疗。（专家同意率87%，4/C级）

IgG4相关肺炎

重症IgG4相关肺炎
潘频华
中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科国家呼吸疾病临床医学研究中心核心单位
湖南省呼吸内科医疗质量控制中心湖南省呼吸疾病临床医疗技术研究中心
湘雅呼吸网: 湖南省哮喘研究中心：
病例 • 唐某某男 52岁私营企业主 • 咳嗽、咯血、气促２月余，发热1月
IgG4相关疾病 IgG4相关性疾病相关性疾病的发现可追溯到自身免疫性胰腺炎（AIP）的研究。
Kamisawa等于2003年首次引入IgG4系统性病概念，即IgG4相关性疾病。
2010年，在AutoimmunRev杂志上宣布该种疾病的诞生。
IgG4相关性疾病诊断标准
IgG4相关疾病诊断标准：
心脏、神经系统检查无异常。
辅助检查
（2013-07-17 外院）肝功能：ALT 60U/L，AST 41U/L ，ALB 27.1g/L。空腹血糖 11.85mmol/l，肾功能，心肌酶及血脂正常。
（2013-07-20 本院）血常规示WBC 10.7×109/L HGB
103g/L PLT 257×109/L N 77.1%；风湿全套：免疫球蛋白G 19.8g/L，C反应蛋白 186mg/L 血沉：120mm/h。血气分析：PaO2 56mmHg
既往史、个人史
既往史：2008患有“胰腺炎”，已愈。1月前在当地医院发现血糖偏高，有与“结核患者 ”接触史。
个人史：吸烟30余年，20支/日。
入院体查
T38.5℃ P90次/分 R29次/分 BP 86/58mmHg 神清双上肺呼吸音减弱,右肺可闻及少许干性啰音。肝脏肋下2cm可扪及，质软，光滑，无压痛。
男，41岁，干咳，气促2月
• 目前有关IgG4相关性肺病的报道病例病情相对较

【每周一例】175期???????????IGg4相关性肺病

【每周一例】175期IGg4相关性肺病天地万物皆是负阴而抱阳,草木皆在阳气渐盛的时候发芽抽枝、结蕾开花，独独只有菊花,在阴气渐重的时候开放。

肺部影像联盟是最全面的肺部影像与病理结合的学习平台，这里可以每天学习到大师们的经典分析思路，也是你工作、学习最好助手和基地，联盟将会从每周三轮值病例中精选病例提前供大家实战训练，每周三晚上八点肺部影像群里准时讨论及资深老师分析点评，希望关注的老师们都有所收获，也欢迎您提供病例一起学习分享，感谢大家一直以来的关注与支持，不对之处恳请批评指正！01临床资料02影像资料03公众号精选留言04微信群讨论实录joyzhy:中年男性咳嗽，影像双肺支气管血管束分布结片实变，部分小空洞，周围细小结节、磨玻璃密度。

临床炎性指标轻度升高，穿刺活检较多浆细胞及淋巴细胞、中性粒细胞。

诊断炎性病变没问题，1 非感染性炎症，a：血管炎，虽然anca阴性，但是结片、空洞、穿刺中性粒、淋巴细胞仍需考虑。

b：igg4相关肺改变，影像表现不太了解，只记得其病理有浆细胞和纤维。

2感染性炎性，很多病原学检查均为阴性，但感染后机化，放待排。

最后IgG4相关肺改变>血管炎>感染机化那个人:中年男性，没有特殊宿主因素，咳嗽一周，不发热。

没有上呼吸道症状，血常规轻度贫血，淋巴细胞轻度下降，肿瘤标记物轻度异常，结核相关检查阴性，隐球荚膜实验阴性，血管炎阴性，病理浆细胞，淋巴细胞及中性粒细胞，未见肉芽肿，血管炎及机化样改变。

影像，多发结节，斑片实变，磨玻璃，小空洞，多发索条影，树芽改变，血管似乎有增粗，胸膜下，支气管束分布。

局部支气管壁增厚，实变内支气管有扩张。

纵隔淋巴结不大，无胸水，无钙化。

临床，特别基层，这种病例真头痛。

影像是会首先考虑结核，会再次灌洗送Xpert，如果好的标本阴性，可能会排除。

排除了结核下步可能重点再排查血管炎及肿瘤，肿瘤顶多能想到淋巴瘤。

如果血管炎，肿瘤确实不能明确，还会寻找下特殊病原菌，是否考虑op？顶多最后想到少见及罕见病lgg4相关疾病，这个诊断太难。

复发IgG4相关性肺病1例报告

复发IgG4相关性肺病1例报告
李玉婷;王卫振;汤玉洋;吴立平
【期刊名称】《中国现代手术学杂志》
【年(卷),期】2024(28)1
【摘要】IgG4相关性疾病(IgG4-related disease, IgG4-RD)是一种由免疫系统介导的炎性纤维化疾病,主要特点为血清IgG4升高,受累组织IgG4阳性浆细胞、淋巴细胞浸润,影像学表现多变,临床症状表现多样且无特异性,可多器官受累,激素治疗有效,但治疗后易复发。

IgG4相关性疾病的肺部受累称为IgG4相关性肺疾病(IgG4-related lung disease, IgG4-RLD)~([1])。

2020年10月潍坊市人民医院收治1例经病理证实且影像学以肺磨玻璃影及胸膜结节样增厚为特征,累及多处淋巴结,经激素治疗有效,但随访中复发的IgG4-RLD患者,报告如下。

【总页数】5页(P79-83)
【作者】李玉婷;王卫振;汤玉洋;吴立平
【作者单位】山东第二医科大学;潍坊市人民医院呼吸与危重症医学科;潍坊市坊子区人民医院普外科
【正文语种】中文
【中图分类】R73
【相关文献】
1.IgG4与结缔组织病合并间质性肺病的相关性研究
2.IgG4相关性肺病1例报道及文献复习
3.IgG4相关性肺病1例
4.误诊为IgG4相关性肺病的肺腺癌1例并文献复习
5.IgG4相关性肺病
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。