医疗救助审核审批表

城镇医保或新农合报销（补偿）金额 城镇医保或新农合报销（补偿）时间 救助方式 救助比例 % 救助金额
元
乡镇人民 政府（街 道办事 处）审核 意见 受理人（签章）： 审核人（签章） ： 年
公 章 月 日
县（市） 民政局审 批意见 经办人（签章）： 审批人 （签章）： 年
公 章 月 日
填表说明：1、“对象类别”栏填序号：①农村五保供养对象；②城市“三无”人员；③六十年 代精简退职老职工；④城市低保对象；⑤农村低保对象；⑥家庭经济困难在校大学生；⑦在乡 重点优抚对象；⑧城市低收入家庭重病患者；⑨农村低收入家庭重病患者；⑩县（市）人民政 府认定的其他经济困难家庭人员。2、“申请材料”栏在已提供材料的方框内打“√”。3、“救 助方式”栏填序号：①门诊医疗救助；②住院医疗救助；③临时医疗救助。
黔东南州城乡医疗救助百度文库核审批表
申请人姓名 身份证号 家庭住址 医疗救助申请书 最低生活保障金领取证复印件 城市“三无”人员证明书复印件 优待证复印件 申请材料 学生证复印件 门诊费用结算单原件 转诊报销凭证原件 医疗诊断书复印件 社会互助帮困情况证明 医疗费用总额 医疗费用 及救助情 自付费用金额 况 申请时间 元 元 性 别 出生年月 患病种类 联系电话 本人及户主身份证、户口簿复印件 农村五保供养证复印件 六十年代精简退职老职工证明书复印件 残疾证复印件 低收入家庭证明书复印件 住院费用报销（补偿）清单或结算单原件 商业保险赔偿清单原件 重大疾病病史材料复印件 其他相关证明材料 元 对象类别