主要诊断和主要手术操作的选择及相关编码规则
主要诊断编码选择规则
主要诊断
双上肢三度烧伤
上肢三度烧伤
T22.300x002
其他诊断
体表20-29%的烧伤
体表20-29%的烧伤
T31.200x001
头和颈部二度烧伤
头和颈二度烧伤
T20.200
背部二度烧伤
背部二度烧伤
T21.200x042
要点：双上肢烧伤三度，最严重主诊不采用体表累及范围编码腐蚀伤、冻伤等同样适用
原则与编码
慢性心功能不全急性加重
I50.900x019
舒张性心力衰竭
I50.900x021
低心排综合症
I50.900x022
心肾衰竭
I50.900x023
心房功能不全
I50.900x024
心功能Ⅱ--Ⅲ级
I50.900x025
泵功能I级
I50.900x026
泵功能II级
I50.900x027
泵功能 III级
I50.900x028
单胎活产
Z37.000x001
要点：产前、产时及产褥期并发症均可能编为主诊码妊娠监督等也可能编为主诊码（非O编码）没有并发症或合并症的，临床通常写为“孕xx周……”等，已产的,主诊多编O80和O84；未产的多编为妊娠监督孕周不可编为主诊码
说明案例：患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横 切口剖宫产。
主要诊断
原则与编码
主要诊断
病毒性脑膜炎
病毒性脑膜炎
A87.900
其他诊断
法洛氏四联症
法洛\[法乐\]四联症
Q21.300
原则：（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。说明案例：5岁患者，患有法洛氏四联症，本次住院确诊并治疗病毒性脑膜炎
医保疾病诊断和手术操作
医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法一、医保疾病诊断和手术操作编码规则和方法（一）疾病诊断编码规则ICD-10医保版编码的前3位为“类目”，由1位大写英文字母加2位阿拉伯数字表示疾病大类；第4位为“亚目”，用1位阿拉伯数字表示疾病大类的细分；第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，用2位阿拉伯数字表示临床疾病诊断名称。
疾病诊断编码主要结构见图1。
图1 疾病诊断编码主要结构（二）手术操作编码规则ICD-9-CM3医保版编码全部由阿拉伯数字组成，前2位为“类目”，代表手术章节；第3位为“亚目”，代表手术大类；第4位为“细目”，代表手术大类的细分；第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，代表具体手术操作名称。
手术操作编码结构见图2。
图2 手术操作编码主要结构（三）中医诊断编码规则中医诊断编码使用“95国标”，包含中医病名和中医证候名编码，均为由阿拉伯数字和大写英文字母组成的6位码。
中医病名和证候名编码结构见图3。
图3 中医病名和证候名编码结构二、医保药品编码规则和方法（一）西药编码规则西药编码分6个部分共23位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。
其中，第1部分是西药药品识别码，第2部分是西药药品类别码，第3部分是西药药品名称码，第4部分是西药药品剂型码，第5部分是西药药品规格包装码，第6部分是西药药品企业码。
西药编码结构见图4。
图4 西药编码结构第1部分：西药药品识别码，用1位大写英文字母“X”表示。
第2部分：西药药品类别码，对西药自然属性进行分类的代码，采用层次代码结构。
根据药品活性物质治疗解剖系统、治疗用途及药理学作用划分，分为4个层级，共5位。
其中第1层器官/解剖系统分类采用1位大写英文字母表示，第2层药理学/治疗学分类采用2位阿拉伯数字表示，第3、4层化学/药理学/治疗学分类分别采用1位大写英文字母表示。
第3部分：西药药品名称码，西药药品名称采用中文通用名称（不含剂型），原则上不包含命名中的盐基、酸根部分。
手术操作编码填报规范
手术操作编码填报规范手术及操作编码填报范围（一）手术编码填报范围：ICD-9-CM-3 中有正式名称的全部手术要求编码填报。
（二）操作编码填报范围：除特殊规定以外，ICD-9-CM-3 中的操作均应编码填报。
（三）以下情况原则上不应填报：不需要编码的手术操作：不需要编码的手术操作指无须对手术过程中的一些必要步骤或必须施行的常规探查进行编码。
规则 1. 手术类目表中规定“省略编码”的手术，无须编码。
2. 手术操作过程中一些必须进行的常规操作无须编码。
1、在一次住院期间，大多数患者都需执行的常规操作（不是针对某类疾病的特异性操作），此类操作的医疗资源消耗可通过诊断或其他相关操作体现。
也就是说对于某个特定的诊断或操作，它是诊疗规范标准中的必然之选。
举例：手术治疗Colles 骨折，必会使用 X-线和石膏固定；治疗脓毒血症必会静脉输注抗生素。
2、在 ICD-9-CM-3 的各章节中均存在一些未特指手术及操作的编码分类，理论上只具有分类意义，在实际应用中不应填报此类无明确入路、术式、部位、范围等未特指的编码。
如未特指部位的骨全部切除（77.90）、用未特指类型补片移植物的血管修补术（39.58）等。
3、常规手术入路、手术步骤及编码规则需要省略的术式，不应填报。
如：作为手术入路的胸骨切开术、剖腹探查术；开胸术后的胸腔闭式引流术；肠吻合中的端对端吻合术等。
常规需要填报的操作治疗性操作和有创诊断性操作均属于常规填报内容，主要包括：（一）治疗性超声及血管内超声，如周围血管治疗性超声、冠状动脉血管内超声（IVUS）等。
（二）按解剖部位分类章节中的诊断性操作，如肺穿刺活检等。
（三）有创诊断性放射学和相关技术，如经皮肝穿刺胆管造影、手术中胆管造影等。
（四）治疗性放射学和核医学，如碘-131 放射性同位素注射治疗、调强适形放射治疗[IMRT]等。
无需填报的常见操作（一）诊断性超声类，如腹部超声检查、经颅多普勒超声检查（除外经食管超声心动 TOE）等。
神经内科DRGs病案首页诊断栏和手术操作栏填写要求
5、诊断名称要尽可能的做到精准，反映出三甲医院应有的水 平。如：脑梗死、脑出血，要尽可能写上具体的血管或部位。 肺癌要写明左上叶、右中叶等部位。乳腺癌要写明哪一侧及哪 个象限。食管癌要写明是哪一段，上段？中上段？骨髓抑制明 确原因的，要写明化疗后骨髓抑制 或放疗后骨髓抑制 。白血病 要分型。
支架置入术
2、几根血管操作 3、置入几根血管的支架
注：如果有分支血管操作也要填写在手术操作栏
谢谢!
5/7/2020
呼吸机 呼吸机使用（<96小时,≥96小时）
无创呼吸机辅助通气
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
双水平气道正压 高频通气
有创呼吸机应同时填写气管插管或气管切开操作信息
容易遗漏的手术操作： 脑动脉造影、视频脑电图监测、 血栓溶解 药的注射或输注
• 脑动脉支架：
1、 经皮 颈动脉（覆膜）（药物） 椎动脉 （药物）（非药物）洗脱 颅内动脉
6、手术（操作）方面：何为手术，何为诊断性操作，何为治 疗性操作，何为介入治疗。目前医务、病案、临床各专业正在 共同努力做一个手术（操作）名称库，完成后镶嵌在我院手术 申请系统、手麻系统和病案首页供选择，库里显示标识。在这 项工作完成之前，目前大家可参考现有的ICD-9-CM-3国家临床 版2.0库“录入选项”，里面有标识。可指导对应填写手术（操 作）栏内的其它小项，如只有手术，才填写切口类别、愈合等 级等。
③肿瘤静脉化疗的，要填“静脉注射化疗药物”，其它靶向治疗、 放射治疗都要填相应操作（分子靶向治疗、三维适形，碘131等）。
④使用呼吸机的，填上。
⑤附属某个手术或操作内的不能单独再列出，如大型胃肠手术需要 术前下胃管、下尿管的，就不能再把这两个操作填上。
疾病编码操作、规则与指导(学生)
种诊断为"可能的" 、"怀疑的"或"可疑的" 。
心脏搏动异常 R00（无（2）医疗事件或与保健机构接触的事件不只限
于对现存疾病或损伤的治疗或调查。事件还可以发 生在当某人现时并无疾病，但需要或接受有限的医 疗或服务时，临床医生要记录有关情况的细节。
· · · · · · · ·
对于疾病诊断的描写，尽可能反映：病因、部 位、临床表现、病理。 举例：膀胱三角区的移行细胞癌
急性阑尾炎伴有穿孔
手掌三度烘烧伤
由外因引起的情况，要充分描述造成情况的性 质和环境。 举例：为妊娠诱发高血压给予的产前医疗
由于按照处方服用抗组织胺药的变应性反应
引起的复视
在家中跌倒后造成的股骨颈骨折
对后遗症的治疗，应充分描述后遗症并陈述它
先天性无子宫 肝功能检查异常
先天性子宫缺失 肝功能检查不正常
寄生虫病可能被描述成“感染”或“侵染”这两个 主导词都可以查找，以 “侵染”为主导词查找更 直接、简便
鞭虫感染
感染 －鞭虫
B79
侵染 －鞭虫
B79
妊娠、分娩和产褥期的并发症，分别以“妊娠”、
“分娩”和“产褥期”为主导词查找比较容易得到
相应的编码
主导词应从疾病的完整诊断中确定，同时 伴有的其他临床表现只做为补充
急性阑尾炎伴有腹膜脓肿 高凝血酶原血症引起凝血因子缺乏
解剖部位及表明疾病性质的形容词一般 不做主导词，但也有例外
低出生体重 膝内翻
先天性高弓腭 马蹄形肾
以人名或地名命名的疾病，往往可以
直接查到
巴宾斯基综合征 沙门氏菌病
水俣病 克山病
膀胱恶性肿瘤 C67.9 M8000/3
病案首页的主要诊断和主要手术操作的选择与病案首页问题(1)
病案首页填写存在的问题
病例分型：A B C D A 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，
不需紧急处理的一般住院病人。
B 急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但 生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。
C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大， 有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有 重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重 病例。(年龄大于70岁或者新生儿患者均为CD 型病历)
主要诊断的一般选择原则（四）
8：内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时， 以内部损伤作为主要诊断
9：颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损 伤作为主要诊断
10：颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出 血为主要诊断
11：骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨 折为主要诊断
主要诊断的一般选择原则（五）
12：以手术治疗为住院目的的，则选择与手术 治疗相一致的疾病作为主要诊断
13：妊娠，分娩和产褥期主要诊断的选择 就是 对妊娠，分娩和产褥期并发症情况的选择，也 就是选择影响妊娠，分娩和产褥期处理的最主 要并发症
14：选择诊断是需要有诊断依据，做了检查才 能用诊断如：（肺炎连胸片报告都没有怎么确 诊是肺炎的？）
病案首页填写 选择主要诊断 病案首页问题 主要手术操作的选择
一：主要诊断的选择总原则
在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花 费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为病人 的主要诊断。 主要诊断有且只有一个,没有第二个 能用一个诊断概括病情的就不要在第一诊断上再 加别的修饰词、别的相似的诊断也别加
主要诊断的一般选择原则（三）
6：后遗症主要诊断的选择，后遗症就是用来 指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的 原因，而主要诊断是应选择这个正在治疗的 疾病。例如，脑血管病后偏瘫（陈旧性）， 这次病人来住院主要是治疗偏瘫的，那么偏 瘫要作为主要诊断。
疾病诊断及手术操作分类编码
疾病诊断及手术操作分类编码采用国家卫生部和总后卫生部规定的国家疾病分类第9次修改版（ICD—9）作为疾病诊断分类；手术操作的分类采用国家卫生部、国际疾病分类合作中心推荐的ICD—9—CM—3分类，这是目前医院对疾病诊断及手术分类使用的唯一标准。
（一）编码的编制规则1.ICD一9分类码是由疾病分类码、外因编码（E编码）、肿瘤形态学编码（M编码）和非疾病诊断编码（V编码）组成。
其分类原则是以病因、解剖部位、临床表现为轴心的混合轴心分类，病因是主要轴心。
2.ICD—9将疾病分为17大类即ICD—9中的17章，其分类码有类目码和亚目码，由4位数字组成，以确保在国际间卫生信息交流中分类的一致性，类目码和亚目码不可任意更改，但为了做到一病一码，以最大灵活性来满足医学各领域对它的需求，所以各个国家或地区根据自己的情况增加编码位数，由此产生的扩展位数为细码。
有些疾病有双重分类，例如：“结核性脑膜炎”，结核是病因，脑膜炎是临床表现，除按其病因给予剑号（+)编码的同时，还应按其临床表现或受损部位给予星号（*）编码。
3.ICD—9—CM—3手术操作分类除包括了手术之外，还将一些非手术操作如检查等也收入分类之中，其分类以部位、手术方式为轴心，解剖部位是分类的主要轴心，有16个大类。
（二）编码的格式1．疾病分类码的格式是：×××·×××其中×表示一位数字，前3位数字为类目，第4位数字为亚目，统称为ICD—9分类码，最后2位数字为细码。
双重编码的格式是：×××·×××+×××·×××*剑号（+）的编码为病因分类，是主要编码，放在前面，星号（*）的编码为临床表现分类，是辅助编码，放在后面。
2.E编码的格式是：E×××·×××其中×××·×为ICD—9分类码，最后2位为细码。
恶性肿瘤术后主要诊断选择与编码
编码的准确性对医疗报销的影响
准确的编码是医疗报销的基础，它有助于医疗机构获得合理的医疗费用补偿。
如果编码不准确或不完整，可能会导致医疗机构无法获得应有的补偿，从而影响其 经济状况。
此外，准确的编码还有助于提高医疗保健系统的效率，促进医疗信息的交流和比较 ，为临床研究、流行病学研究和政策制定提供可靠的数据支持。
症状轻微
如果术后临床表现轻微，甚至无明显不适，主要诊断可选择最早发现的或最具 有代表性的 瘤编码
ICD简介
国际疾病分类（ICD）是世界卫 生组织（WHO）制定的一种用 于分类和编码疾病的国际标准。
它为全球范围内的医疗保健信息 提供了统一的分类体系，使得医 疗信息的交换和比较成为可能。
恶性肿瘤术后主要诊断选择 与编码
汇报人： 2024-01-07
目录
• 恶性肿瘤术后主要诊断概述 • 恶性肿瘤术后主要诊断的选择 • 国际疾病分类（ICD）与恶性
肿瘤编码 • 恶性肿瘤术后并发症与编码 • 恶性肿瘤术后治疗方式与编码 • 案例分析
01
恶性肿瘤术后主要诊断概述
主要诊断的定义
01
主要诊断是指在患者就诊过程中 ，对其健康状况造成最严重危害 的疾病或情况，也是本次就诊的 主要原因。
进行。
治疗方式的ICD编码规则
ICD-10编码系统
用于国际疾病分类，为每种疾病和治疗方式分配特定的编码。
编码准确性
确保准确反映治疗方式，以便对疾病进行准确分类和统计。
编码更新
随着医学进展和治疗方式的改进，编码系统需不断更新。
治疗方式编码的注意事项
准确判断治疗方式
医生需根据患者的具体情 况和手术后的治疗方案， 准确判断并选择相应的治 疗方式编码。
病案首页主要诊断、主要手术选择原则、入院病情、病历分型填写说明
病案首页主要诊断、主要手术选择原则、入院病情、病历分型填写说明世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。
1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。
2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。
如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。
4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。
例1：发热选择：发热5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。
而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。
例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌 - 已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发…..”的类目时，选择“多发…..”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。
这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。
例如：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。
7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。
例1：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石8.后遗症的类目（B90-B94，E64—E68，G09，I69-，O97，T90-T98，Y85——Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。
病案首页主要诊断的选择原则
•
应选择：股骨头坏死
• •
三.住院时间最长的疾病 例：全身重度烧伤 肺炎
• •
共住院42天，其中肺炎治疗8天 应选择 全身重度烧伤
一、主要诊断的选择原则 一、 对于复杂诊断的主要选择，如果病因 诊断能够包括一般的临床表现，则选择 病因诊断。如果出现的临床症状不是病 因的常规表现，而是疾病某种严重的后 果，是疾病发展的某个阶段，那么要选 择这个重要的临床表现为主要诊断，但 不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰 竭作为主要诊断。
•
例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术
•
选择：扁桃体腺样体肥大
• • •
十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准： 怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断 经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医 疗观察与评价） 例：急性胆囊炎待排外 诊断为：急性胆囊炎
•
•
例：可疑肺癌（已排除） 诊断为：可疑恶性肿瘤的观察
•
十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理 的最主要并发症。 1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者， 则选择分娩的并发症为主要诊断。 例如： 人工流产术后 延迟性出血 选择： 流产后出血
5.产科的主要诊断 指产科的主要并发
疾病，
症或伴随疾病。
一、对身体健康危害最大，
例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，
行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCI 介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为
主要诊断。
应选择：急性前壁心肌梗塞
• • •
二.花费医疗资源最多。 此次住院的目的和主要的疾病。 例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工关节置换术
ICD-10主要诊断的选择
．颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。 例如：创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤 选择：创伤性硬脑膜下出血 S06.4
主要疾病诊断的选择
十四、骨折损伤细目编码规则 骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨 折为主要编码。 例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤 选择：尺骨干开放性骨折 S52.21 ICD－10中指出，对于损伤编码，如果不想用 多编码去标明开放性伤口时，可用细目.0 闭合 性、.1开放性标明。细目编码虽然是选择性使 用，但对于损伤中毒这一章，我国要求使用。
主要疾病诊断的选择
• 2、尊重医师对主要疾病诊断与主要手术操作 的指定
• 对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床 医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为 第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所 以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。 若发现医师指定不当，只要有可能应退还负责 医师改正；如果不能，编码统计人员应根据主 要诊断选择原则予以修正。
主要疾病诊断的选择
• 例1：主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头 痛 • 其他诊断：—— • 选择： 头痛 • 例2：主要诊断：腹痛 • 肠梗阻待除外 • 其他诊断： —— • 选择： 腹痛 • 例3: 主要诊断：急性胆囊炎和急性胰腺炎 • 其他诊断：—— • 选择： 急性胆囊炎
主要手术的选择
十八、主要手术操作选择总则 • 手术操作分类与疾病分类一样，同样有主 要操作与次要操作之分，即也有主要编码 与次要编码。医师应对患者所施的所有手 术操作都有详细记录，编码人员对主要情 况的选择，要根据医师对主要操作的记录 及病案中的手术记录，确定手术操作分类 的主要编码与次要编码。参考以下规则进 行：
主要疾病诊断的选择
心内科编码规则
心内科编码规则
心内科编码规则涉及编码要点和主要诊断选择要点两个方面，具体如下：
在编码要点方面，心力衰竭（I50）按解剖部位和临床表现分类。
当心力衰竭同时伴有I11高血压心脏病或I13高血压心脏和肾脏病的情况时，应采用合并编码，同时将心力衰竭的类型或程度作为附加编码说明。
手术操作后的心力衰竭分类在循环系统的操作后疾患中（I97.-），不分类至I50.-。
分娩过程中或产科手术操作后的心力衰竭分类在产科手术和操作的其他并发症（）。
新生儿的心力衰竭分类起源于围生期的心血管疾患（P290）。
左心衰竭伴有急性肺水肿，编码于（左心室衰竭），不允许同时编码J81（肺水肿）。
在主要诊断选择要点方面，入院时心力衰竭已经存在，才有可能作为主要诊断填报，参见主要诊断选择原则。
当患者存在多个可导致心力衰竭的疾病且病因不明确住院治疗时，以心力衰竭作为主要诊断。
当心力衰竭是患者的终末期状态时，不可作为主要诊断。
心功能NYHA分级（、）和急性心肌梗死的Killip分级（、），只能作为心力衰竭及急性心肌梗死的附加编码，不允许作为主要诊断填报。
如果出现的临床症状或疾病不是疾病的常见表现，而是疾病发展的某个阶段或严重并发症时，选择后者为主要诊断。
I20～ I25缺血性心脏病中的任何
情况存在时，动脉硬化性心脏病省略编码。
请注意，心内科编码规则并非一成不变，随着医学的进步和临床实践的变化，相关规则可能会有所调整。
因此，在进行编码时，建议查阅最新的专业指南和规定，或与专业人员进行咨询以确保准确性。
病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则讲课文档
二、DRGs用于医院评审评价
• 等级医院评审关于印发《江西省三级医院DRGs绩效分析简报 （2015年1-12月）》的通知。pdf
数据上报质量、服务范围、技术水平、学科布局、服务效率 和医疗质量；
• 重点学科评定 专科不定期重点评价，专科重点单病种数量和质量、专科三 四级手术占比；
• 医疗行业的发展 分级诊疗的促进、对口支援效果评价、医疗信息的透明、 促进医院发展以DRGs为基础的绩效考核
现在七页，总共一百五十三页。
一、上海联众DRGs系统简介
各个DRG组的RW值（734个），由四个变量组成：
1、每疾病组一级护理占住院天数的比例反应该疾病组的复 杂程度。
2、每疾病组的死亡率反应该疾病组的危重程度
3、每疾病组的平均住院日反应该组疾病诊治占用人力资源情
况 4、该疾病组的平均费用反应该组疾病诊治占用费用资源情况
现在五页，总共一百五十三页。
一、上海联众DRGs系统简介
• 分组器算法涉及到的主要数据为： 主要诊断、次要诊断、手术、年龄、性 别、新生儿入院体重、新生儿出院体重、 入出院日期、总费用、西药费、中药费 （中草药和中成药）、卫生材料费等。
现在六页，总共一百五十三页。
上海联众DRGs系统简介
• RW（Relative Weigh）---相对权重 所有的诊断和手术，使用轮询算法进行 分组，诊断和手术的顺序不影响实际的 入组。算法也考虑了合并症和并发症的 累加效果，通过计算每个合并症和并发 症的CCL（疾病严重水平），得出每个 病历的PCCL，更精确的入到合适的疾 病组。每个疾病组赋予一个RW相对权重 （反应疾病难易程度及消耗医疗资料程 度）
现在十三页，总共一百五十三页。
三、我们医院需要做什么
ICD编码j基础知识及主要诊断的选择
肿瘤的编码
• 良性肿瘤的恶性变，
• 形态学编码只将动态编码改为/3,部位编码到肿瘤表恶性栏中查找。
• 例如：子宫纤维肌瘤 D25.9 M8890/0
•
子宫纤维肌瘤恶变 C55 M8890/3
03 临床医师疾病诊断 . 对ICD编码的影响
诊断名称书写与疾病编码的关系
• 解剖部位对疾病编码的影 响：
• 例如：克山病
阿尔卑斯山病
• 4.“综合征”可以作为主导词
• 例如：成人呼吸窘迫综合征 胫前综合征
9
主导词的选择
• 5.“病”结尾的诊断，首先要按全名称查找，如果查不到，可以将“病”作为主 导词。
• 例如：周围神经病 甲状旁腺病 滑膜病 • 6.妊娠、分娩和产褥期主要是对于其并发症的分类，上述三个词就为主导词。 • 例如：产褥期脑出血，查产褥期，出血，脑。 • 7.损伤如果指出了类型，如脱位、撕裂，就要以损伤的类型作为主导词。如
主导词的选择
• 主导词的确定是查找过程中最重要的一步，选择方法如下：
• 1.主要由疾病诊断中的临床表现担任，一般出现诊断的尾部
• 例如： 胆囊扩张 子宫直肠瘘
日光性皮炎
• 2.疾病的病因常常可以作为主导词，但细菌、病毒不能作为主导词。
• 例如：结核性脑膜炎 风湿性心脏病
•
细菌性肺炎
Байду номын сангаас
病毒性肝炎
• 3.以人名、地名命名的疾病，可以直接查找。
编码的编排方法： 字母数字编码形式(A00.0-Z99.9) 第1位 第2位 第3位 . 第4位 英文 ＋ 数字 ＋ 数字 ＋ 小数点 ＋ 数字 A0 0 . 0 先按英文字母顺序 A---Z 在字母下按数字的大小顺序 0-99
从《医保结算清单》看病案首页诊断及手术操作如何填
从《医保结算清单》看病案首页诊断及手术操作如何填01主要诊断选择要求主要诊断选择要求：1.主要诊断定义：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
2.主要诊断一般应该是：（1）对患者健康危害最大。
（2）消耗医疗资源最多。
（3）影响住院时间最长。
3.除下列规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。
4.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5.急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6.择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。
7.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
8.当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。
当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。
9.当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
10.当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。
而ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。
11.当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。
疑似的诊断作为其他诊断。
12.如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。
13.极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如：“…不除外、或…”（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其它疑似诊断作为其他诊断。
14.如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
15.由于各种原因导致原诊疗计划未执行时：（1）未做其它诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。
病案首页手术及操作编码要点
病案首页手术及操作编码要点汇总在DRGs应用中，主要手术及操作与主要诊断具有同等重要的地位，是直接用于DRGs分组的核心信息，是区分ADRGs的重要依据。
因此，主要手术操作的选择和编码对分组的准确性至关重要。
本文根据病案首页手术及操作填写规则，实例讲解手术及操作的编码要点。
一、广义手术包括：1、外科手术（通常在手术室完成的）；2、内科非手术性诊断和治疗性操作；3、实验室检查及少量对标本诊断性操作。
二、主要手术与操作的选择原则1、针对主要诊断疾病而施行的手术和操作；2、风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作；3、手术与操作之间，以手术为主；以治疗性操作为主；4、多个手术与操作，以手术目的为主。
三、病案首页填写手术及操作顺序1、主要手术或操作：应与主要诊断相对应；2、其他手术及操作：(注意非按日期先后填写)（1）手术优先，依日期顺序逐一填写；（2）操作在后，依日期顺序逐一填写；（3）治疗性操作在前，诊断性操作在后，依日期顺序逐一填写。
在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。
诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。
治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作注意：诊断性和治疗性操作有医疗资源的消耗，除胸片和心电图外，应该填写并编码。
使用有创呼吸机治疗，另编码气管插管或气管切开，与全麻相关的插管和呼吸机时间不需另表达；无创呼吸机，编码持续正压治疗；介入治疗、内镜检查、血透、腹透、静脉插管、鼻饲、心肺复苏等操作，均填写编码四、影响手术及操作编码的因素手术及操作名称的各个组成部分都有可能影响到编码，构成手术名称的主要成分有：部位+术式+入路+疾病性质。
例如：阑尾切除术——部位+术式肺部分切除术——部位+术式肛门瘘关闭术——部位+术式+疾病性质垂体腺瘤切除术，经额针刺——部位+术式+入路+疾病性质。
病案首页手术及操作编码要点汇总
病案首页手术及操作编码要点汇总在DRGs应用中，主要手术及操作与主要诊断具有同等重要的地位，是直接用于DRGs 分组的核心信息，是区分ADRGs的重要依据。
因此，主要手术操作的选择和编码对分组的准确性至关重要。
本文根据病案首页手术及操作填写规则，实例讲解手术及操作的编码要点。
一、广义手术包括:1、外科手术（通常在手术室完成的）；2、内科非手术性诊断和治疗性操作；3、实验室检查及少量对标本诊断性操作.二、主要手术与操作的选择原则1、针对主要诊断疾病而施行的手术和操作；2、风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作;3、手术与操作之间，以手术为主；以治疗性操作为主;4、多个手术与操作，以手术目的为主.三、病案首页填写手术及操作顺序1、主要手术或操作:应与主要诊断相对应;2、其他手术及操作：(1）手术优先，依日期顺序逐一填写;（2）操作在后，依日期顺序逐一填写;(3）治疗性操作在前，诊断性操作在后,依日期顺序逐一填写.四、影响手术及操作编码的因素手术及操作名称的各个组成部分都有可能影响到编码，构成手术名称的主要成分有:部位+术式+入路+疾病性质.例如：阑尾切除术-—部位+术式肺部分切除术-—部位+术式肛门瘘关闭术-—部位+术式+疾病性质垂体腺瘤切除术,经额针刺——部位+术式+入路+疾病性质1、解剖部位——手术核心部分例1：肺癌切除术肺病损切除术32.29—-开放，32。
2003-—胸腔镜的肺节段切除术32。
39——开放，32。
30-—胸腔镜的肺叶切除术32。
49—-开放，32。
41—-胸腔镜的全肺切除伴纵隔淋巴结清扫32。
59-—开放,32.50——胸腔镜的例2：肝癌切除术肝病损切除术50。
29肝叶切除术 50.3全肝切除术 50。
4肝移植50。
5另编：与供者有关的活体移植（有亲缘关系）00。
91与供者无关的活体移植(无亲缘关系）00.92从尸体移植00.93Tips：穿刺术必须指出部位；针刺术可以不用指出部位.2、入路例3:腹股沟疝修补术入路:开腹和腔镜下开腹：腹股沟斜疝无张力修补术（单侧）53.0401腹股沟直疝无张力修补术(单侧）53.0301腔镜下:腹股沟斜疝无张力修补术（单侧）17。
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主要诊断和主要手术操作的选择及相关编码规则
在选择主要诊断和主要手术操作时，需遵循以下原则：
1.主要诊断：主要诊断是指医生确定的对患者产生最直接、最重要影
响的疾病或问题。
在确定主要诊断时，应依据临床医生的诊断意见、实验
室检查结果、影像学检查结果等多方面信息。
主要诊断应尽量准确、详细
地描述患者的疾病或问题。
2.主要手术操作：主要手术操作是指为治疗主要诊断而执行的手术过程。
主要手术操作通常是对患者进行的治疗操作，可包括手术切除、修复、置入修复器械等。
在选择主要手术操作时，应根据医生的手术报告、术前
诊断、手术操作过程和术后病理结果等多方面信息进行判断。
在医学编码中，选择主要诊断和主要手术操作的编码应遵循以下规则：
1.遵循ICD编码：主要诊断的编码应遵循国际疾病分类（ICD）的规定。
ICD编码分为主要所见疾病编码和伴随疾病编码，主要诊断的编码应
选择主要所见疾病编码。
对于复杂病例，可能存在多个疾病的情况，编码
时应选择主要影响治疗、病情严重的疾病作为主要诊断编码。
2.遵循CPT编码：主要手术操作的编码应遵循当前操作术语（CPT）
的规定。
CPT编码是一套用于描述医疗服务和手术操作的编码系统，用于
报告医生执行的具体行为。
在选择主要手术操作的编码时，应根据手术操
作的具体过程和目的进行分类编码。
3.基于医疗记录：选择主要诊断和主要手术操作的编码应根据医疗记
录进行判断。
医疗记录包括临床医生的诊断意见、手术报告、术前诊断、
手术操作过程和术后病理结果等。
编码人员应仔细阅读医疗记录，了解患
者的病情和操作过程，以选择准确的编码。
总之，选择主要诊断和主要手术操作的编码涉及医学知识、临床经验和专业技能。
编码人员应遵循ICD和CPT的规定，依据医疗记录准确选择编码，以确保医学编码的准确性和一致性，为医疗统计和研究提供可靠的数据基础。