2020年(金融保险)职工医疗保险规定病种
2020年(金融保险)湛江市城镇居民基本医疗保险试行办法
（金融保险）湛江市城镇居民基本医疗保险试行办法湛江市城镇居民基本医疗保险试行办法第壹章总则第壹条为建立健全多层次、覆盖全面的社会医疗保障体系，减轻本市城镇居民的医疗负担，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制订本办法。
第二条居民基本医疗保险实行参保自愿，权利和义务相对应，待遇和缴费相挂钩，按照个人缴费、政府补助和社会捐赠相结合以及统筹互助，共担风险的原则，建立城镇居民基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。
居民基本医疗保险不设个人账户。
第三条统筹基金的支付范围是参保人因患病、意外事故以及符合计划生育规定的生育或终止妊娠住院所发生的部分医疗费用。
城镇居民基本医疗保险是壹项非营利性公共保障事业。
第四条居民基本医疗保险按照以收定支，收支平衡的原则，确定医疗保险待遇水平。
第五条实行统壹的居民基本医疗保险制度。
市区（包括赤坎区、霞山区、坡头区、麻章区、湛江经济技术开发区和东海岛经济开发试验区）居民基本医疗保险由市负责统壹核算、收缴和管理。
各县（市）居民基本医疗保险由县(市)单独核算、收缴和管理。
第六条居民基本医疗保险的实施范围是城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本市城镇户籍居民，即参保人，包括：中小学生和未满18周岁的其他居民（未成年人），未享受公费医疗的大中专及技工学校全日制在校学生，18周岁之上的无业居民等。
有条件的农村户籍居民能够按属地参加居民基本医疗保险，享受和城镇户籍居民同等的医疗保险待遇。
第七条市劳动保障局是居民基本医疗保险的行政主管部门，负责本办法的组织实施；社会保险经办机构负责统筹基金的支付等工作；镇（街道）劳动保障事务所或民政事务办公室负责具体办理辖区内居民参保资格认证、参保登记造册和业务咨询工作，通过银行对城镇居民基本医疗保险费进行收费。
财政、卫生、民政、教育、食品药品监管、公安、残联等部门按照各自职责协同实施本办法。
第二章统筹基金的筹集第八条统筹基金的来源：（壹）居民缴交的居民基本医疗保险费；（二）财政补助资金；（三）社会医疗救助基金；（四）社会捐赠资金；（五）其他收入；（六）之上款项产生的银行存款利息及其他收益。
2020年广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法
2020年广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法第一章总则第一条为进一步完善多层次医疗保障体系，提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，结合我省实际，制定本办法。
第二条门诊特定病种（以下简称门特）是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。
门特医疗费用由医保统筹基金按规定支付。
第三条我省城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员的门特保障适用本办法。
第四条省医疗保障部门负责制定全省门特相关政策，并指导各市医疗保障部门开展门特工作。
各市医疗保障行政部门负责门特政策的组织实施，对定点医药机构进行监督检查。
各级医保经办机构负责门特的经办管理服务工作，并协助医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查。
第二章待遇保障第五条各市执行全省统一的门特范围（详见附件），不得自行调整。
本办法实施前各市已开展但不在省规定范围内的门特可继续保障，相应管理办法由各市确定。
第六条门特不设起付线，政策范围内支付比例应不低于普通门诊统筹标准，其中以下病种政策范围内支付比例参照住院标准执行：（一）精神分裂症；（二）分裂情感性障碍；（三）持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；（四）双相（情感）障碍；（五）癫痫所致精神障碍；（六）精神发育迟滞伴发精神障碍；（七）慢性肾功能不全（血透治疗）；（八）慢性肾功能不全（腹透治疗）；（九）恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）；（十）恶性肿瘤（放疗）。
各市根据病种特点，合理设置年度最高支付限额，并纳入统筹基金年度累计最高支付限额计算。
各市要结合本市预算情况合理设定待遇，报省医疗保障部门备案。
第七条参保人员门特医疗费用经基本医疗保险支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、补充医疗保险、医疗救助保障范围。
第三章管理服务第八条各市从符合条件的定点医疗机构中确定可开展相应门特诊断及治疗的医疗机构。
第九条参保人员享受门特待遇须经定点医疗机构确诊，选定符合条件的定点医疗机构作为本人就诊医疗机构。
2020医保作业1(1)
作业1 （8分）1.一个年度内，城乡居民门诊慢性病起付标准为（C）元。
•A、100•B、200•C、500•D、10002．恶意解释医疗保险政策和管理规定，在参保人员中造成不良影响的（B）。
•A、取消医保医师•B、扣4分•C、扣6分•D、扣2分3.关于联网结算，下列说法错误的是：（D）•A、联网结算必须使用社保卡。
•B、医疗机构应按照联网结算单显示的病人负担金额收费。
•C、参保人在进行住院结算时，可以选择是否使用医保个人账户金额。
•D、参保人在进行慢性病结算时，可以选择是否首先使用医保个人账户金额。
4. 在一个年度内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为（D），与住院起付标准分别计算。
•A、550元•B、200元•C、100元•D、500元5. 门诊慢性病协议服务单位实行（ A）管理•A、联网•B、转人•C、手工•D、定点6.城镇职工基本医疗保险参保人转诊到市外协议医疗机构就医的，发生的符合规定的住院医疗费用，个人先负担（A）•A、10%•B、20%•C、30%•D、15%7. 只有恶性肿瘤一种慢性病在定点社区限额是（D）元。
•A、4000•B、5000•C、6000•D、70008.。
在一个疾病过程中，从首次介入康复治疗之日起，( )天之内的医疗康复项目费用，由基本医疗保险基金支付。
（C）•A、60•B、70•C、90•D、120第( 9 )题一个年度内，参保居民门诊慢性病起付标准为（ C）元•A、100•B、200•C、500•D、1000第( 10 )题二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于（A）㎡•A、120㎡•B、110㎡•C、125㎡•D、130㎡11 异地慢性病人员可以选几级医院作为异地慢性病定点医院（BC）•A、一级医院•B、二级医院•C、三级医院•D、以上都可以12. 城乡最低生活保障居民、农村特困供养人员、（B）、城市“三无人员”、孤儿以及（C）个人不缴费，由政府按规定予以代缴。
[2020年湖南省职工医保保险调整消息]2020年医保报销新政策
![[2020年湖南省职工医保保险调整消息]2020年医保报销新政策](https://img.taocdn.com/s3/m/cd7e109f2e3f5727a4e9621e.png)
[2020年湖南省职工医保保险调整消息]2020年医
保报销新政策
日前湖南省发布《关于省本级城镇职工基本医疗保险实施按病种收付费管理工作的通知》（以下简称《职工医保通知》）。
规定从2月1日起，湖南省对纳入省本级城镇职工基本医疗保险协议管理的三级、二级公立医疗机构，实施106个病种按病种收付费。
在按病种收付费标准方面，《职工医保通知》明确，按照“同城同病同价”原则和分级诊疗要求，结合现有医保基金支付能力和待
遇水平，在落实《关于在长部省属公立医院实施按病种收付费有关
工作的通知》（以下简称《部省属医院通知》）文件基础上，执行
长沙市《关于市属公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》文件，合理确定各类别医院106个病种物价收费标准和医保支付标准。
据了解，《职工医保通知》相较《部省属医院通知》，纳入按病种收付费管理的是相同的106个病种，各病种收费标准也相同，但
医保支付标准提高至70%或80%，即报销比例普遍提高了10%。
根据《职工医保通知》，本次实施按病种收付费公立医院，包括中南大学湘雅医院等13家部省属三级医院，长沙市中心医院等10
家市属三级和二级医院，湖南省地矿医院等8家机关、企事业单位
二级医院，解放军163医院等2家军队三级医院，长沙县妇幼保健
院等3家县属二级医院。
《职工医保通知》同时指出，非公立医疗
机构可按照自愿原则，向省医保局提出书面申请，参照长沙市标准，双方通过医疗服务协议明确各病种收付费标准。
规定病种有哪些享受
规定病种有哪些享受根据我国现行的医保政策及相关法律法规，规定了一系列病种可以享受医疗保险的待遇。
以下是对某些常见病种的规定进行概括的700字。
1. 传染病：被列为法定传染病的疾病，如肺结核、乙肝等，可以享受医保待遇。
2. 慢性病：慢性病是指持续时间长，并且进展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病等。
这些病种可以享受医保待遇，但需要符合一定的就诊条件和治疗规范。
3. 肿瘤：癌症属于重大疾病范畴，患者可以享受特殊的医保政策，包括门诊、住院、手术、放化疗等治疗费用的报销。
4. 心血管疾病：包括冠心病、心功能不全等，可以享受医保待遇。
门诊和住院治疗均可报销相关费用。
5. 精神疾病：精神疾病包括抑郁症、焦虑症等。
根据严重程度，有轻、中、重三个等级，不同等级对应不同报销比例。
6. 慢性呼吸疾病：如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等，可以享受门诊和住院费用的保障。
7. 慢性肾脏疾病：慢性肾脏疾病患者可以享受透析治疗、肾移植等相关费用的报销。
8. 骨质疏松症：患者可以根据医生的建议进行相关的治疗，包括药物治疗、膳食调节等，相关费用可以享受医保的报销。
9. 罕见病：罕见病是指发病率极低的疾病。
根据国家相关政策，患者可以享受医保的特殊待遇，包括药品费用的补贴、检查费用报销等。
需要注意的是，不同地区的具体医保政策会有所差异，上述病种的医保待遇可以作为一般准则参考，具体报销比例和报销范围还需根据当地政策来确定。
此外，医保规定对不同病种的治疗方式和费用有具体规定，患者在享受医保待遇时需要遵守医生的治疗建议和相关规范，否则可能会影响报销。
在就医前，患者可以咨询医院或地方医保管理机构，获得关于病种的详细报销信息，以便合理规划就诊和治疗方案。
总之，医保政策规定了一系列病种可以享受医保待遇，包括传染病、慢性病、肿瘤、心血管疾病、精神疾病等。
具体报销比例和报销范围需根据地方政策来确定。
患者在享受医保待遇时需遵守相关规范，并咨询相关机构获得详细的报销信息。
上海市医疗保障局关于印发《上海市职工基本医疗保险办法实施细则》的通知-沪医保规〔2020〕9号
上海市医疗保障局关于印发《上海市职工基本医疗保险办法实施细则》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 上海市医疗保障局关于印发《上海市职工基本医疗保险办法实施细则》的通知各有关单位：现将《上海市职工基本医疗保险办法实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。
上海市医疗保障局2020年9月10日上海市职工基本医疗保险办法实施细则为了保证本市医疗保险制度的实施，根据《上海市职工基本医疗保险办法》（以下简称《职工医保办法》），制定本细则。
一、适用范围（一）《职工医保办法》所称的用人单位，包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。
（二）《职工医保办法》所称的职工包括：1.在职职工，以及按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员；2.受长期抚恤的在乡一至六级革命伤残军人；荣军院的革命伤残军人；退休后由退役军人事务部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员；军队退休回沪安置人员。
3.用人单位中的职工不包括征地养老人员。
二、医疗保险的登记（一）用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法，由市医疗保障局根据《职工医保办法》及医疗保险业务管理的要求，会同市社会保险事业管理中心予以规定。
（二）用人单位应当向办理基本养老保险手续的区社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。
在办理医疗保险登记手续时，参加医疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。
（三）区社会保险经办机构应当将用人单位进行登记、变更、注销手续的情况，每月告知市医疗保险事业管理中心（以下简称市医保中心）。
三、医疗保险费的缴纳和医疗保险待遇的享受（一）用人单位应当在每月规定的期限内，到区社会保险经办机构缴纳医疗保险费，缴费基数和缴费年度与基本养老保险一致。
2020年(金融保险)咸阳市城镇职工基本医疗保险住院病种内容
（金融保险）咸阳市城镇职工基本医疗保险住院病种内容咸阳市城镇职工基本医疗保险住院病种目录(咸劳社发［2007］237号)壹、传染病类1、流行性乙型脑炎2、流行性脑脊髓膜炎3、流行性出血热4、急性病毒性肝炎5、重症病毒性肝炎6、慢性病毒性肝炎7、伤寒及副伤寒8、原发性肺结核9、血行播散性肺结核10、浸润型肺结核11、慢性纤维空洞型肺结核12、结核性胸膜炎13、细菌性痢疾14、脑囊虫病15、流行性腮腺炎伴合且症二、心血管系统类16、冠状动脉粥样硬化性心脏病（包括急性心肌梗塞、心绞痛、心源性休克等）17、心力衰竭（心功能II级之上）18、感染性心内膜炎19、心肌炎（急性期）20、心包炎和心包积液21、高血压2级之上（含2级）22、严重心律失常（阵发性室上速、阵发性室速、急性房颤及反复发作房颤、房室传导阻滞（II度）、病窦综合症、频发室早伴心肌缺血者、房性早博、非阵发性室上性心动过速、非阵发性室性心动过速、预激综合症；心房扑动、心室颤动、心脏骤停）23、多发性大动脉炎24、血栓闭塞性脉管炎25、原发性肺循环高压26、继发性高血压（嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄）27、扩张型、肥厚型心肌病28、风湿性心脏病三、呼吸系统类29、肺炎30、慢性阻塞性肺疾病31、慢性肺原性心脏病（心功能II级及之上）32、肺脓肿33、肺癌及肺部其它肿瘤34、支气管扩张且咯血35、肺栓塞36、急性呼吸窘迫综合症37、自发性气胸38、呼吸衰竭39、胸腔积液40、大咯血待诊41、结节病42、支气管哮喘急性发作四、消化系统类43、胃溃疡且出血44、十二指肠溃疡且出血45、胃食道静脉曲张且出血46、胃、十二指肠溃疡且不全梗阻47、急性胰腺炎48、胃食管反流病49、食管癌50、胃癌51、肠癌52、肝癌53、胰腺癌54、肝硬化失代偿期55、肝性脑病56、急性出血性坏死性肠炎57、急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作58、克隆氏病合且出血59、门脉高压症60、溃疡性结肠炎五、血液系统类61、再生障碍性贫血62、过敏性紫癜63、特发性血小板减少性紫癜64、白血病65、溶血性贫血66、粒细胞缺乏症（粒细胞2000以下）67、恶性淋巴瘤68、恶性组织细胞病69、多发性骨髓瘤70、弥漫性血管内凝血71、脾功能亢进症72、血友病及凝血因子缺乏伴出血73、真性红细胞增多症74、骨髓异常增生综合症75、贫血(Hb<60g/l)六、泌尿系统类76、间质性肾炎77、肾病综合症78、急进性肾小球肾炎79、肾功能衰竭80、肾小管性酸中毒81、慢性肾小球肾炎82、肾脏肿瘤83、急性肾盂肾炎84、肾结核七、内分泌系统类85、糖尿病伴且发症86、甲亢87、急性甲状腺炎88、脑垂体功能减退症89、垂体肿瘤90、尿崩症91、柯兴氏综合症92、原发性醛固酮增多症93、胰岛素瘤94、甲状腺功能减退95、嗜铬细胞瘤八、神经系统类96、脑炎97、脑膜炎98、颅内脓肿99、脑血栓形成100、脑梗塞、腔隙性梗塞101、脊髓空洞症102、帕金森氏症103、重症肌无力104、周期性麻痹105、多发性末梢神经炎106、脑动脉硬化症107、脑出血（疾病所致）107、蛛网膜下腔出血108、癫痫持续状态109、脊髓炎110、脱髓鞘病变111、多发性肌炎112、急性感染性多发性神经根炎113、短暂性脑缺血发作九、妇科病类114、妇科恶性肿瘤115、子宫肌瘤(手术治疗)116、子宫内膜异位症117、子宫脱垂(手术治疗)118、功能性子宫大出血119、生殖道瘘(手术治疗)120、输卵管积液120、子宫内翻治疗121、盆腔肿物122、急性盆腔炎123、盆腔阔韧带内肿瘤124、卵巢肿瘤125、阴道前后壁膨出(手术治疗) 126、宫外孕(手术治疗)127、卵巢黄体破裂(手术治疗)十、眼科病类128、原发性青光眼(手术治疗) 129、白内障(手术治疗)130、葡萄膜炎131、交感性眼炎132、巩膜病133、视网膜脱离134、眼部肿瘤135、中心性渗出性脉络膜视网膜病变136、中心性浆液性脉络膜视网膜病变137、玻璃体积血138、视网膜动脉梗塞139、视网膜静脉梗塞140、视神经炎十壹、耳、鼻、喉病类141、鼻咽癌142、鼻咽纤维血管瘤143、鼻中隔偏曲(手术治疗)144、声带息肉、小结(手术治疗)145、耳、鼻、咽良性肿瘤（手术治疗）146、慢性鼻窦炎（手术治疗）147、慢性中耳炎、乳突炎(手术治疗)148、膜迷路积水（美尼尔氏综合症）(手术治疗) 149、慢性扁桃体炎(手术治疗)150、耳源性眩晕151、鼻囊肿（手术治疗）十二、口腔病类152、口腔、颌面部良、恶性肿瘤153、严重上、下颌骨骨髓炎(手术治疗)154、涎腺囊肿（手术治疗）十三、皮肤病类155、急性泛发型剥脱性皮炎156、天疱疮及类天疱疮157、播散型神经性皮炎158、银屑病159、结缔组织病160、硬皮病161、皮肌炎162、带状疱疹十四、精神病类163、精神分裂症164、神经症性障碍强迫症165、分裂情感性精神病166、持久妄想障碍167、脑器质性精神障碍168、中毒所致精神障碍169、心境障碍抑郁症躁狂症十五、外科系统类（壹）普通外科170、甲状腺疾病（手术治疗）171、肝脓肿172、慢性胆囊炎、慢性结石性胆囊炎（手术治疗）173、胆囊息肉（手术治疗）174、胆总管结石（手术治疗）175、急性化脓性梗阻性胆管炎176、消化性溃疡且出血、穿孔（手术治疗）177、胃癌178、骨肉瘤179、肠息肉（手术治疗）180、肠息肉病（手术治疗）181、肠结核182、胃良性肿瘤183、肝良性肿瘤184、肝囊肿185、腹股沟疝（手术治疗）186、肠梗阻187、乳腺癌（手术治疗）188、腹股沟区淋巴结清扫术189、颈部肿块（手术切除）190、结肠造瘘术191、胃造瘘术192、空肠造瘘术193、乳腺包块（手术治疗）194、急性阑尾炎（手术治疗）195、阑尾周围脓肿（手术治疗）196、胆管结石（手术治疗）197、克隆氏病（手术治疗）198、胰腺假性囊肿（手术治疗）199、肝硬化、门脉高压、脾亢（手术治疗）200、胆管癌201、胆囊癌202、胆管出血203、结肠癌204、直肠癌205、壶腹部癌206、胰腺癌207、腹主动脉瘤208、肢体动脉瘤209、肛瘘（手术治疗）210、内、外痔（手术治疗）211、小肠肿瘤（手术治疗）212、肝囊肿（手术治疗）213、各种消化道瘘214、急性化脓性腱鞘炎215、败血症216、脓毒血症217、菌血症218、感染性休克219、气性坏疽220、结肠、直肠息肉（手术治疗）221、小肠憩室出血（手术治疗）222、先天性肥厚性幽门狭窄223、急性胰腺炎224、肝、胆、胰恶性肿瘤术后（放、化疗）225、肠系膜血管缺血性疾病226、肛门、直肠周围脓肿（手术治疗）227、肛门直肠狭窄（手术治疗）228、消化道出血229、溃疡性结肠炎（手术治疗）230、急性化脓性腹膜炎231、腹腔脓肿232、瘢痕性幽门梗阻233、应激性溃疡出血234、十二指肠憩室出血235、急性胃扩张伴水电解质紊乱236、急性出血性肠炎237、肠伤寒穿孔238、阑尾肿瘤（手术治疗）239、肝包虫病240、胆管囊性扩张（手术治疗）241、原发性硬化性胆管炎242、胰岛素瘤243、胃泌素瘤244、下肢深静脉血栓形成245、动脉栓塞、动脉瘤和动静脉瘘246、破伤风247、急性蜂窝组织炎248、大隐静脉曲张（手术治疗）249、肠结核（二）胸外科250、肺癌251、支气管腺瘤252、肺或支气管良性肿瘤253、肺转移性肿瘤254、胸主动脉瘤255、心脏粘液瘤256、食管癌257、食管良性肿瘤258、肺大疱259、食管憩室260、肺脓肿261、脓胸262、支气管扩张263、胸膜间皮瘤（手术治疗）264、肺囊肿（手术治疗）265、肺动静脉瘘（手术治疗）266、食管裂孔疝（手术治疗）267、食管狭窄（手术治疗）268、纵隔肿瘤（手术治疗）269、血、气胸（疾病所致）270、肺不张（手术治疗）（三）心血管外科271、慢性风湿性心瓣膜病（手术治疗）272、心房间隔缺损（手术治疗）273、心室间隔缺损（手术治疗）274、冠状动脉搭桥术275、起搏器安装及支架植入术276、冠状动脉扩张术277、化脓性心包炎278、动脉导管未闭（手术治疗）279、主动脉瘤（手术治疗）280、外周大血管瘤（手术治疗）281、法洛氏四联症（手术治疗）及其他先天性复杂畸形（手术治疗）（四）泌尿外科282、急、慢性肾功能衰竭283、泌尿生殖系肿瘤284、泌尿系结石（手术）（不包括体外震波碎石）285、泌尿系梗阻性疾病（手术治疗、不包括体外震波碎石）286、肾上腺疾病（手术治疗）287、前列腺增生且尿潴留（手术治疗）288、鞘膜积液（手术治疗）289、精索静脉曲张（手术治疗）290、肾下垂（手术治疗）291、附睾肿瘤（手术治疗）292、肾移植（五）神经外科293、脑出血（疾病所致）294、急性脑疝形成（疾病所致）295、颅内、椎管内占位性病变（手术治疗）（疾病所致）296、脑脓肿（疾病所致）297、癫痫（手术治疗）298、脑动脉搭桥术299、脑血管畸形（手术治疗）300、帕金森综合症301、脑囊虫病（六）骨科302、股骨头坏死及人工关节置换术303、骨瘤304、骨样骨瘤305、骨软骨瘤306、软骨瘤307、骨肉瘤308、严重强直性脊柱炎309、颈、腰椎间盘脱出（手术治疗）310、急、慢性骨髓炎311、化脓性关节炎312、骨结核313、骨性关节炎314、骨巨细胞瘤315、脊索瘤316、骨性关节炎（关节镜治疗）（七）烧伤科317、中度烧伤318、重度、特重度烧伤十六、风湿性疾病319、类风湿性关节炎320、多发性肌炎321、风湿性关节炎十七、其他322、疾病及非第三方责任所致外伤，各种体内置放材料术后取出术。
青岛市社会医疗保险办法(2020修改)
青岛市社会医疗保险办法(2020修改)【发文字号】青岛市政府令〔2020〕278号【发布部门】青岛市政府【公布日期】2020.08.23【实施日期】2020.08.23【时效性】已被修改【效力级别】地方政府规章青岛市社会医疗保险办法（2014年9月17日青岛市人民政府令第235号公布，2020年8月23日青岛市人民政府令第278号修改）第一章总则第一条为了规范社会医疗保险关系，保障参保人享受社会医疗保险待遇的合法权益，促进社会医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市行政区域内社会医疗保险的参保、待遇、服务及其监督管理，适用本办法。
第三条本市建立与经济社会发展水平及参保人基本医疗需求相适应、资金来源多渠道、待遇水平多层次、城乡一体、可持续的社会医疗保险制度。
本市社会医疗保险分为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险。
居民社会医疗保险按照缴费标准和待遇水平划分不同的档次。
第四条本市社会医疗保险包括基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助等制度，并与社会医疗救助、职工医疗互助、补充医疗保险等制度相衔接，满足参保人多层次的医疗保障需求。
第五条市、区（市）人民政府将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，加大对社会医疗保险事业的投入，统筹协调医疗、医药、医保制度改革，逐步提高参保人的社会医疗保障水平。
各区（市）人民政府、街道办事处（镇人民政府）应当组织做好本辖区内居民参保、政策宣传等工作。
第六条医疗保障部门负责社会医疗保险的行政管理工作。
医疗保障经办机构负责社会医疗保险基金征缴、支付和经办管理工作。
发展改革、财政、卫生健康、市场监管、民政、公安、审计、教育、大数据、工会、残联、慈善总会等有关单位，应当按照各自职责协同做好社会医疗保险相关工作。
第二章参保与缴费第七条本市行政区域内的机关、社会团体、企业、事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）及其在职职工和退休（职）人员，应当按照规定参加职工社会医疗保险。
职工医保大病救助规定范围及标准【最新】
职工医保大病救助规定范围及标准【导读】职工大病医保包括了:慢性重症肝炎、肝硬化、心脑血管内支架置入术后等44种疾病,大部分地区医保统筹基金最高报销上限是8万元,超出8万元的部分,按照一定比例分级分段报销。
职工医保大病救助规定范围及标准职工医保大病救助规定范围第一类：1、造血干细胞移植术;2、肾移植术;3、肝移植术;4、人工瓣膜置换术;5、体外循环的心脏手术。
第二类：1、胸部肿瘤(肺癌、食管癌、纵隔肿瘤、胸膜间皮瘤、乳腺癌);2、腹部肿瘤(胃癌、原发性肝癌、大肠癌、胆囊及胆管癌、胰腺癌);3、淋巴、血液系统肿瘤(恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤);4、中枢神经系统肿瘤(脑胶质瘤、脑膜瘤(恶性))。
第三类：1、头颈部肿瘤(鼻咽癌、上颌窦癌、扁桃体癌、喉癌、舌癌、甲状腺癌);2、泌尿、生殖系统肿瘤(肾癌、膀胱癌、前列腺癌、睾丸肿瘤、阴茎癌、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、恶性滋养细胞肿瘤);3、骨及皮肤、软组织肿瘤(骨肉瘤、尤文氏肉瘤、软组织肉瘤、皮肤癌、恶性黑色素瘤);4、转移性恶性肿瘤(原发灶不明的转移癌、脑转移瘤、骨转移瘤、肺转移瘤)。
第四类：1、脑出血、急性心肌梗塞、急性胰腺坏死、急性亚急性肝坏死;2、冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入治疗、植入式心脏复律除颤治疗、心脏起搏治疗、心脏射频消融治疗;3、肝硬化失代偿期、骨髓增生异常综合症、骨髓增生性疾病(真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症等);4、尿毒症(非透析)。
第五类：尿毒症(透析)。
需要注意的是，以下情况不属于救助范围：1、未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外)；2、患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的(推荐购买商业意外伤害保险)；3、因本人违法造成伤害的；4、因责任事故引起食物中毒的；5、因自杀导致治疗的(精神病发作除外)；6、因医疗事故造成伤害的；7、按国家和本市规定医疗费用应当自理的(推荐购买商业补充医疗保险)。
大庆市医疗保障局关于印发《大庆市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法》的通知
大庆市医疗保障局关于印发《大庆市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法》的通知文章属性•【制定机关】大庆市人民政府•【公布日期】2020.12.31•【字号】庆医保规〔2020〕6号•【施行日期】2021.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文大庆市医疗保障局关于印发《大庆市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法》的通知庆医保规〔2020〕6号各县（区）医疗保障局、机关各科室、局属事业单位：现将《大庆市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
大庆市医疗保障局2020年12月31日目录第一章总则第二章门诊慢性病范围、认定标准、限额及报销比例第三章门诊特殊治疗定额标准及报销比例第四章申报及认定第五章就医及监督管理第六章附则大庆市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法第一章总则第一条为进一步规范完善我市城镇职工及灵活就业人员基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）门诊慢性病及门诊特殊治疗管理，根据国家、省和市有关文件要求，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法所称门诊慢性病是指病情相对稳定，短期内无法治愈、需长期在门诊治疗的门诊慢性病；门诊特殊治疗包括恶性肿瘤、尿毒症及组织器官移植术后等特殊门诊治疗。
治疗以上疾病发生的门诊费用纳入医保统筹基金支付范围。
享受门诊慢性病及门诊特殊治疗待遇人员是指通过一定程序审核，符合认定标准的参保人员。
第三条市医保经办机构可根据城镇职工医保基金运行、个人门诊医疗费用负担实际，参考临床医疗专家意见、流行病学特点，定期向行政部门提出病种范围、认定标准、补助标准的调整意见。
第四条我市城镇职工医保参保人员，所患疾病在规定病种范围内，正常参保缴费的，均可申请办理门诊慢性病及门诊特殊治疗。
第二章门诊慢性病范围、认定标准、限额及报销比例第五条将高血压合并症、糖尿病合并症、冠心病等35种疾病纳入门诊慢性病范围，病种名称、认定标准及年度补助标准见附件1。
职工医保23种种门诊特殊病准入标准和诊疗目录(文件定稿版)
合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准及用药、诊疗目录冠心病【准入标准】诊断冠心病，可根据其临床表现和各项实验室检查或冠状动脉造影确定。
冠心病的临床分型：稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死（非ST段抬高或ST段抬高）。
1.凡是二甲以上医院心内科，通过心电图、24小时动态心电图或心脏负荷试验检查（如活动平板运动试验等），发现心肌缺血，且符合心绞痛诊断标准者。
2.典型临床表现，结合心电图和心肌酶谱检查，符合急性心肌梗死者；通过心电图检查，符合陈旧性心肌梗死者。
3.冠状动脉造影显示，冠状动脉存在严重狭窄或闭塞者；冠状动脉内存在不稳定斑块、血栓者。
【诊疗项目】1、心电图检查。
2、24小时动态心电图。
3、血糖、血脂检查。
【用药目录】1、抗血小板药物阿司匹林2、抗凝药物肝素低分子肝素3、β受体阻滞剂普萘洛尔美托洛尔卡维地洛4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利依那普利贝那普利赖诺普利培哚普利福辛普利雷米普利西拉普利5、血管紧张素II受体拮抗药（ARB）氯沙坦钾厄贝沙坦厄贝沙坦氢氯噻嗪缬沙坦氯沙坦钾氢氯噻嗪替米沙坦6、他汀类药物及贝特类药物辛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀洛伐他汀普伐他汀非诺贝特苯扎贝特7、硝酸酯类硝酸甘油硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯8、钙拮抗剂维拉帕米地尔硫卓非洛地平硝苯地平左旋氨氯地平苯磺酸氨氯地平西尼地平9、中成药复方丹参片、滴丸速效救心丸脂必妥心宝丸心通口服液通心络胶囊血脂康10、其他氯吡格雷曲美他嗪合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准及用药、诊疗目录高血压病三期【准入标准】临床确诊的高血压病患者符合下列标准之一者为高血压“特病”1、脑部并发症（脑出血、缺血性脑卒中）2、心肌梗死3、充血性心力衰竭4、严重肾功能损害（血肌酐＞177μmol/L）5、严重视网膜病变（出血或渗出或视乳头水肿）关于执行以上标准的说明：1、高血压病诊断须二级甲等以上医院出具的住院资料。
2、脑出血或缺血性脑卒中须同时具备以下两项条件（1）有二级甲等以上医院提供的脑出血或缺血性脑卒中住院资料（包括头颅CT或MRI原始资料）；（2）目前有神经系统损害的定位体征。
2020年(金融保险)医疗保险系统需求规格说明书
（金融保险）医疗保险系统需求规格说明书医疗保险系统需求规格说明书2002年5月6日第一章引言 (8)1.1目地 (8)1.2范围 (9)1.3主要业务名词和术语 (9)1.4 参考文件 (11)第二章任务概述 (11)2.1系统描述 (11)2.2与其它系统关系 (11)2.3边界定义 (11)2.3.1系统覆盖的业务范围 (12)2.3.2系统功能边界 (12)2.3.2.1系统包括的管理和处理功能 (12)2.3.2.2系统不包括的管理和处理功能 (12)2.4业务规则 (13)2.4.1基本医疗保险 (13)2.4.2大病求助 (18)2.4.3公务员医疗补助 (20)2.4.4医疗费用结算 (23)2.5基本功能描述 (25)2.5.1征集业务子系统 (25)2.5.2 医疗保险帐户管理子系统 (29)2.5.4 定点药店医疗保险业务子系统 (29)2.5.5 劳动保障部门支付业务子系统 (30)2.5.6 系统维护及管理子系统 (30)第三章功能模型概述 (30)3.1中心支付子系统 (30)3.1.1特殊医疗审批 (31)3.1.1.1异地转诊审批表 (31)3.1.1.2器官移植和安装人工器官审批表.333.1.2医疗费用报销 (34)3.1.2.1费用明细录入 (35)3.1.2.2费用结算 (36)3.1.2.3特殊报销 (37)3.1.2.4报销单打印 (38)3.1.2.5中心报销结算明细查询 (39)3.1.2.6中心报销结算情况统计 (40)3.1.2.7结算单打印 (41)3.1.2.8出院结算单打印 (41)3.1.2.9费用明细查询 (42)3.1.2.10个人密码设置 (42)3.1.2.11个人密码初始化 (43)3.1.3定点医院结算 (44)3.1.3.2定点医院月申报 (45)3.1.3.3定点医院月审核 (46)3.1.3.4定点医院月支付 (47)3.1.3.5定点医院年审核 (48)3.1.3.6定点医院年支付 (49)3.1.4定点药店结算 (50)3.1.4.1定点药店报盘 (51)3.1.4.2定点药店月申报 (52)3.1.4.3定点药店月审核 (53)3.1.4.4定点药店月支付 (54)3.1.4.5定点药店年审核 (55)3.1.4.6定点药店年支付 (56)3.1.5定点机构管理 (57)3.1.5.1基本信息维护 (57)3.1.6业务查询 (59)3.1.7基金情况统计 (61)3.1.8政策修订 (63)3.2医院门诊支付子系统 (63)3.3医疗保险住院结算系统 (75)3.3.1住院登记 (76)3.3.2押金管理 (78)3.3.3住院结算 (80)3.3.4综合查询 ............................................. 85 3.4医疗保险医院系统维护 .. (88)3.4.1门诊查询 (89)3.4.2住院查询 (92)3.4.3综合统计查询 (95)3.4.4中心报表 (97)3.4.5医疗审批 (98)3.4.6数据传输 (102)3.5医疗保险系统维护 (109)3.5.1操作员管理 (110)3.5.2系统模块维护 (114)3.5.3参数维护 (116)3.5.4设置 (116)3.6医疗保险财务管理子系统 (117)3.6.1基金征集 (117)3.7医疗保险证卡管理 (124)3.7.1发卡登记 (124)3.7.2证卡补办 (125)3.8基金征集子系统 (126)3.8.1 参保单位信息管理 (126)参保人员信息管理 ........ 错误!未定义书签。
基本医疗保险住院病种目录
基本医疗保险住院病种目录基本医疗保险是我国在全民医疗保障体系中最基本的一项保险制度，旨在为参保人提供住院医疗服务报销。
为了规范医疗保险的使用，我国卫生健康部门联合社会保险部门编制了基本医疗保险住院病种目录，用于确定哪些疾病可以享受基本医疗保险的住院报销。
1.内科疾病：包括心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、血液系统疾病等。
例如，心肌梗死、肺炎、胃溃疡、白血病等。
这些疾病在住院治疗中需要进行相应的检查、治疗和康复护理，医保可以报销部分费用。
2.外科疾病：包括骨折、手术切除、疝气修补等手术治疗。
这些疾病需要进行手术治疗和术后康复护理，医保可以报销手术费、拆线费等。
3.妇科疾病：包括子宫肌瘤、卵巢囊肿、阴道炎等。
这些疾病需要进行手术治疗或者其他治疗措施，医保可以报销相应的医疗费用。
4.产科疾病：包括分娩、剖宫产等。
产科疾病在住院期间需要进行监护、分娩、术后护理等，医保可以报销相关费用。
5.儿科疾病：包括呼吸道感染、肺炎、脑膜炎等。
儿科疾病在住院期间需要进行相应的治疗和康复治疗，医保可以报销部分费用。
6.传染病：包括结核病、艾滋病、水痘等。
这些疾病需要进行隔离治疗和传染病的防控措施，医保可以报销相关医疗费用。
总结起来，基本医疗保险住院病种目录是为了规范医疗保险的使用，确保参保人在住院治疗中能够享受基本的医疗费用的报销。
目录列举了常见的内科、外科、妇产科、儿科、传染病、精神病等疾病，在住院治疗中可以享受医保的报销。
但需要注意的是，不同的疾病在医保报销中可能有不同的限制条件和报销比例，所以参保人需要在医保政策中了解具体的规定。
国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知
国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2024.07.17•【文号】医保办发〔2024〕9号•【施行日期】2024.07.17•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知医保办发〔2024〕9号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：为贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，持续深化医保支付方式改革，不断优化医保付费技术标准，国家医保局组织专家研究制订了按病组（DRG）付费分组方案2.0版和按病种分值（DIP）付费病种库2.0版（以下合并简称为“2.0版分组”）。
现印发给你们，并就做好分组应用及支付方式改革相关工作通知如下。
一、做好2.0版分组落地执行工作（一）加快推进2.0版分组落地。
各地要高度重视2.0版分组落地使用工作，充分认识2.0版分组对于加强医保支付管理，提高医保基金结算水平，推动支付方式改革纵深发展的重要意义。
原则上，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。
（二）结合实际调整本地分组。
在坚持DRG核心分组（ADRG）全国一致，DIP 病种库分组规则全国一致的基础上，各地可按照国家制定的技术规范，结合实际调整确定本地DRG细分组（DRGs）和DIP病种库，也可直接使用2.0版分组。
及时做好医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块本地参数配置和落地应用，确保新版分组嵌入后，能够顺利实现分组、结算、清算等工作，不影响医保业务正常开展。
同时，要加强与医疗机构的协同，及时维护医保业务信息编码、上传医保结算清单，确保数据真实、完整、准确。
(金融保险)淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定(淮人社秘
（金融保险）淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定（淮人社秘淮南市人力资源和社会保障局文件淮人社秘〔2010〕97号关于印发《淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定》的通知各有关单位：现将《淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定》印发给你们，请认真贯彻执行。
二○一○年四月三十日淮南市人力资源和社会保障局2010年4月30日印发共印300份淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定第一章总则第一条为保障广大参保职工的基本医疗需求，减轻患有门诊规定病种参保职工的医疗负担，根据《淮南市城镇职工基本医疗保险实施办法》，制定本规定。
第二条患有门诊规定病种的参保职工实行“三定”制度，即定病种、定药品和定医院。
第三条参保职工患下列疾病经申请批准后，其门诊医疗费用可纳入职工医保统筹基金支付范围：(一)慢性肾功能不全：(二)器官移植术后抗排异治疗；(三)恶性肿瘤；(四)冠心病；(五)高血压病III期；(六)糖尿病(有并发症之一)；(七)精神疾病恢复期；(八)系统性红斑狼疮；(九)帕金森综合症；(十)再生障碍性贫血；(十一)肝硬化；(十二)重症肌无力；(十三)血友病；(十四)类风湿性关节炎；(十五)肺心病(含慢性支气管炎伴肺气肿、支气管哮喘)；(十六)脑血管病(脑出血、脑梗塞、脑血管畸形)；(十七)慢性前列腺炎；(十八)慢性盆腔炎。
第二章申报、鉴定、发证程序第四条门诊规定病种实行申报制度。
每位参保职工可以申报一至二个病种。
第五条参保职工患有肾功能衰竭门诊透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤三种疾病的申报时间为每月上旬。
参保职工患有其他十八种疾病的，申报时间为每年10月10日至30日。
第六条参保职工患第三条门诊规定病种的，由本人或监护人填写《淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种医疗申请表》(以下简称申请表)上报职工所在单位，由单位统一汇总后在规定时间内，到市人力资源和社会保障局医疗保险业务服务大厅专设窗口申报，其中异地安置人员另需提供《异地安置证》复印件和既住该病种住院病历复印件，表样可在淮南市人力资源和社会保障局网站(网址为)上下载或到市人力资源和社会保障局医疗保险科领取。
职工医保12种慢性病标准
恶性肿瘤化疗
恶性肿瘤化疗
住院病历
按季报销
备注：住院病历：①应包括所有阳性指标检查
②在二级甲等以上综合医院的住院病历
住院病历
200元/月
冠状搭桥术后200元/月脑来自管后遗症致神经功能缺损
卒中患者临床神经功能缺损程度评分达到16分以上
住院病历（6个月前的）
160元/月
糖尿病合并心脏病
心梗（心脏彩超EF<30%）
住院病历 超声心电图心脏彩超
200元/月
糖尿病合并视网膜病变
合并眼底荧光造影符合增殖期视网膜病变（IV期）
住院病历
按季报销
高血压III级，
极高危
心功能不全III级
（心脏彩超EF<30%）
住院病历 心脏彩超
160元/月
肾功能衰竭
（SCr442~707μmol/L）
住院病历
肾功能检查
160元/月
冠心病不稳定型心绞通、冠心病心梗
合并心功能III级
（心脏彩超EF<30%）
住院病历
200元/月
冠状动脉支架植入术后
住院病历
眼底荧光造影
200元/月
糖尿病合并肾病
糖尿病合并肾病Ⅳ期
住院病历
24小时尿蛋白定量检测报告>0.5g（近一月内）
200元/月
糖尿病合并肢端坏疽
糖尿病足、肢端皮肤开放性病灶侵犯深部肌肉组织，伴蜂窝组织炎，皮肤灶性坏死
住院病历
200元/月
肺源性心脏病
慢性阻塞肺疾病病史
住院病历 肺功能 心电图心脏彩超 胸片
一、2012年度职工医保门诊大病、门诊慢性病
疾病种类、认定所需资料及支付标准
医疗保险按病种付费病种推荐目录公布!看看都涵盖哪些病种
医疗保险按病种付费病种推荐目录公布！看看都涵盖哪些病种河南日报讯（记者何可）2月28日，记者从郑州市卫生计生工作会上获悉，今年该市将推行药品采购“两票制”、按病种付费两项改革。
郑州市卫生计生委主任付桂荣说，6月底前，在郑州市公立医疗机构全面推行药品采购“两票制”，减少药品流通环节，降低虚高价格；9月底前，启动公立医院按病种收付费改革，病种不少于100个；今年还要在县乡两级医疗机构分别选择不少于100种和50种慢性病和常见病，开展基层首诊工作。
按病种收付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额支付标准。
付费标准是某种疾病的患者从入院到最终达到临床治愈标准出院，整个治疗过程所发生的就医费用。
人社部网站刚刚公布了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》，涉及130个病种，既包括胆结石、下肢静脉曲张等常规治疗，也涵盖全膝关节置换、房室间隔缺损修补等大型手术。
目前，郑州市尚未公布按病种付费改革的具体病种。
医疗保险按病种付费病种推荐目录附件医疗保险按病种付费病种推荐目录序号病种名称疾病代码主要操作/治疗方式手术代码1肺结核A15.0/A15.1/A15.2/A15.3/A16.0/A16.1/A16.2肺叶切除术32.39/32.492肺结核A15.0/A15.1/A15.2/A15.3/A16.0/A16.1/A16.2初次内科常规治疗非手术3结核性胸膜炎A15.6/A16.5内科常规治疗（含胸腔穿刺）非手术4带状疱疹B02内科常规治疗非手术5食管恶性肿瘤C15食管癌根治术42.41/42.42/42.5/42.66胃恶性肿瘤C16胃癌根治术43.5/43.6/43.7/43.8/43.97结肠恶性肿瘤C18结肠癌根治切除术45.73/45.74/45.75/45.76/45.79/45.98直肠恶性肿瘤C20直肠癌根治术45.4/45.73/45.74/45.75/45.76/45.79/45.89肝和肝内胆管恶性肿瘤C22经导管肝动脉栓塞术39.7903肝癌切除术50.2/50.3/50.410支气管和肺恶性肿瘤C34肺癌根治术32.28/32.29/32.30/32.39/32.41/32.49/32.50/32.5911乳房恶性肿瘤C50单侧乳腺改良根治术85.4301双侧乳腺改良根治术85.440112宫颈恶性肿瘤C53根治性全子宫切除腹膜后淋巴结切除术68.6/68.7/40.3/40.513子宫内膜恶性肿瘤C54.1全子宫切除术双侧附件切除术68.4901 65.5100/68.410065.530014子宫恶性肿瘤C55全子宫切除术双侧附件切除术68.4901 65.5100/68.4100 65.530015膀胱恶性肿瘤C67根治性膀胱全切术盆腔淋巴结清扫术57.7100 40.591016甲状腺恶性肿瘤C73甲状腺癌根治术06.2/06.3/06.417儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）C91.0诱导缓解化疗（初治患者）非手术18儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）C91.0强化巩固化疗（诱导治疗后完全缓解的患者）非手术19儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）C92.4诱导缓解化疗（初治患者）非手术20儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）C92.4强化巩固化疗（诱导治疗后完全缓解的患者）非手术21纵膈良性肿瘤D15.2胸腔镜下纵膈病损切除术34.3x0422血管瘤和淋巴管瘤D18皮肤及皮下血管瘤切除术86.3x15血管瘤硬化剂注射99.290423乳房良性肿瘤D24乳腺肿瘤切除术85.2100病变导管切除术85.2100x02124子宫平滑肌瘤D25子宫肌瘤切除术68.290125卵巢良性肿瘤D27单侧卵巢切除术65.3900/65.3100单侧卵巢囊肿剥除术65.2901/65.250126甲状腺良性肿瘤D34甲状腺肿瘤切除术06.2/06.3/06.427结节性甲状腺肿E04.902甲状腺部分切除术06.390028慢性泪囊炎H04.4泪囊鼻腔吻合术09.8100泪囊鼻腔造口术09.8100x00429翼状胬肉H11.0翼状胬肉切除伴结膜移植术11.390130白内障H25/H26白内障超声乳化抽吸术人工晶体植入术13.4100 13.7000白内障超声乳化摘除术人工晶体植入术13.1900 13.700031视网膜脱离H33玻璃体切割术视网膜剥离术玻璃体硅油置入术14.7401 14.9x02 14.7501巩膜环扎术14.4900巩膜外加压术12.880132青光眼H40小梁切开联合小梁切除术12.6400青光眼阀置入术12.670433玻璃体病变H43玻璃体切除术14.740134慢性化脓性中耳炎H66.1/H66.2/H66.3乳突改良根治术20.4901鼓室形成术19.435风湿性二尖瓣病变I05二尖瓣瓣膜置换术35.2301/35.2401二尖瓣瓣膜切开术35.020036风湿性主动脉瓣病变I06主动脉瓣瓣膜置换术35.2101/35.2201主动脉瓣瓣膜切开术35.010037不稳定型心绞痛I20.0经皮冠状动脉内支架植入术36.06/36.0738急性心肌梗死I21经皮冠状动脉内支架植入术（冠状动脉内血栓溶解药输注）36.06/36.07（36.04）39急性心肌梗死I21内科住院溶栓治疗非手术40冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.1经皮冠状动脉内支架植入术36.06/36.0741房室传导阻滞I44.303单腔永久起搏器置入术37.8101双腔永久起搏器置入术37.830142室上性心动过速I47.1心电生理检查心脏射频消融术89.5901 37.330243肾动脉狭窄I70.101肾动脉支架置入术39.9016肾动脉成形术39.5900x01044胸主动脉瘤I71.2胸主动脉支架置入术39.730145腹主动脉瘤I71.4腹主动脉支架置入术39.710146下肢深静脉血栓I80.207下腔静脉滤器置入术38.7x0447下肢静脉曲张I83大隐静脉高位结扎术和剥脱术38.590148内痔I84.0内痔套扎术49.450049混合痔I84.201肛周痔切除术49.4600肛周痔套扎术49.450050混合痔I84.201混合痔外剥内扎术中医治疗51外痔I84.3血栓痔清除术49.470052未特指的痔伴有其他并发症I84.8环状混合痔切除术中医治疗53精索静脉曲张I86.101精索静脉高位结扎术63.1x0154社区获得性肺炎J15.902/J15.903内科住院常规治疗非手术55支气管肺炎J18.0内科住院常规治疗非手术56慢性鼻窦炎J32经鼻内镜鼻窦切开术22.557鼻息肉J33鼻镜下鼻息肉切除术21.310258鼻中隔偏曲J34.2鼻中隔矫正术下鼻甲切除术21.5 21.690259慢性扁桃体炎J35.0扁桃体切除术28.2/28.360扁桃体肥大伴有腺体样肥大J35.3扁桃体伴腺体样切除术28.3x0161声带和喉的息肉J38.1声带喉肿物切除术30.0901/30.0902喉镜下声带喉肿物切除术30.0905/30.091162自发性气胸J93.0/J93.1胸腔闭式引流术34.040163纵膈囊肿J98.505胸腔镜下纵膈病损切除术34.3x0464胃十二指肠溃疡K25/K26/K27远端胃大部切除伴胃十二指肠吻合术43.6x01/43.6x02胃迷走神经干切断术44.0100/44.000165胃息肉K31.703内镜下胃息肉切除术43.410566急性阑尾炎K35阑尾切除术47.090167慢性阑尾炎K36.x02阑尾切除术47.090168腹股沟疝K40腹股沟疝单侧修补术53.0000腹股沟疝双侧修补术53.1000单侧疝囊高位结扎术53.0202双侧疝囊高位结扎术53.120269肠梗阻K56.7行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术54.59/45.62/45.91/46.01 /46.1070肛裂K60.2肛裂切除术肛门内括约肌切开术49.3901 49.590171肛瘘K60.3肛瘘切除术49.1200肛瘘切开挂线术49.730172肛瘘K60.3高位复杂肛瘘挂线治疗中医治疗73肛周脓肿K61.001直肠周围脓肿切开引流术48.810174肛周脓肿K61.001肛周脓肿一次性根治术中医治疗75直肠息肉K62.1内镜下直肠息肉切除术48.3676直肠脱垂K62.3经肛门直肠脱垂手术48.7677结肠息肉K63.5内镜下结肠息肉切除术45.420178肝囊肿K76.807经腹腔镜囊肿开窗术50.0x0379胆囊结石K80.2胆囊切除术51.2280胆石症K80胆囊切除术胆总管切开取石术51.22 51.4181急性胆囊炎K81.0胆囊切除术51.2282慢性胆囊炎K81.1胆囊切除术51.2283胆囊息肉K82.802胆囊切除术51.2284类风湿性关节炎M06.9全膝关节置换术81.5485重度膝关节骨关节炎M17全膝关节置换术81.5486脊髓型颈椎病M47.101颈前路减压植骨固定术81.02颈后路减压植骨固定术81.03颈前后联合入路减压植骨固定术81.02 81.0387腰椎间盘突出症M51.202腰椎髓核摘除术80.5109腰椎间盘切除术80.510788腱鞘囊肿M67.4腱鞘病损切除术83.3100腱鞘囊肿切除术83.310189腘窝囊肿M71.2腘窝囊肿切除术83.390290股骨头坏死M87.002/M87.102/M87.203/M87.800x051全髋关节置换术81.5100人工股骨头置换术81.520191终末期肾脏病N18.0自体动静脉内瘘成形术39.2792终末期肾脏病N18.0血液透析非手术93慢性肾衰竭N18.900肾移植术55.690194肾结石N20.0肾体外冲击波碎石术98.5101经皮肾镜超声碎石术55.040395输尿管结石N20.1输尿管体外冲击波碎石术98.510396膀胱结石N21.0膀胱体外冲击波碎石术98.510297肾囊肿N28.1肾囊肿去顶术55.0105/55.010698前列腺增生N40经尿道前列腺射频消融术60.9701经尿道前列腺气化电切术60.290199睾丸鞘膜积液N43.301睾丸鞘膜翻转术61.4904睾丸鞘膜切除术61.2x02100急性乳腺炎N61.x05乳房浅表脓肿切开引流术85.0x01乳房深部脓肿切开引流术85.0x02101前庭大腺囊肿N75.0前庭大腺囊肿切除术71.2401102子宫内膜异位N80卵巢肿瘤剥除术65.2901103子宫腺肌病N80.001子宫切除术68.3/68.4/68.5104卵巢囊肿N83.2卵巢囊肿剥除术65.2901/65.2501105子宫内膜息肉N84.001宫腔镜子宫内膜病损切除术68.2915106子宫颈息肉N84.1宫腔镜宫颈管息肉切除术67.3902107功能障碍性子宫出血N93.801子宫次全切术68.3901108异位妊娠O00输卵管外异位妊娠清除术74.3输卵管切开妊娠产物去除术66.0100x006/66.0103输卵管切除伴输卵管妊娠产物去除术66.6200/66.6201109自然分娩O80单胎顺产非手术110剖宫产O82子宫下段剖宫产术74.1111耳前瘘管Q18.102耳前瘘管切除术18.2101112室间隔缺损Q21.0心室间隔缺损缝合术35.53心室间隔缺损修补术35.53/35.62/35.72113房间隔缺损Q21.1心房间隔缺损缝合术35.52心房间隔缺损修补术35.51/35.61/35.71114动脉导管未闭Q25.0经皮动脉导管未闭封堵术39.7900x008动脉导管结扎术38.8500x001动脉导管未闭切断缝合术38.8500x012115锁骨骨折S42.0锁骨骨折切开复位内固定术79.3904锁骨骨折切开复位术79.2901116锁骨骨折S42.0保守治疗；非手术治疗（含中医）非手术117肱骨干骨折S42.3肱骨干骨折切开复位内固定术79.3101118肱骨干骨折S42.3骨折手法整复术骨折夹板外固定术中医治疗119尺骨干骨折S52.2尺骨干骨折切开复位内固定术79.3202120桡骨远端骨折S52.5桡骨钢板内固定术78.5301121闭合性桡骨远端骨折S52.501骨折手法整复术骨折夹板外固定术中医治疗122掌骨骨折（单发）S62.3掌骨骨折切开复位内固定术79.3302123股骨颈骨折S72.0髋关节置换术81.5100/81.5200人工股骨头置换术81.5201股骨颈骨折切开复位内固定术79.3501124股骨粗隆间骨折S72.1股骨粗隆间骨折切开复位内固定术79.3501股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术79.1500125股骨干骨折S72.3股骨干骨折切开复位内固定术79.3501股骨干骨折闭合性复位术伴内固定79.1500126髌骨骨折S82.0髌骨骨折切开复位内固定术79.3604127胫骨骨干骨折S82.2胫骨骨折切开复位内固定术79.3601胫骨骨折闭合复位内固定术79.1601128踝关节骨折S82.5/S82.6踝关节骨折切开复位内固定术79.3603129踝关节骨折S82.5/S82.6保守治疗；非手术治疗（含中医）非手术130跟腱断裂S86.001跟腱修补术83.8800x001。
2020年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》
法莫替丁
注射剂
雷尼替丁
口服常释剂型
雷尼替丁
注射剂
奥美拉唑
口服常释剂型
麟美拉唑(艾司奥美 口服常释剂型
拉唑） 麟難唑(艾司奥難
注射剂
唑） 艾普拉唑
口服常释剂型
奥美拉唑
注射剂
兰索拉唑 兰索拉唑
口服常释剂型 注射剂
雷贝拉唑 泮托拉唑 泮托拉唑
口服常释剂型 口服常释剂型
注射剂
吉法酯 硫糖铝 硫糖铝 硫糖铝 瑞巴派特 替普瑞酮 匹维溴铵 二甲硅油 二甲硅油 二甲硅油 西甲硅油 间苯三酚 曲美布汀 罂粟碱 罂粟碱 阿托品 阿托品
注射剂
医保无限制。
0%
多潘立酮
口服常释剂型 医保无限制。
0%
甲氧氯普胺
口服常释剂型 医保无限制。
0%
甲氧氯普胺
注射剂
医保无限制。
0%
莫沙必利
口服常释剂型 医保无限制。
0%
多潘立酮
口服液体剂
限儿童或吞咽困难患者
5%
溴米那普鲁卡因
注射剂
医保无限制。
5%
伊托必利
口服常释剂型 医保无限制。
5%
昂丹司琼
口服常释剂型 医保无限制。
5%
复方甘草甜素(复方 口服常释剂型 医保无限制。
5%
甘草酸苷) 复方甘草甜素(复方
注射剂
限肝功能衰竭或无法使用甘 草酸口服制剂的 5%
甘草酸苷)
患者
甘草酸二铵
口服常释剂型 医保无限制。
0%
甘草酸二铵
注射剂
限肝功能衰竭或无法使用甘 草酸口服制剂的 0%
患者
谷胱甘肽
口服常释剂型 限肝功能衰竭
人力资源社会保障部办公厅关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知
人力资源社会保障部办公厅关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知文章属性•【制定机关】人力资源和社会保障部•【公布日期】2018.02.07•【文号】人社厅函〔2018〕40号•【施行日期】2018.02.07•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文人力资源社会保障部办公厅关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知人社厅函〔2018〕40号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局），福建省医保办：为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号，以下简称55号文）要求，重点推行按病种付费，我部在各地已开展按病种付费工作和医保大数据聚类分析的基础上，经专家论证制定了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》（以下简称《医保付费病种目录》），现予以发布并就有关问题通知如下：一、高度重视推进按病种付费工作重点推行按病种付费是55号文提出的改革任务，对于健全医保支付机制和利益调控机制、调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。
各级人力资源社会保障部门要高度重视，在加强医保基金预算管理基础上，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步扩大定点医疗机构实施范围，提高按病种付费的覆盖面。
二、因地制宜确定医保付费病种各地应选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病开展按病种付费。
根据国际疾病分类（ICD-10）、手术与操作编码系统（ICD-9-CM-3），确定具体病种，以住院手术病种及部分单纯性治疗项目为主，逐步将日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。
各地应确定不少于100个病种开展按病种付费。
在确定付费病种时，坚持专家论证机制，组织专家对病种名称、主要治疗方式开展论证，确保临床使用规范有效，标准制定科学合理。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（金融保险）职工医疗保险
规定病种
职工医疗保险规定病种
药品和医疗服务项目目录(试行)
第壹部分：药品
综述：1、符合治疗过程中给药途径的调节水均可列入各病种治疗用药范围；
2、药品限用范围以省颁《药品目录》为准，且随之调整。
壹、恶性肿瘤放化疗用药
二、器官移植抗排异
三、慢性肾功能衰竭的透析
四、血友病
五、再生障碍性贫血
六、系统性红斑狼疮
七、重度精神病
第二部分：医疗服务项目
综述：1、符合治疗过程中给药途径的医用材料均可列入各病种治疗医疗服务项目支付范围；
2、医用材料限用范围以省颁《医疗服务项目目录》为准，且
随之调整。
壹、恶性肿放化疗
放疗：
1、“核素内照射治疗”6项：分别为省颁《医疗服务项目目录》编码230600003，230600005，230600009，230600010，230600012，230600015；
2、“放射治疗计划及剂量计算”全部项目，省颁《医疗服务项目目录》编码2401属下；
3、“模拟定位”全部项目，省颁《医疗服务项目目录》编码2402属下；
4、“外照射治疗”全部项目，省颁《医疗服务项目目录》编码2403属下；
5、“后装治疗”全部项目，省颁《医疗服务项目目录》编码2404属下；
6、“模具设计及制作”全部项目，省颁《医疗服务项目目录》编码2405属下；
7、“深部热疗”项目，省颁《医疗服务项目目录》编码240700001，限恶性肿瘤治疗；
8、“腹腔恶性肿瘤射频治疗”项目，省颁《医疗服务项目目录》编码310905024.
二、慢性肾功能衰竭的透析
临床诊疗“泌尿系统”5项：省颁《医疗服务项目目录》编码311000001，311000002，311000006，311000007，311000013；
三、重度精神病
临床诊疗“精神科治疗”项目：省颁《医疗服务项目目录》编码311503004.。