关节镜手术知情同意书 (3)

四川省XX人民医院

手术知情同意书

患者姓名______性别__年龄__科别床号住院号___于20_年__月__日在我院住院,诊断为__________________________ _.经医生研究讨论后提出可做

____________________________ _治疗,并向我们说明了有关的各种问题,如:各种治疗的必要性、优缺点、危险性和可能发生的问题等。我们考虑以后,决定选择此治疗。已被告知可能出现如下情况:

一、由于目前医学科学技术水平所局限、病人个体差异、某些不可预料的因素等原因,即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,接受前述手术治疗的病人在手术中和手术后,仍有可能发生下列意外及并发症,严重者甚至会导致死亡:

1、麻醉意外,危及生命。

2、术中血管神经意外损伤,出现相应的症状、体征。

3、术中术后出现难以控制的大出血,导致失血性休克,危及生命。

4、关节内感染,关节积血、积液。

5、原疾病症状体征无明显好转或加重。

6、疼痛、创伤性关节炎、关节软骨损伤

7、膝后大血管神经损伤或关节内韧带损伤

8、关节内游离体形成或器械破损异物残留关节内

9、术后肢体功能恢复不满意,关节功能障,关节僵硬、异位骨化。

10、术后患者症状不能缓解甚至加重,继发创伤性或退行性骨关节炎。

11、术中术后发生难以预料的心脑血管、肺病变、脂肪栓塞,坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓形成、肺栓塞、应激性溃疡等。

12、术后关节、肌腱粘连,运动功能恢复不良。

13、术中止血带麻痹。

14、术中可能根据具体伤情改变手术方案。

15、术后伤病复发,再次手术。

16、因现代医学局限性和每一个体的体质差异性而发生本科难以预料和防范的不良后果。

二、如果病人伴有慢性疾病,如糖尿病、高血压、肾病、心脏病、脑病等或目前医学水平不能检查出的疾病,都会引起和加重前述意外和并发症。

三、在手术之前,医生将对患者进行全面检查,严密观察病情变化,手术中一旦出现上述意外或并发症,医生会全力予以抢救。

四、若您有疑问,请及时与经治医师或科主任联系,我们会认真听取并给予耐心的解答。您有权知道该手术的性质、目的及其危险性,以及可能取代的其他方法及其利弊;有权选择同意或拒绝已拟订的治疗方案。您的意愿将会得到尊重。但是,您接受该手术方案,就表明您已清楚所做决定可能引起的风险和结果。

本人已详细阅读以上告知内容,医护人员的解释清楚并理解,经谨慎考虑,我签字同意贵院施行该手术,并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用。

患者(签字):日期:年月日

家属/监护人(签字):与患者的关系:日期:年月日与患方沟通医师(签字)______年月日

主刀医师(签字)______年月日