1-------2014 ESC肥厚型心肌病
肥厚型心肌病的治疗方法现状与进展
肥厚型心肌病的治疗方法现状与进展乔铅;郝应禄;李燕萍【摘要】肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是常见的常染色体显性遗传性心脏病,其病因复杂,临床表现多样,临床特征是左心室非对称性的肥厚,且这种肥厚不能用其他心脏疾病或全身疾病来解释.随着HCM诊治手段的不断发展、更新,对HCM认识也越来越深入,其治疗方法亦在不断发展.目前治疗上仍主要以防治并发症(尤其是心源性猝死)、减轻患者症状、延缓疾病进展为主,包括一般治疗、药物治疗和非药物治疗.通过阅读相关文献,就HCM的治疗方法作一综述.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2017(032)012【总页数】5页(P1100-1104)【关键词】心肌病,肥大性;治疗【作者】乔铅;郝应禄;李燕萍【作者单位】昆明医科大学第六附属医院玉溪市人民医院心内科,云南玉溪653100;昆明医科大学第六附属医院玉溪市人民医院心内科,云南玉溪 653100;昆明医科大学第六附属医院玉溪市人民医院心内科,云南玉溪 653100【正文语种】中文【中图分类】R542.2肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一种常见的常染色体显性遗传性心脏病，目前普遍认为其病因约半数以上是由于编码心肌肌节蛋白的基因发生突变。
目前的分子遗传学研究表明，至少有40个基因，超过1 400个基因位点突变被证实与HCM的临床表型相关[1-4]。
HCM以左心室肥厚为特征，尤其是室间隔肥厚，常表现为不对称性肥厚，导致左心室充盈及血液流出受阻，舒张期顺应性下降。
根据左心室流出道压力阶差情况，HCM分为梗阻型、非梗阻型和激发梗阻型。
HCM在成人的患病率为0.02%～0.23%，每年的发病率接近每10万人0.3～0.5[5]，我国成年人群发病率约为0.08%[6]，然而也有说法认为目前HCM的患病率可能比估计的更常见[7]。
HCM临床表现多种多样，部分患者没有或仅有轻微症状，部分患者出现心悸、胸闷、胸痛、头晕、晕厥等症状，严重者出现室性心律失常甚至心源性猝死(sudden cardiac death， SCD)。
可治性罕见病—肥厚型心肌病
可治性罕见病—肥厚型心肌病一、疾病概述肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一种以心室壁肥厚、增生为特征，常为不对成性肥厚并累计室间隔，左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降，并且不能够被引起心脏负荷异常的其他疾病（如高血压，瓣膜病变）所解释的原发性心肌病[1]。
肥厚型心肌病也被认为是一种基因突变所致的常染色体显性遗传病。
它是影响儿童和青少年的第二大常见心肌病变类型[2,3]，也是青少年及运动员心源性猝死的主要原因。
芬兰，澳大利亚和美国的流行病学资料显示每年肥厚型心肌病的发生率0.24/100000～0.47/100 000[2～4]。
欧洲心脏病协会将肥厚型心肌病分为家族性／基因遗传型和非家族性／非基因遗传型，且多数患者均存在家族遗传史。
肥厚型心肌病病因多样，已证实40%～60%患者存在肌节蛋白基因突变，5%～10%患者存在非肌节蛋白相关的基因突变，少数患者由淀粉样变和内分泌紊乱等非遗传学因素引起[5]。
二、临床特征部分肥厚型心肌病患者没有任何临床表现，而在体检中被发现。
有症状者主要表现为呼吸困难、胸闷、胸痛、心悖、晕厥，甚至猝死。
婴幼儿可表现为喂养困难、生长发育迟缓。
儿童肥厚型心肌病的预后主要取决于其病因与确诊年龄[6]。
继发于先天性代谢缺陷或畸形综合征的儿童主要在出生早期发病，5年生存率分别为42%和74%。
患神经肌肉疾病的儿童通常在较大年龄发病，5年生存率可达98%。
病因未明的儿童，出生后1年内确诊发病的患者和1岁以后确诊患者的5年生存率分别为82%和94%[6]。
对于出生后1年内发病的患儿，充血性心力衰竭为引起死亡最常见的原因[6]。
而猝死则是婴幼儿期后肥厚型心肌病患者的主要死亡原因[6]。
三、诊断通常根据婴幼儿的心脏杂音或充血性心力衰竭的症状（包括呼吸困难，喂养困难，多汗和发育停滞）的评估进行肥厚型心肌病的诊断[7]。
这些症状通常发生于合并左心室（常伴随右心室）流出道梗阻，左心收缩功能呈现高动力性，同时左心室舒张功能开始下降的时候[8]。
肥厚型心肌病
肥厚型心肌病简介肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是临床上较常见的遗传性疾病，全球发病率约为0.2%-0.5%，估计患者总数为1500-2000万。
其中，约70%为梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）。
oHCM患者因心肌过度收缩，心室壁肥厚引起左心室流出道（LVOT）梗阻、心输出量不足，从而引起运动耐力下降、呼吸困难等症状。
发表于《美国心脏病学会杂志》（JACC）的两篇最新综述对HCM的诊断和管理进行了全面总结，为临床决策提供了简明的原则。
主要内容概括1.横断面研究显示，临床医生对HCM疾病谱的认识不足，导致大量的HCM漏诊。
通过早期诊断和及时治疗，可有效降低HCM患者的死亡率。
2.对患者进行全面的初步评估，有助于明确诊断、进行风险分层以及鉴别梗阻性与非梗阻性HCM。
3.采用无创影像学检查进行家庭筛查，可识别具有HCM表型的亲属；通过遗传分析，可识别携带致病基因的无左心室肥厚的个体。
4.目前标准治疗方案包括药物治疗和室间隔减容治疗，药物治疗以β受体阻滞剂、维拉帕米和丙吡胺为主；手术治疗包括室间隔部分切除术和酒精室间隔消融术，可逆转由流出道梗阻引起的心衰进展。
5.虽然目前已有的治疗方案可使HCM相关的死亡率由6%/年降至0.5%/年，但并不能改变疾病的临床病程。
新型药物Mavacamten和Aficamten为改善HCM患者的预后带来了新的希望。
1.HCM的诊断流程在不伴其他致心肌肥厚的代谢性或系统性疾病（如高血压或瓣膜病）的情况下，超声心动图和心脏磁共振显示左心室肥厚且无扩张，则提示肥厚型心肌病。
对于成人患者，HCM的诊断依据为左心室任何节段的室壁厚度≥15mm。
对于有HCM家族史的患者，或基因检测结果为阳性的患者，左心室壁厚度为13-14 mm即可诊断HCM。
对HCM患者的初步评估，问诊内容主要包括晕厥、胸痛、心悸、心衰相关症状以及HCM和心脏性猝死家族史的问诊；辅助检查包括心电图、超声心动图、动态心电图、超声心动图和心脏MRI和基因检测（如图1所示）。
肥厚性心肌病诊断标准
肥厚性心肌病诊断标准肥厚性心肌病（HCM）是一种常见的心肌疾病，其特征是心肌肥厚和非对称性左心室肥大。
HCM 可以导致心律失常、心力衰竭和猝死，因此对其进行及时准确的诊断非常重要。
下面将介绍肥厚性心肌病的诊断标准。
一、临床症状和体征。
1. 典型症状，包括心绞痛、晕厥、心悸、呼吸困难等。
2. 典型体征，颈静脉搏动、收缩期杂音、心尖搏动等。
二、心电图。
1. 静息心电图，可出现非特异性ST-T 波改变、左心室肥厚的电压改变、非特异性室性早搏等。
2. 动态心电图，24 小时动态心电图监测可发现室性心律失常。
三、超声心动图。
1. 心脏超声检查是诊断HCM 的关键方法，可以显示左心室肥厚、室间隔增厚、前瓣下运动异常等。
2. 彩色多普勒超声心动图，可观察到左室流出道梗阻等。
四、心导管检查。
1. 心导管检查可测定左室流出道压力梯度，是诊断梗阻性 HCM 的重要手段。
五、磁共振成像（MRI）。
1. MRI 可以准确显示心肌肥厚的程度和分布，是诊断 HCM 的重要方法之一。
六、遗传学检查。
1. 家族史，有家族史的患者更有可能患有 HCM。
2. 基因检测，可以发现 HCM 相关基因突变，对于家族聚集病例的诊断有重要意义。
综上所述，肥厚性心肌病的诊断标准主要包括临床症状和体征、心电图、超声心动图、心导管检查、MRI 和遗传学检查。
通过综合运用这些方法，可以对肥厚性心肌病进行准确诊断，为患者制定合理的治疗方案提供重要依据。
需要指出的是，诊断肥厚性心肌病时需要排除其他原因导致的心肌肥厚，如高血压、主动脉瓣狭窄等。
在临床实践中，医生们应该综合运用各种检查手段，结合患者的临床表现和家族史，进行全面准确的诊断，以便及时采取有效的治疗措施，降低患者的病情风险。
肥厚型梗阻性心肌病治疗进展(完整版)
肥厚型梗阻性心肌病治疗进展（完整版）肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）是一种以并非完全由容量负荷异常引起的左室壁增厚为特征的疾病。
主要表现为左心室壁不对称性增厚，通常不伴有心腔扩大。
根据左室流出道与主动脉峰值压力阶差（left ventricular outflow tract gradient, LVOTG），分为肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy, HOCM）和肥厚型非梗阻性心肌病。
HCM是包括运动员在内的青年猝死的最主要原因。
[1] 在全球范围内发病率在0.02%-0.23%，我国成人中的发病率为0.08%。
[2, 3] 在青少年和成人中，约60%的HCM为肌小节蛋白编码基因突变引起，呈常染色体显性遗传。
5%-10%的成人HCM由其他遗传性疾病引起，如遗传代谢性疾病、神经肌肉疾病等。
[2] 不明原因的心肌肥厚占25%-30%。
[4] 长期左室流出道梗阻是HCM进展和死亡的重要因素。
[5] HOCM的治疗目标为缓解症状，预防猝死，主要包括药物治疗、外科手术治疗和介入治疗。
本文参考2014年欧洲心脏病学会（ESC）肥厚型心肌病诊治指南、2017年中国成人肥厚型心肌病诊治指南及相关文献，对肥厚型梗阻性心肌病的治疗进行论述。
1 药物治疗无血管扩张作用的β受体阻滞剂为治疗HCM的一线药物。
β受体阻滞剂可通过抑制交感神经活性起到负性的变时、变力和变传导作用，从而降低负荷运动时升高的LVOTG，缓解劳力性呼吸困难等症状，降低室上性和室性心律失常的风险。
[6, 7] 比索洛尔的β-1选择性高于阿替洛尔和美托洛尔，非特异性β受体阻滞剂引起的副作用更少，患者耐受性更好。
[8] 对于不能耐受β受体阻滞剂或有禁忌症的患者，可给予非二氢吡啶类的钙离子通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）。
[9] 因维拉帕米具有血管扩张作用，仅应用于存在轻、中度梗阻（静息下LVOTG＜50 mmHg）患者。
肥厚型心肌病的诊断和防治进展
肥厚型心肌病的诊断和防治进展流行病学和病因肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一种病因不明的左室壁增厚且不伴有心腔扩大为特征的心脏疾病(已排除其他可致心肌肥厚的心脏及系统性原因)。
HCM是最常见的遗传性心脏病，可发生于各个年龄阶段，男女发病率相等，约0.2%～0.5%。
HCM可以继发于30多种不同基因的突变，约60%的青少年与成人患者的病因为编码心脏主要肌节蛋白的基因突变，主要表现为常染色体显性遗传，常呈散发型或交替遗传型。
除此之外，约5%～10%成人患者的病因为其他类型的遗传性疾病，包括染色体异常、代谢和神经肌肉遗传病、遗传综合征、线粒体遗传病；也可以继发于非遗传疾病，如衰老或淀粉样变性。
HCM的病理生理学复杂，涉及舒张功能障碍、心肌缺血和重构、流出道梗阻、心律失常和心力衰竭。
临床表现有很强的异质性，可表现为无症状、心绞痛、呼吸困难、运动耐力下降、晕厥和猝死等。
尽管心脏死亡率的绝对风险每年低于1%，但HCM仍然是青年人及运动员心原性猝死的最常见原因。
由于HCM起病隐匿和进展缓慢，对其进行早期诊断和防治可直接改善患者预后。
近年来，基因检测已用于HCM的早期诊断和危险分层，其与辅助生殖技术的结合还可以指导优生优育。
诊断01诊断标准根据最新公布的2014 ESC指南，HCM的诊断标准在成人中为：任意成像(超声心动图、心脏磁共振成像或计算机断层扫描)检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左心室心肌某节段或多个节段室壁厚度≥15 mm；在儿童中为左心室室壁厚度≥预测平均值＋2×标准差。
对于HCM患者的一级亲属，若心脏成像检测发现无其他已知原因的左心室室壁某节段或多个节段厚度≥13 mm，即可确诊HCM。
02基因检测在诊断方面的重要作用通过基因检测方法确定HCM的致病基因，可以为HCM提供分子诊断依据。
目前，已经发现编码心肌肌节蛋白的20多个基因的1 400多个突变，大量线粒体相关基因和修饰蛋白基因也被发现与HCM 存在关联。
肥厚型心肌病的诊断与治疗
肥厚型心肌病的诊断与治疗【定义】:肥厚型心肌病（HCM)是一种遗传性心肌病，以心室壁非对称性肥厚为解剖特征。
根据有无左心室流出道梗阻分为梗阻性与非梗阻性HCM。
HCM的成人患病率为0.02％～023％，我国有调查显示HCM的患病率为180/10万，好发于男性。
【病因与发病机制】：本病为常染色体显性遗传，具有遗传异质性。
目前已发现至少18个疾病基因和500种以上变异，约占HCM病例的一半，其中最常见的基因突变是β-肌球蛋白重链与肌球蛋白结合蛋白C的编码基因。
HCM表型呈多样性，与致病的突变基因、基因修饰及不同的环境因子有关。
【临床表现】：不同类型病人的临床表现差异较大，半数病人可无症状或体征，尤其是非梗阻型病人。
临床上以梗阻型病人的表现较为突出。
1.症状HCM最常见的症状是劳力性呼吸困难和乏力，1/3的病人有劳力性胸痛，部分病人有晕厥，常于运动时出现，与室性心律失常有关。
该病是青少年和运动员猝死的主要原因。
2.体征主要体征有心脏轻度增大。
梗阻性HCM病人在胸骨左缘第3、4肋间可闻及喷射性收缩期杂音，心尖部也常可闻及收缩期杂音。
增加心肌收缩力或减轻心脏后负荷的措施，如应用正性肌力药物、含服硝酸甘油、Valsalva动作或取站立位均可使杂音增强；相反，使用β受体阳断药、取蹲位等可使杂音减弱。
【实验室及其他检查】：1.X线检查心影正常或左心室增大。
2.心电图主要表现为左心室高电压、ST段压低、倒置T 波和异常Q波。
室内传导阻滞和室性心律失常亦常见。
3.超声心动图是临床最主要的诊断手段。
心室非对称性肥厚而无心室腔增大为其特征。
舒张期室间隔厚度达15mm 或与左心室后壁厚度之比≥1.3。
伴有流出道梗阻的病例可见室间隔流出道部分向左心室突出，左心室顺应性降低致舒张功能障碍。
部分病人心肌肥厚限于心尖部。
4.其他心脏磁共振、心导管检查及心血管造影有助确诊。
心内膜心肌活检可见心肌细胞肥大、排列紊乱、局限性或弥漫性间质纤维化，有助于诊断。
肥厚型心肌病
超声心动图检查建议
• 经胸超声心动图（TTE）检查建议： • HCM 患者首次评估时，推荐患者在坐位、 半仰卧位和站立时静息态和做瓦尔萨瓦尔 (Valsalva)动作时迚行经胸 2D 超声心动图和 多普勒超声心动图检查。 • 推荐采用 2D 短轴观检测左室节段从基底至 心尖最大舒张期室壁厚度。
• 推荐对左室舒张功能迚行综合评价，包括二 尖瓣流入血流的脉冲多普勒检查、二尖瓣环 组织多普勒速度成像、肺静脉血流速率、肺 动脉收缩压和左心房大小、容积测定。 • 对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰 值＜50 mm Hg 的有症状患者，推荐在患者 站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中迚行 2D 和多普勒超声心动图检查，以检测刺激 后 LVOTO 和运动诱导的二尖瓣反流。
图4 对称性梗阻性肥厚型心肌病
• 图4是一组对称性梗阻性肥厚型心肌病。室 间隔和左室后壁，左室的游离壁都均匀肥 厚，但检查发现二尖瓣前叶在心脏收缩期 有明显的前向移动，SAM征；彩色多普勒 显示左室流出道血流加速，幵左室流出道 梗阻，CW发现左室流出道流速7m/s，压力 阶差199.4mmHg，这是一个典型的梗阻性 心肌病。 • 也就是说左室流出道梗阻不但可以出现在 非对称性的心肌肥厚患者，也可以出现在 对称性的心肌肥厚患者。
图6 左室长轴切面室间隔明显增厚，心肌回 声增强、不均匀，呈“毛玻璃样”改变
图7 左室乳头肌水平短轴切面左室壁增厚，以前 壁、侧壁肥厚为著，前外乳头肌增厚，位置前移
• （4）心尖肥厚型心肌病：心室和（或）心 尖部心腔明显狭小，呈“核桃样”（图8、 9），严重者心尖部心腔闭塞（图10）。 CDFI示LVOT内血流速度一般正常。 • （5）均匀肥厚型心肌病：各切面均可见各 室壁明显均匀一致的增厚，回声增强，心 腔明显变小（图11，图12），一般无左室流 出道狭窄。 • （6）其他：壁段肥厚者可在相应切面清晰 显示肥厚部位。
肥厚型心肌病最新指南2023更新要点
HCM最新指南更新要点目录更新要点临床表现基本概念321什么是肥厚型心肌病？——基本概念肥厚型心肌病（h y p e r t r o p h i c cardiomyopathy，HCM），是由于编码肌小节相关蛋白基因致病性变异所致的、或病因不明的以心肌肥厚为特征的心肌病，左心室壁受累常见，需排除其他的心血管疾病或全身性、代谢性疾病引起的心室壁增厚。
（一）超声心动图或者磁共振检查左心室舒张末期任意部位室壁厚度≥15mm可确诊。
（二）致病基因检测阳性者或者遗传受累家系成员检查发现左心室壁厚度≥13mm也可确诊。
Ø 随着临床和分子遗传学研究的不断深入，尤其是家族谱系筛查的推广以及更敏感的心脏影像学诊断的实施，HCM的患病率据估计至少为1/200。
Ø 中国医学科学院阜外医院单中心研究发现，HCM从2016年起成为该院门诊和住院患者最常见的心肌病类型，占比45%，并且呈持续上升态势。
患者有什么不舒服？——临床表现（一）症状：HCM临床症状差异性大，有些患者可长期无症状，而有些患者首发症状就是猝死。
儿童或青少年时期确诊的HCM患者症状较多，预后可能更差。
1. 呼吸困难：是最常见的症状（劳力性呼吸困难）。
2. 胸痛：大约40%的HCM患者有胸痛不适的症状。
3. 头晕：劳力、valsalva动作、药物（利尿剂、硝酸甘油、血管扩张性药物）、低灌注等。
4. 心悸：心功能不全、心律失常。
5. 晕厥：15%-25%的HCM患者至少发生过一次晕厥，多见于活动时。
6. SCD（猝死）：HCM是青少年和运动员发生SCD最常见的病因。
（二）体征：典型体征与左心室流出道梗阻有关，无或梗阻较轻的患者可无明显的阳性体征。
最新指南有什么不同？——更新要点（一）更新了HCM的定义，拟表型疾病不再包括在HCM之中，减少临床混淆。
拟表型疾病主要包括：心肌淀粉样变、法布雷病、糖原贮积症等。
1. 心肌淀粉样变：由遗传、变性和感染等因素引起蛋白前体形成不可溶性淀粉样纤维并沉积于器官或组织细胞外，导致其结构和功能障碍的一组疾病，其中心脏是淀粉样变常累及的器官，表现为心肌肥厚和舒张功能受损。
ESC肥厚型心肌病指南
[14q11.2-q13]
α-原肌球蛋白（TPM9p13.2-q13.2]
11 2 21 4 ＞50
4
6
… Met129Val Arg154His 大多数突变导致了短链蛋白 Glu22Ly
Arg249Gln Gly256Glu（ATP区的外端） Arg403Gln （ 肌 球 - 肌 纤 蛋 白 接 口 ） Arg453Cys（ATP区的外端） Val606Met（50-kd交叉点） Arg719Trp（ELC结合点） Gly716Arg Arg719Gln（ELC粘接口） Lys847Glu（在杆上） Arg870His（在杆上） Leu908Val（在杆上） Asp175Asn Glu180Gly
Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined by the presence of increased left ventricular (LV) wall thickness that is not solely explained by abnormal loading conditions
药物：他克莫司、类固醇、羟化氯 喹
未知病因（25%-30%）
6
肥厚型心肌病（HCM）的基因多变性
基因（在染色体的位置）
已明确突变的举例
数目
突变（在分子中的位置）
临床联系
心脏肌钙蛋白T（TNN2）[lq32] 基本轻链（MYL3）[3p21.2-p21.3] 肌球结合蛋白C（MYBPC3）[11p11.2] 调节轻链（MYL2）[12q23-q24.3]
2019/11/13
二.流行病学（Epidemiology）
肥厚型心肌病PPT课件
-
14
次要危险因素，非持续性室速，房颤， FHCM恶性基因型，如；a-MHC，CTnT， CTnI的某些突变位点。
（四）心尖部HCM的诊断：肥厚病变集中在室 间隔和左室近心尖部，心电图Ⅰavl、V4—V6 （深而对称倒置的T波）提供主要诊断依据， 确诊靠超声心电图，磁共振等。
-
15
（五）梗阻性HCM，特点为左室流出道与主动 脉压差大于30mmHg，文献及教科书的独称 之梗阻型肥厚性心肌病。该类呼吸困难，胸 痛明显是发生晕厥和猝死的高危人群。
-
6
胸痛：1/3有劳力性胸痛但冠脉造正常。胸痛 可持续较长时间或间发、或进食过程引起。 其胸痛可能与供血不足、舒张储备受限、肌 桥、小血管病变有关。
心律失常：多种形态室上性心律失常、室速、 室颤、心原性猝死、房扑、房颤等房性心律 失常、室上速、恶性室性心律失常是安置 ICD 的适应症之一。
-
7
晕厥：占15—25%至少发生过一次晕厥。约 20%诉黑蒙或瞬间头晕，左室舒张容量降低、 左心腔小及梗阻和肥厚、非持续性室性心动 过速等因素与晕厥有关。
-
16
肥厚型梗阻性心肌病室壁肥厚不对称以室 间隔肥厚为主。室间隔厚度：左室后壁厚度 ≥1.3 ：1，左室腔变小。当心室收缩时，肥 厚的室间隔肌凸入左心室，使处于流出道的 二尖瓣前叶与室间隔靠近而向前移位，引起 左室流出道狭窄二尖瓣关闭不全，此作用在 收缩的中后期较明显，约70%心能量在此时 喷出。由于此时流出道梗阻形成左室腔与流 出道之间产生压力阶差，静息时尚好，运动 后变得明显，从而产生胸骨左缘下端心尖内 侧可听见收缩中期或晚期的喷射音向心尖部
-
12
（三）HCM猝死高危因素评估
1、超声心动图HCM时必须测左室流出道与 主动脉压力阶差判断是否梗阻。安静时压力 阶差大于30mmHg为梗阻性HCM隐匿型梗阻 在负荷运动时压力阶差大于30mmHg。无梗 阻者安静及负荷运动时压力阶差都低于 30mmHg。
肥厚型心肌病诊断及治疗肥厚型心肌病的定义和流行病学
肥厚型心肌病诊断及治疗肥厚型心肌病的定义和流行病学肥厚型心肌病诊断及治疗指南一、肥厚型心肌病的定义和流行病学1958年Teare首先对“肥厚型心肌病”进行了详细描述，随后概念不断演变发展，该病基本特征是心肌肥厚及猝死发生率高。
目前认为，HCM是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病，主要表现为左心室壁增厚，通常指二维超声心动图测量的室间隔或左心室壁厚度≥15mm，或者有明确家族史者厚度≥13mm，通常不伴有左心室腔的扩大，需排除负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。
一些来源于特定人群的患病率调查发现HCM并不少见。
中国HCM患病率为80/10万，粗略估算中国成人HCM患者超过100万。
HCM是青少年和运动员猝死的主要原因之一。
心脏性猝死(SCD)常见于10～35岁的年轻患者，心衰死亡多发生于中年患者，HCM相关的心房颤动(房颤)导致的卒中则以老年患者多见。
在三级医疗中心就诊的HCM患者年死亡率为2%~4%，SCD是最常见的死因之一。
二、肥厚型心肌病的分型根据超声心动图检查时测定的左心室流出道与主动脉峰值压力阶差(LVOTG)，可将HCM患者分为梗阻性、非梗阻性及隐匿梗阻性3种类型。
安静时LVOTG≥30mmHg为梗阻性;安静时LVOTG正常，负荷运动时LVOTG≥30mmHg为隐匿梗阻性;安静或负荷时LVOTG 均<30mmHg为非梗阻性。
另外，约3%的患者表现为左心室中部梗阻性HCM，可能无左心室流出道梗阻，也无收缩期二尖瓣前向运动(SAM)征象。
有研究认为这类患者的临床表现及预后与梗阻性HCM 相同，甚至更差。
梗阻性、隐匿梗阻性和非梗阻性HCM患者比例约各占1/3。
这种分型有利于指导治疗方案选择，是目前临床最常用的分型方法。
此外根据肥厚部位，也可分为心尖肥厚、右心室肥厚和孤立性乳头肌肥厚的HCM。
2013年世界心脏基金会对心肌病采用了新的综合分型系统，称为MOGE(S)分型。
肥厚型心肌病
较长期的临床统计：
术前 NYHA
2.8+_0. 6
3月
1年
2年
3年
4年
1.1+_0. 3 12+_4
1.5+_0. 1.3+_0. 1.2+_0. 1.3+_0. 5 5 4 5 16+_4 13+_3 12+_4 12+_3
隔支供血，少数可由第一或 第二间隔支供血。由于靠近 房室结，可引起三度房室传 导阻滞。
具体过程：临时起搏导管放入右心室保 护， 7F指引导管在升主动脉或左冠口， 5F MP导管在左室心尖部，同时测压评 价压差。导丝进入第一间隔支后球囊扩 张压迫，并注入造影剂，观察血管的走 向，有无侧支循环，向靶血管注入1—— 3ml无水酒精，观察效果。注射10min后 球囊减压，造影确认目标血管闭塞及无 LAD损伤。重复测压评价效果，压力阶 差减小30%为有效，大于50%为显效。 如第一间隔主要并发症
消融的主要并发症有：进入冠 脉的其它血管造成急性心梗，三度 AVB，室间隔穿孔，术后的疤痕导 致严重的折返性心律失常等。
最近关于PTSMA的临床 效果的相关评价：
临床统计（欧洲） N=178例，随访期41±1月。院内：死亡 3例（VT, 心包填塞）；13例因心律失常 而行DDD；11例再次行PTSMA，3例外 科切除（8%）；随访期：2例DDD，2例 ICD；6例死亡（中风1，慢阻肺1，结肠 癌1，心跳骤停1，不明2）。总死亡5%， 起搏按装率8%，首次失败率8%。
研究显示，13岁以下的儿童致病基 因携带者大多没有心肌肥厚，而随 青春期生长加速，最终可能发展为 典型的肥厚。提示HCM还可能与年 龄，激素水平相关。 其它特殊类型的病变——腺苷单磷 酸激活的蛋白激酶r-2调节亚单位基 因的突变可导致Wolft-Parkinson – White syndrome，属心肌内糖原累 积，表现类似于HCM，但不属于 HCM的范围。
肥厚型心肌病的治疗
肥厚型心肌病的治疗肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy, HCM）是一种常见的心肌病，其特征是心肌肥厚和心室壁增厚。
该病症可导致心肌纤维组织畸形、心脏功能障碍、室上性心动过缓或室性心动过速等严重情况，甚至可引发心源性猝死。
因此，对于HCM患者，及时科学的治疗显得尤为重要。
1.药物治疗目前，钙通道阻滞剂被认为是治疗HCM常用的药物之一，该药物有利于减轻心肌肥厚、降低心肌细胞张力、减少心肌氧耗。
另外，β受体阻滞剂也是治疗HCM的常用药物，该药物能够减缓心率、降低心肌细胞的代谢需求，缓解心肌缺血和心律失常等症状。
2.手术治疗对于HCM患者，在药物治疗无效或不适用的情况下，手术治疗是一种有效的治疗方案。
其常见的手术方式有以下几种：①心脏起搏器：对于存在室上性或室性心动过速、心房颤动等心律失常的HCM患者，可进行心脏起搏器植入，以达到稳定心律的目的。
②心内膜消融术：这是一种通过导管在心脏内部进行的手术，通过射频电流或凝固剂的作用，摧毁心肌纤维组织，达到改善心肌肥厚、改善心跳节律的目的。
③心包切除术：对于出现严重心包积液的HCM患者，可进行心包切除术，以减轻心脏的外部压力，改善心肌功能。
3.预防措施对于HCM患者，应该加强平时的保健，避免过度劳累、过度运动等，对于有心律失常、室壁肥厚等症状的患者，应及时进行医学检查，进行合适的药物治疗或手术治疗，以防止病情恶化。
总之，肥厚型心肌病是一种难以治愈的疾病，但是通过科学合理的治疗手段，可以有效缓解症状，提高生活质量。
在平时生活中，我们应该注意保健，避免加重病情，科学治疗，以维护自身的健康。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
---2014ESC肥厚型心肌病指南
肥厚型心肌病指左心室室壁增厚，而该 肥厚不能完全被心脏负荷异常所解释。 This definition applies to children and adults and makes no a priori assumptions about aetiology or myocardial pathology.
• Myocardial fibrosis（心肌纤维化）
• Late Gadolinium Enhancement and Prognosis（延迟性钆造影及预 后）
• Differential diagnosis（鉴别诊断）
Cardiac magnetic resonance imaging rarely distinguishes the causes of HCM by their magnetic properties alone, but the distribution and severity of interstitial expansion can, in context, suggest specific diagnoses. 如：Anderson-Fabry disease, cardiac amyloidosis，physiological adaptation. ---2014ESC指南
脏超声提示左室厚度≥15 心脏负荷异常所解释。
流行病学
• 全球各个地区使用不同的方法学调查，结果提示在成人中： 不明原因左室肥厚的患病率范围波动在0.02–0.23%；HCM的 患病率在不同种族之间相似（2004年文献提示：我国最大一 次以超声心动图检查为基础的8080例调查表明，中国HCM的 患病率为0.18%）。 • 大多调查提示男性患者居多。 • 众多研究提示患病率存在年龄相关性，在25岁之前很少诊断
---2014ESC肥厚型心肌病指南
1 2 3 4
概 病因
述
临床症状，辅助检查及诊断
治疗
临床症状
• 呼吸困难：90%以上有症状的HCM患者出现劳力性呼吸困难，阵 发性呼吸困难、夜间发作性呼吸困难较少见。 • 胸痛：3/4的HCM患者劳力性胸痛，但冠状动脉造影正常，胸痛 可持续较长时间或间发，或进食过程引起。HCM患者胸痛与以下
润可以造成类HCM，但该类表现常为一过性，并且伴
随其它临床及实验室异常。
---2014ESC肥厚型心肌病指南
2.6、Endocrine disorders（内分泌失调）
• 一过性心室肥厚可以见于某些婴儿，而这些婴儿的母亲常 常有妊娠期糖尿病，即使在妊娠期间血糖控制了也可以出 现。 • 在成人中，左室肥厚也常常与嗜铬细胞瘤、肢端肥大症相 关，但治疗相关内分泌疾病后可以改善肥厚。 2.7、 Drugs（药物因素） • 长期使用某些药物，如合成代谢类固醇，他克莫司和羟氯 喹等，可以导致左室肥厚；但是该类肥厚很少超过1.5cm。
• 一些畸形综合征也与HCM相关，最常见的是编码MAPK通路 的基因变异，包括如下疾病： Noonan, LEOPARD及Costello
综合征等。
• 大多在儿童时期诊断该类疾病，但一些较轻微的疾病在后
期才会诊断，如Noonan syndrome。
---2014ESC肥厚型心 disease/inflammation（浸润性疾病/炎症） • 心肌淀粉样变可以导致左右室、室间隔及房室瓣进行 性肥厚；轻链病及遗传性甲状腺素（TTR）相关的淀粉 样变可以独立的影响心脏或影响多个器官，而野生型 TTR淀粉样变明显影响心脏及腕关节韧带。 • 在急性心肌炎中，心肌细胞水肿及炎症细胞的间质浸
和分布，或二尖瓣结构或乳头肌的解剖）有影响，用超声心动图检查不够明确时，CMR成像
是指征。（证据水平B IIa类推荐 • 1. 对HCM患者，如果超声心动图不能确定，为明确心尖肥厚及/或动脉瘤，CMR成像是合理的。 （证据水平B IIb类推荐 • 1. 对所选的确诊的HCM患者，在明确了常规的危险因素后，心源性猝死（SCD）危险分层仍不
活化蛋白激酶gama2亚单位的基因(PRKAG2)变异造成的疾病，患病
率约1%。溶酶体相关膜蛋白2基因变异造成的Danon disease 的患病 率在0.7–2.7%。
2.2、 Neuromuscular disease（神经肌肉疾病）
• 神经肌肉疾病表现为HCM相当稀少；在一些肌肉发育不良及先天性
二尖瓣收缩期前移（SAM现象）几乎都可以导
致正常瓣叶闭合障碍及反流，典型表现为收缩中-晚
期下壁来源；SAM现象相关的反流与LVOTO严重程度
相关。二尖瓣存在中心性或前侧反流应考虑二尖瓣
本身存在异常，可以进行TOE进行进一步评估。
三、MRI
• Assessment of ventricular morphology and function（评估左室心态 及功能）
2014ESC肥厚型心肌病指南对MRI的推荐
---2014ESC指南
2011ACCF／AHA肥厚型心肌病诊断治疗指南
I类推荐 • • 1. 对可疑HCM患者，当超声心动图诊断不确定时，CMR成像是指征。（证据水平B） 2. 对确诊的HCM患者，当另外的信息可能对处理或做侵入性处理决定（例如心肌肥厚的幅度
杂音的位置（是否可以传导到颈动脉）；
收缩期震颤的出现以及位置（在主动脉瓣狭窄患者中收缩期震颤并不少见，胸骨 右缘第二肋间最明显；HCM患者中少见而在胸骨左缘第四肋间最明显）
辅助检查
一、心电图：深大倒置的T波（>10mm）；除aVR导联外， 在相邻两个导联出现异常宽Q波（≥40ms）和/或Q波深度 ≥25%的R波和/或≥3mm的深度，且同时T波直立。
因素相关：心肌细胞肥大、排列紊乱、结缔组织增加，供血、供
氧不足，舒张储备受限，心肌内血管肌桥压迫冠状动脉，小血管 病变。
• 心律失常：HCM患者易发生多种形态室上性心律失常（房颤房扑
等），以及室速、室颤、猝死等。国内报道HCM伴发心动过缓， 24小时心电图记录到室上性心动过速，恶性室性心律失常是安置 ICD的适应证之一。
四、核素显像/CT
核素显像
最大的临床作用在于检测TTR相关的心脏淀粉样变性。
CT 可以检测心脏wall thickness, ventricular volumes, ejection fraction and LV mass, 与 MRI、心脏彩超及spect的相关性较好。 还可以检测冠状动脉及心脏瓣膜，引导室上速的消融。 小规模研究提示CT可以检测纤维化，但是需要进一步研究。 ---2014ESC指南
• 晕厥：15-25 % 的HCM至少发生过一次晕厥。约20
%患者主诉黑蒙或短瞬间头晕。梗阻性因素及心
律失常等因素与晕厥发生相关。
• 猝死：HCM 是青少年和运动员猝死的主要原因，
占50% 。恶性心律失常、室壁过厚、流出道阶差
超过50 mm Hg是猝死的主要危险因素。
体格检查
HCM听诊特点是收缩期杂音，典型音质比较粗糙且音调呈递增-递减型。一般开 始于S1，在心尖到胸骨左缘之间最清晰；该杂音可以广泛传导到胸骨右下缘、 腋部及心底部，但不能传导到颈部血管。此外，在存在较大压力阶差的患者 中，杂音往往反映左心室流出道的湍流以及伴发的二尖瓣关闭不全。 杂音与主动脉瓣狭窄的鉴别： （1）其中颈动脉搏动以及心脏杂音的特征最具有特征意义： 颈动脉搏动：主动脉瓣狭窄：狭窄固定，缓细脉（HCM患者早期射血分数增加， 脉搏波上升迅速）； 杂音特征：HCM患者做Valsava运动、从蹲位变为直立可杂音增强，从直立变为蹲 位，下肢被动抬高以及握拳，杂音减弱。 （2）其它有助于鉴别但无重大意义的特征包括：
编码肌球蛋白重链(MYH7)及肌球结合蛋白C(MYBPC3) 的基因变 异解释了大多的病例；而不常见的受累基因包括肌钙蛋白 I 及T (TNNI3, TNNT2), 原肌球蛋白α-1链(TPM1) and肌球蛋白轻 链-3 (MYL3)。 肌节蛋白基因变异的人群发病较早、家族史及猝死的患病率更 高；而且心肌肥厚、微循环障碍及心肌纤维化等更严重。
仅仅是形 态学诊断
---2014ESC肥厚型心肌病指南
定 义 对 比
2007年心肌病诊断与治疗 建议（中国） 在心肌病分为原发性及继 发性的基础上，进一步定 义，其中肥厚型心肌病属 于原发性心肌病。肥厚型 心肌病是一种原发于心肌 的遗传性疾病，心室肥厚 是诊断依据，需排除高血 压等疾病和运动员心脏肥 厚 2011ACCF／AHA肥厚型 心肌病诊断治疗指南 是以不能解释的、无心 室腔扩张的左室肥厚(心 mm)为特点，且无其他 导致心室肥厚的心脏疾 病或系统性疾病证据， 或基因型阳性但临床无 明显心肌肥厚表现的疾 病。 2014ESC肥厚型心肌病 诊断与治疗指南 指左心室室壁增厚， 而该肥厚不能完全被
二、心脏彩超：
Echocardiography is central to the diagnosis and monitoring of HCM. 传统意义上，LVOTO定义为超声测定的LV流出道瞬时峰值压 力阶差≥30 mmHg （静息状态或生理刺激情况下，如 Valsalva动作、站立或运动等）；而压力阶差≥50 mm Hg时 通常认为会导致血流动力学障碍。
肥厚型心肌病
Hypertrophic cardiomyopathy (HCM)
华西医院心内科
1 2 3 4
概 病因
述
临床症状，辅助检查及诊断
治疗
定 义
Cardiomyopathies are defined by structural and functional abnormalities of the ventricular myocardium that are unexplained by flow-limiting coronary artery disease or abnormal loading conditions. 心肌病是指心室肌的结构与功能失调，而这些失调不 能被以下因素解释：（1）血流量障碍的冠状动脉疾 病，（2）心脏负荷异常。