药物性肝损伤诊治策略
药物性肝损伤基层诊疗指南
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患者的自我保护
遵医嘱服药
患者应严格按照医生的处方和建议使用药物，不随意更改药物剂量 或疗程。
了解药物副作用
患者应了解所服药物可能的副作用，特别是肝损伤的风险，以便在 出现相关症状时及时就医。
避免自行用药和滥用药物
患者应避免自行购买和使用非处方药，尤其是那些具有肝毒性的药 物。同时，避免滥用药物，如滥用抗生素、解热镇痛药等。
少数患者可能伴有肾损害 、血液系统损害等肝外表 现。
实验室检查
肝功能检查
药物性肝损伤患者肝功能检查常 表现为丙氨酸氨基转移酶（ALT ）、天门冬氨酸氨基转移酶（ AST）升高，部分患者可伴有胆
红素升高。
血清学检查
检测药物特异性抗体或自身抗体 有助于诊断药物性肝损伤的原因
。
病毒学检查
排除病毒性肝炎等其他肝损害原 因。
患者需充分休息，饮食以清淡、易消化为主，避 免刺激性食物。
补充维生素与矿物质
根据患者病情，适当补充维生素、矿物质等营养 物质。
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密切监测肝功能
定期检测患者的肝功能指标，如血清谷丙转氨酶 （ALT）、谷草转氨酶（AST）等，以及凝血功 能、胆红素等。
特效药物治疗
抗炎保肝药物
如甘草酸制剂、水飞蓟素等，具有抗炎、保肝作用，可减 轻肝脏炎症损伤。
免疫抑制剂
对于免疫介导的药物性肝损伤，可使用免疫抑制剂如糖皮 质激素进行治疗，但需注意其副作用及适应症。
解毒剂
针对某些特定药物引起的肝损伤，可使用特异性解毒剂， 如N-乙酰半胱氨酸（NAC）用于对乙酰氨基酚中毒引起 的肝损伤。
药物性肝损伤的诊断和治疗方法
药物性肝损伤的诊断和治疗方法肝脏是人体最重要的消化器官之一，它负责分解代谢体内的各种物质和药物。
但是，一些药物如乙酰唑胺、氨基苷、异烟肼等，如果长期使用，会对肝脏产生损害，引起药物性肝损伤。
据统计，药物因素占据了药物性肝损伤的70%。
那么，如何去诊断和治疗药物性肝损伤呢？下面，我们将从多个方面探讨其诊治方法。
一、药物性肝损伤的诊断方法1.临床表现分析药物性肝损伤的临床表现是多种多样的。
早期症状通常是食欲不振、头昏乏力等，晚期症状则会出现肝区疼痛、黄疸等。
除了症状外，临床医生还需要注意患者的年龄、药品使用情况、家族史等因素，对比判断，才能确诊药物性肝损伤。
2.实验室检测血清酶学指标检验是诊断药物性肝损伤的一种常用方法。
如果ALT（丙氨酸转氨酶）、AST（天门冬氨酸转氨酶）浓度升高，碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）也随之上升，说明患者肝功能出现异常。
同时，医生还要检测尿液毒酶浓度是否升高，这是诊断药物性肝损伤另一种有效手段。
3.肝组织病理学分析如果患者服用的药物导致肝损伤病情加重，确诊需要进行肝活检，以确定肝脏组织的病理变化和透过肝细胞暴露出的药物元素。
在此基础上，可以对症治疗。
二、药物性肝损伤的治疗方法药物性肝损伤的治疗方法一般分为肝保护和药物治疗两部分。
1.肝保护肝保护是指采取一定的措施，减轻药物对肝脏的损伤。
采取的措施包括停药、限制体力活动、调节饮食、定期监测肝功能检查结果等。
2.药物治疗药物治疗是指采用具有直接肝细胞保护作用的药物。
例如，注射谷胱甘肽（GSH）可以有效增加肝细胞对氧化应激的耐受性；采用草药治疗药物性肝损伤也是一种有效的治疗方法，比如黄连、丹参等，这些综合治疗对消除症状和恢复肝脏功能有特殊作用。
除此之外，中药保肝也是治疗药物性肝损伤的一种治疗方法。
中药对于肝损伤有很好的效果。
比如，丹参、茯苓等中药有很好的活血化瘀、清热解毒、健脾养肝的作用。
例如葳婆草和金钱草等草本植物释放抗氧化剂和抗击自由基物质。
急性药物性肝损伤的诊治意见ppt课件
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药物肝毒性是临床用药过程中需要重视和监测的 问题。在已上市应用的化学性或生物性药物中，有 1100种以上具有潜在的肝毒性，很多药物的赋形剂、 中草药以及保健药亦有导致肝损伤的可能。其中，急 性肝损伤是药物性肝病最常见的发病形式，约占报道 病例数的90 以上，少数患者可发生威胁生命的暴发性 或重症肝功能衰竭，是药物肝毒性临床监测和防治的 重点，也是临床医师执业过程中可能遇到的职业风险 问题。
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一、急性药物性肝损伤的定义和分型
急性药物性肝损伤是指由药物本身或其代谢产物引起的肝脏 损害，病程一般在3个月以内，胆汁淤积型肝损伤病程较长，可 超过1年。
根据用药后发生血清生化检测异常情况，将肝损伤定义为 血清丙氨酸转氨酶(ALT)或结合胆红素(CB)升高至正常值上限2 倍以上；或血清天冬氨酸转氨酶(AsT)、碱性磷酸酶(ALP)和总 胆红素(TB)同时升高，且其中至少有1项升高至正常值上限2倍 以上。
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2．是否具有急性药物性肝损伤血清学指标改变的时序特征 药物暴露必须出现在肝损伤发生前，才能考虑药物诱发肝损 伤。 3．肝损伤是否符合该药已知的不良反应特征?
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临床诊断标准
① 有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期：初次用药后出 现肝损伤的潜伏期一般在5～90 d内，有特异质反应者潜伏期可 < 5 d，慢代谢药物(如胺碘酮)导致肝损伤的潜伏期可> 90 d。停 药后出现肝细胞损伤的潜伏期≤ 15 d，出现胆汁淤积性肝损伤 的潜伏期≤ 30 d。 ② 有停药后异常肝脏指标迅速恢复的临床过程：肝细胞损伤型 的血清ALT峰值水平在8d内下降＞50%，或30d内下降≥50%； 胆汁淤积型的血清ALP或峰值水平在180d内下降≥50%。
药物性肝损伤的诊断策略｜临床要点
药物性肝损伤的诊断策略｜临床要点导读：药物性肝损伤（DILI）普遍缺乏特异性临床表现、生物标志物、影像和病理形态学特征，且多数DILI起病隐袭，因此其往往并不容易识别，导致DILI的临床诊断主要依赖排查法，出现漏诊或误诊的情况很常见，并进而影响正确的治疗选择。
如何及时而准确地诊断DILI，并在此基础上给予合理的治疗，是临床上关注的核心问题。
一、DILI的诊断策略1. 临床常用药物与肝损伤之间的因果关系评估方法初次接诊肝损伤患者时，若发现有可疑伤肝药物应用史，在一定的潜伏期后出现了肝损伤，并可初步排除其他任何原因引起的肝损伤，临床上即应考虑存在DILI的可能，但此时往往难以立即确诊。
进一步前瞻性考察停药后肝生化指标的变化趋势，并通过实验室、影像乃至组织病理学等辅助检查充分排除其他原因引起的肝损伤，才能基本确认是由药物引起的肝损伤。
目前临床上主要依靠上述逻辑对药物与肝损伤之间的因果相关性进行判断，这是一种程序简化的“总体判断法”，又称“专家判断法”或“专家观点法”。
而Roussel Uclaf 因果关系评估法（RUCAM)量表则在梳理相关诊断逻辑所需要素的基础上，通过量化评分对药物与肝损伤之间的相关程度进行判断，这是一种经过校验的结构化的量化评估方法，是本文阐述的诊断策略重点。
➤ RUCAM量表RUCAM量表包括7个评估项目，涵盖了对DILI从起病到结束整个过程的评估，主要适用于前瞻性评估，也可用于药物应用史和基础疾病史及临床生化指标监测完善的DILI 病例的回顾性评估，是全球应用最广泛且最受肯定和好评的DILI因果关系评估工具。
应用RUCAM量表首先应当遵循其操作规程和肝损伤判断标准：（1）通常用于前瞻性评估，一般不用于或很少用于回顾性评估，因为绝大多数回顾性资料存在信息不全或缺失而无法弥补的问题。
（2）血清ALT≥5倍正常上限值（ULN），和（或）ALP≥2×ULN，伴/不伴其他明确的肝损伤证据。
药物性肝损伤怎么治疗最好的方法
药物性肝损伤怎么治疗最好的方法
药物性肝损伤是指由于长期或过量使用某些药物而导致肝功能异常的疾病。
治疗药物性肝损伤的方法主要包括以下几点：
1. 停止使用致损药物：首要的治疗方法是停止使用引起肝损伤的药物。
如果是由于长期使用某种药物导致肝损伤，可以考虑更换或减量药物剂量。
如果是因为使用过量药物导致的肝损伤，应立即停药并就医寻求专业治疗。
2. 提供支持性治疗：对于药物性肝损伤患者，提供支持性治疗是很重要的。
这包括保持充足的水分摄入，保证充足的营养摄入，避免酒精和其他可能对肝脏产生负担的物质。
此外，还可以考虑给予肝脏保护剂如谷胱甘肽、维生素E等。
3. 确定病因和病情评估：确定药物性肝损伤的具体病因对于治疗方案的制定非常重要。
需要进行详细的病史收集和身体检查，并进行实验室检查，如肝功能测试、肝脏超声等，以评估病情严重程度和确定治疗方案。
4. 针对症状进行治疗：根据病情的不同，可以采取一些针对症状的治疗方法。
例如，对于伴有肝炎的患者，可以考虑给予抗病毒治疗；对于伴有胆汁淤积的患者，可以考虑给予胆道扩张剂或胆汁酸合剂；对于伴有肝功能不全的患者，可以考虑给予肝脏支持治疗，如肝移植等。
药物性肝损伤需在医生的指导下进行治疗。
由于药物性肝损伤
的病因和严重程度不同，治疗方法也有所不同。
因此，患者应及时就医，接受专业医生的综合评估和治疗建议。
中国药物性肝损伤诊治指南(2023 年版
中国药物性肝损伤诊治指南(2023 年版下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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药物性肝损伤怎么治疗
药物性肝损伤怎么治疗
药物性肝损伤是指大量使用药物后导致肝脏组织受损和肝脏功能下降的一种肝脏疾病。
治疗药物性肝损伤首先应该停止服用药物，防止药物对肝脏的进一步损伤。
所以，当出现药物性肝损伤时，首先应立即停用一切可疑药物。
大多数的肝损伤，停用药物后能够自行缓解，必要时可以考虑口服保肝的药物。
对于症状较重的药物性肝损伤，还需要及时对症治疗。
同时也要注意使用保肝药物，常用的保肝药物有抗炎类复方甘草酸苷、解毒类还原性谷胱甘肽、硫普罗宁和肝细胞膜保护剂卵磷脂等。
要选用国药准字的卵磷脂，卵磷脂主要成分为磷脂酰胆碱，可以直接以分子形式插入受损的肝细胞膜中，修复肝细胞，恢复肝脏正常生理功能，同时还可以促进肝脏的脂肪代谢。
由于其从鸡蛋中提取制得，天然安全无副作用，还可以与其它类别的保肝药物联合治疗。
长期服用易致药物性肝损伤药物时（如降压药、降脂药、降糖药等），可以联合服用卵磷脂进行预防；如果已经发生药物性肝损伤（即转氨酶升高），需要长期服用卵磷脂进行治疗。
如果药物性肝损伤造成肝功能衰竭，这时可能还需要给予人工肝治疗，必要时还需要进行肝移植。
这是此时唯一有效的治疗手段，能够挽救生命。
DILI诊疗策略：诊疗策略之药物性肝损伤
• 常见DILI病理组织学改变有：
汇管区周围炎症
小叶炎症
汇管区炎症
浆细胞、嗜酸粒细 胞和嗜中性粒细胞
肉芽肿
肝细胞凋亡
桥接或多腺泡炎症
融合性或凝固性坏 死
纤维化
胆汁淤积
胆管损伤
胆管缺失
慢性胆汁淤积
脂肪变性
血管损伤
中华医学会肝病学分会药物性肝病学组. 药物性肝损伤诊治指南. 临床肝胆病杂志. 2015；31(11):1752-69.
我国报道的引起DILI的药物
药物 传统中药 抗感染药 抗肿瘤药 激素类药 心血管药物 NSAIDs 免疫抑制剂 镇静和神经精神药物
比例（%） 23 17.6 15 14 10 8.7 4.7 2.6
报道较多的与肝损伤相关 的TCM-NM-HP-DS有何 首乌、土三七，以及治疗 骨质疏松、关节炎、白癜 风、银屑病、湿疹、痤疮 等疾病的某些复方制剂 等。但由于组分复杂，很 难确定究竟是哪些成分引 起肝损伤。
• SOS/VOD可呈急性，并有腹水、黄疸、 肝脏肿大等表现。
中华医学会肝病学分会药物性肝病学组. 药物性肝损伤诊治指南. 临床肝胆病杂志. 2015；31(11):1752-69.
DILI的实验室检查
• 血清ALT、ALP、GGT和TBil等改变为目前判断是否 有肝损伤和诊断DILI的主要实验室指标。
中华医学会肝病学分会药物性肝病学组. 药物性肝损伤诊治指南. 临床肝胆病杂志. 2015；31(11):1752-69.
肝脏对药物毒性的耐受、适应与易感性
耐受性 是指药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据。
适应性
是指药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但 继续用药生化学指标恢复正常。
药物性肝损伤的诊断与治疗-精品文档
药 物 性 肝 损 伤 病 理
胆汁淤积
汇管区炎细胞浸润
药物性肝损伤的定义
ALT或CB≥2ULN
AST、ALP和TB同时升高，且其中一项指 标≥2ULN
未达到上述标准，称肝功能检查异常
International Consensus Meeting: J hepatol 1990，11:272-276.
药物性肝损伤的 诊断和治疗
中山大学附属第一医院消化内科 刘思纯
定义
药物性肝损伤(drug induced liver injury) 简称药肝，是指由于药物或/及其代谢产物 引起的肝脏损损伤。可以发生在以往没有 肝病史的健康者或原来就有严重疾病的病 人，在使用某种药物后发生程度不同的肝 脏损害，均称药肝。
胆汁淤积型 14.3% 混合型 10.6%
肝细胞型 76.1%
药物性肝损伤的诊断
熟识常见的肝毒性药物 定期肝功能检查 注意肝损伤的早期临床表现 判断药物与肝损伤的因果关系 分析肝损伤的严重程度
可引起肝损害的各类药物
抗生素类：
青霉素类：美西林、苯唑西林钠、氯唑西林钠等可引 起ALT、ALP升高。 头孢霉素类：头孢唑林、头孢哌酮、头孢甲肟等可引 起ALT升高。 其他β-内酰胺类：泰能可引起ALT、ALP和TBIL升高。 大环内酯类：普遍都有肝损害，尤其是无味红霉素 （淤胆型或混合型肝损害）。 喹诺酮类：诺氟沙星 其他抗生素：四环素（剂量1.5g/d，既可引起），林 可霉素和克林霉素可引起淤胆型黄疸，磺胺可引起黄 疸。
抗结核药：异烟肼（快乙酰化体质）、利福霉 素类（利福平、利福定、利福喷丁和利福霉素 钠）、乙胺丁醇和对氨基水杨酸等均有肝损害。 抗真菌药：酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、二性 霉素B和氟胞嘧啶。 抗病毒药：阿糖腺苷、齐多夫定（AZT）。 抗原虫药：哌喹、咯奈啶，青蒿素、蒿甲醚、 伯氨喹。
中国药物性肝损伤诊治指南2023要点解读
中国药物性肝损伤诊治指南2023要点解读摘要药物可导致急性、慢性和特殊表型等目前已知的几乎所有类型的肝损伤。
药物性肝损伤是临床上不明原因肝损伤的重要病因。
由于缺乏特异性的诊断生物标志物，其在实践中的正确诊断充满挑战，尤其是在伴随基础肝病、多药联合治疗等复杂临床场景中。
对不同药物导致肝损伤的风险因素、临床特征和预后的全面了解，有助于临床医生及时识别、诊断和管理。
尽管指南根据最新研究进展提供的循证医学证据制定，但应该意识到，在药物性肝损伤领域高质量证据有限，因此，对指南的解读应谨慎，临床医生应在指南框架下对个体患者采取最佳的诊疗策略。
作为重要的药源性疾病，药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）不仅是临床上不明原因肝损伤和不明原因肝病的主要病因，也是新药研发失败、上市后增加警示以及撤市的重要原因。
为更好地向临床医生和专业从业人员提供DILI识别、诊断和临床管理的专业指导，《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》（以下简称"指南"）已正式发布[1]。
由于最新版指南涵盖的内容较多，本文仅对指南的诊断、治疗和相关临床问题方面的内容进行解读。
一、关于诊断和鉴别诊断1．急性DILI诊断时的肝脏生物化学阈值标准：纵观近年的国际指南，诊断急性DILI时肝脏生物化学需达到一定的阈值已成为普遍的共识[2,3,4,5]。
其理由是，一方面，即便是药物导致了未达到目前建议阈值标准的轻度肝酶升高，在多数情况下，是肝脏对药物暴露后的一种适应性反应，患者继续用药并不会导致严重的肝损伤，甚至可自行恢复正常，这种适应性反应不应归属于DILI的范畴；另一方面，目前非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）在普通人群中的高发病率已成为全球突出的问题，由此导致的肝酶轻度升高成为普遍现象，但根据目前的数据，极少有NAFLD患者的肝酶升高可达到目前建议的阈值标准。
因此，提高诊断急性DILI时的肝脏生物化学阈值标准，可避免NAFLD对DILI诊断的混淆或影响。
中国药物性肝损伤诊治指南(2023版)解读PPT课件
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药物性肝损伤的临床表现和诊 断
Cha损伤
可表现为纳差、恶心、呕吐、腹 胀、肝区疼痛等症状，肝功能检 查可见ALT（谷丙转氨酶）、AST （谷草转氨酶）、ALP（碱性磷 酸酶）、GGT（谷氨酰转移酶） 、TBIL（总胆红素）、DBIL（直 接胆红素）等轻度升高。
中度药物性肝损伤
长期使用某种药物或多种药物联合使用可能增加DILI的 风险。
危险因素
药物因素
药物的化学结构、药理作用、代谢途径等均可能影响DILI的发生。某些药物如抗结核药物 、抗肿瘤药物、抗生素等较易导致肝损伤。
宿主因素
个体差异、遗传因素、免疫状态等均可影响DILI的发生。例如，患有某些慢性疾病或免疫 系统疾病的患者在使用某些药物时更容易发生DILI。
环境因素
营养不良、酗酒、吸烟等不良生活习惯可能增加DILI的风险。DILI的预后因个体差异而异 ，轻度病例可能在停药后迅速恢复，而严重病例可能导致急性肝衰竭甚至死亡。重型肝炎 和急性肝衰竭的死亡率较高，因此早期诊断和治疗对改善预后非常重要。
预后
DILI的预后因个体差异而异，轻度病例可能在停药后迅速恢复，而严重病例可能导 致急性肝衰竭甚至死亡。
诊断标准
诊断药物性肝损伤需满足以下条件 ①有明确的用药史
②出现肝损伤的症状和/或体征
诊断标准
③实验室检查显示肝功能异常
④排除其他原因引起的肝损伤：根据肝损伤的严重程度，可将药物性肝 损伤分为轻度、中度和重度。
①轻度药物性肝损伤：ALT和/或AST轻度升高，TBIL＜3×ULN（正常值 上限）。
诊断标准
中国药物性肝损伤诊治指南（2023版 ）解读
汇报人：xxx 2023-12-10
目录
• 药物性肝损伤的定义和分类 • 药物性肝损伤的流行病学 • 药物性肝损伤的病理学 • 药物性肝损伤的临床表现和诊断 • 药物性肝损伤的治疗和管理 • 总结和展望
肝药物损伤治疗方法
肝药物损伤治疗方法肝药物损伤是指由于药物的毒性作用引起的肝脏损伤。
在临床上，肝药物损伤已成为引起药物撤回、限制使用或中断治疗的主要原因之一。
治疗肝药物损伤的主要目标是停止或减轻药物的毒性效应，促进肝脏的修复和功能恢复。
下面将介绍一些常用的治疗方法。
1. 停用引起损伤的药物：首先，最重要的一步是停止或中断使用引起肝损伤的药物。
停药后，肝功能通常会逐渐恢复，但恢复的速度和程度因个体差异而有所不同。
有些药物会导致可逆性肝损伤，停药后肝功能会完全恢复；而对于其他一些药物，可能导致永久性的肝损伤，停药后肝功能仍可能无法完全恢复。
2. 支持性治疗：支持性治疗是治疗肝药物损伤的重要手段。
包括饮食调理、休息、增加摄入高营养价值的食物、适度的运动等。
此外，可以根据患者的具体情况，给予必要的药物支持治疗，如肝保护剂、抗氧化剂等。
3. 肝功能监测：在治疗过程中，应定期监测肝功能指标，以评估肝脏损伤程度和治疗效果。
常见的肝功能指标包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素等。
监测肝功能可以帮助医生及时发现异常变化，并采取相应的治疗措施。
4. 药物治疗：对于严重的肝药物损伤患者，可能需要进行药物治疗。
常用的药物治疗包括肝保护剂、抗炎药、胆汁酸、抗氧化剂等。
肝保护剂可以帮助减轻肝脏损伤程度，促进肝脏的修复；抗炎药可以缓解炎症反应，减轻肝细胞的损伤；胆汁酸可以帮助肝脏排泄抗氧化剂和有害代谢产物；抗氧化剂可以减轻氧化应激对肝细胞的损伤。
5. 肝移植：对于药物所致的严重肝损伤，如药物性肝衰竭等，可能需要进行肝移植。
肝移植是治疗严重肝脏损伤的最后手段，适用于肝功能彻底丧失，无法逆转的患者。
肝移植术后需长期服用免疫抑制剂，以防排斥现象发生。
在治疗肝药物损伤时，还需要注意以下几点：1. 避免过量药物使用：合理用药非常重要。
患者应严格按照医生的指导用药，并避免自行增加剂量或延长用药时间。
2. 避免并发症的发生：肝药物损伤可能导致肝炎、肝硬化等并发症的发生。
药物性肝损伤基层诊疗指南
06
肝移植：对于严重肝损伤，考虑 肝移植治疗
特殊治疗
01 药物治疗：使用保肝药物， 如甘草酸制剂、水飞蓟素等
02 营养支持：提供充足的营养， 如蛋白质、维生素等
03 肝移植：对于严重肝损伤患 者，可以考虑肝移植
04 辅助治疗：如中医治疗、心 理治疗等，以减轻患者痛苦， 提高生活质量
合理用药
遵循医嘱：严格按 照医生处方用药， 避免自行调整剂量 或停药
定期监测
● 定期进行肝功能检查，了解肝脏健康状况 ● 定期进行药物浓度监测，了解药物在体内的代谢情况 ● 定期进行肝组织活检，了解肝脏病理变化 ● 定期进行影像学检查，了解肝脏形态和功能变化 ● 定期进行病毒学检查，了解病毒感染情况 ● 定期进行免疫学检查，了解免疫功能变化 ● 定期进行遗传学检查，了解遗传变异情况 ● 定期进行营养学检查，了解营养状况变化 ● 定期进行心理评估，了解心理状态变化 ● 定期进行生活方式评估，了解生活习惯变化 ● 定期进行环境评估，了解环境污染情况
演讲人
目录
01. 药物性肝损伤概述 02. 药物性肝损伤的诊断 03. 药物性肝损伤的治疗 04. 药物性肝损伤的预防
药物性肝损伤的定义
药物性肝损伤是 指由药物或其代 谢产物引起的肝 脏损伤。
药物性肝损伤是药 物不良反应的一种， 可表现为急性或慢 性肝损伤。
药物性肝损伤的严 重程度不一，轻者 可表现为肝功能异 常，重者可导致肝 衰竭甚至死亡。
皮肤瘙痒：皮 肤出现瘙痒、 皮疹等过敏反 应
全身症状：乏 力、低热、关 节疼痛等
病史采集
询问患者是否有药物过 敏史
了解患者近期服用的药 物种类和剂量
询问患者是否有其他疾 病史，如肝炎、糖尿病
等
药物性肝损伤的诊治方法
药物性肝损伤的诊治方法药物性肝损伤(DI1I),是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，亦称药物性肝病。
在药物使用过程中，因药物本身和/或其代谢产物导致，或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低导致D111发生，是最常见和最严重的药物不良反应之一，临床上可表现为急性或慢性肝病。
一、DI1I的诊断DI1I诊断是排除性诊断，全面、细致地追溯可疑用药史和除外其他肝损伤的病因对诊断至关重要。
RUCAM量表可用于评估药物诱发的肝损伤的因果关系，指导对疑似D111患者进行系统和客观评估。
据RUCAM量表评分结果将药物与肝损伤的因果相关性分为5级：＞8分为极可能，6、8分为很可能，3~5分为可能，广2分为不太可能，≤0分可排除。
DI1I诊断的基本条件：(1)有药物暴露史Q(2)排除其他原因或疾病所致的肝功能损伤。
(3)可能有危险因素和药物说明书含有肝毒性信息。
(4)肝脏损伤在相应的潜伏期，通常「4周。
(5)停药后，肝功能指标有所改善。
(6)偶尔再次给药，迅速激发肝损伤。
其中(1)(2)是诊断D111的必要条件，(3)、(6)是非必要条件。
目前国际上通常将急性D111的严重程度分为广5级，中华医学会参与制定的《药物性肝损伤诊治指南》中将DI11分为0~5级。
O级(无肝损伤)：患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。
1级(轻度肝损伤)：血清丙氨酸转氨酶(A1T)和/或碱性磷酸酶(A1P)水平呈可恢复性升高，总胆红素(TBi1)<2.5倍正常值上限(U1N)(2.5mg∕d1或多数患者可适应。
可有或无42.75μmo1∕1),且国际标准化比值(INR)<1.5o乏力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体重减轻等症状。
2级(中度肝损伤)：血清A1T和/或A1P水平升高，TBi1≥2.5倍U1N,或虽无TBi1升高但INR21.5。
药物性肝损伤诊疗策略
药物性肝损伤诊疗策略药物性肝损伤（DILI）越来越受到医学界和大众的关注。
目前有超万种处方药及超10万种非处方的草药和膳食补充剂可供使用，被明确认为有肝损可能的有1000余种。
但长期以来，由于DILI普遍缺乏特异性临床表现、生物标志物、影像和病理形态学特征，且多数DILI起病隐袭，因此其往往并不容易识别，但另一方面DILI的临床诊断主要依赖排查法，出现漏诊或误诊的情况很常见，近年笔者尤其感觉DILI被过度诊断，很多常见的肝病或者不明原因肝病被误诊为DILI，影响正确的治疗选择。
病例分析中年女性，近一周来出现明显乏力、纳减伴尿黄症状，当地发现肝功能总胆红素：85.2umol/L，直接胆红素：79.0umol/L，白蛋白：37.0g/L，谷丙转氨酶（ALT）：737U/L，谷草转氨酶（AST）：1033U/L，碱性磷酸酶（ALP）：314U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）：324U/L，总胆汁酸：122.2umol/L。
病人此前有2月余的“减肥”中药使用史（具体不详）。
病人以DILI收治入院。
病人排除病毒性肝炎。
免疫球蛋白G：33 g/L、免疫球蛋白M：2.62g/L；抗核抗体：131u/ml。
抗线粒体抗体（AMA）、抗LC、抗KLM等均阴性。
病人最初不接受肝穿刺检查。
临床医生以DILI解释病情。
但肝硬度检查显示肝脏硬度测量（LSM）达11.2Kpa。
提示严重肝纤维化或者肝硬化可能，并不支持单纯DILI的诊断。
医生和患者再三交流沟通，强调诊断的正确与治疗决定预后，患者最终接受肝穿刺检查。
病理解读：送检肝组织见明显小叶炎、中度界面炎及桥接样坏死，纤维网状支架塌陷，可见纤维间隔形成，小叶结构紊乱，小叶内及汇管区大量的以淋巴细胞及浆细胞为主炎症细胞浸润，可见小胆管的破坏及增生，未见胆栓。
病理印象：自身免疫性肝炎（AIH）（G3 S3）。
免疫组化标记：HBsAg（-）HBcAg（-）CK19（+）CK7（+）CD38（+）MUM1（+）IgG4（-）CD10（窦周+）。
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病因及发病机理
特异体质性肝毒素
大多数肝毒性药物均为本类 剂量无关 个体敏感性有关 很难复制模型 引起肝病潜伏期变化大（数月） 仅在少数患者产生肝损害
不可预测
易患因素
年龄：>60岁，异烟肼、呋喃妥 因、氟烷、曲格列酮;儿童多见: 丙戊酸、水杨酸类
性别：女性多见： 氟烷、双氯 灭酸、呋喃妥因;男性多见：阿 莫西林/克拉维酸、对乙酰氨基 酚、硫唑嘌呤
药物性肝损伤的治疗
1. 停用和防止再使用引起肝损伤的药物(避免 同类结构/作用)
2. 误服大量肝毒性药的处理同中毒一样 3. 加强支持疗法,维护内环境和重要脏器功能 4. 应用特殊解毒剂和防治肝损伤的药物 5. 重症肝功能衰竭建议人工肝,肝移植
支持疗法： 1.卧床休息 2.摄入足量热卡和蛋白质，维持水电平衡
4.
3+ 1或2排除
疑似病例
1. 用药及肝损伤之间存在合理的时序关系， 但同时存在可能导致肝损伤的其他病因或 疾病状态
2. 用药及发生肝损伤的时序关系评价没有达 到相关性评价的提示水平，但也没有导致 肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。
建议采用国际共识意见的RUCAM评分系 统进行量化评估
RUCAM简化评分系统
其它肝炎 90％
其它肝炎 60％
流行病学
美国15－25％的爆发性肝功能衰竭由药物不良反 应引起，病死率高达50％
药物性爆发性肝功能衰竭所占比例
药物性 25％
50% 死亡
引起肝损害的相关药物
203例
肝损 害
西药
中草 药
构成比 （%） 55％
45％
肝损害
构成比(%)
抗生素（包括抗真菌药） 降血糖类药 抗甲亢药 解热镇痛药（包括抗风湿） 抗结核类 镇静、抗惊厥类 抗肿瘤药 心血管药 其他
6.主要因素：甲、乙、丙型肝炎；胆道阻塞；酒精肝病，
近期有血压急剧下降史。
其他因素：本身疾病并发症；巨细胞、EB或Herpes病毒感染
（1）除外以上所有因素
+2
（2）除外6个主要因素
+1
（3）可除外4—5个主要因素
0
（3）除外主要因素＜4个
-2
（5）高度可能为非药物因素
-3
7.药物肝毒性的已知情况
单纯化疗
易善复有效防止药物性肝病
易善复对于肿瘤化疗患者肝脏保护作用
44.16%
50%
易善复组
单纯化疗组40%来自16.83%17.75%
30%
13.85%
20%
2.50%
2.97%
10%
ALT升高 P<0.0001
肝功损伤 P<0.001
24.1 17.0 11.6 9.8 8.9 7.1 6.3 6.3 8.9
发病率
引起药物性肝损害的主要原因
40% 35%
36.60%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0% 中药类
19.50%
抗结核药
17.10%
抗肿瘤药
7.30%
抗菌素
Ref:世界华人消化杂志 2004年 2月;12(2):488-490 ，
药物性肝损伤诊治策略
概况
在已上市应用的化学性或生物性药物中,有 1100种以上具有潜在的肝毒性,很多药物的 赋形剂 中草药及保健品亦有导致肝损伤的 可能:急性肝损伤--90%以上 慢性肝损伤
少数可发生爆发性或重症肝功能衰竭,威胁 生命
药物肝毒性是临床用药过程中需要重视和 监测的问题.
•Chin J Dig,Nov,2007,Vol.27,No.11,P 765
2. 胆汁淤积性肝损伤：(ALP升高先于ALT，或 ALP升高比ALT更明显）临床诊断标准：ALP＞ 正常2倍，ALT正常或ALT/ALP≤2
3. 混合性肝损伤：ALT和ALP同时升高，其中ALT 须＞2倍，ALT/ALP≈2～5.
急性药物性肝损临床调查
肝细胞性占（51.8％～80.4％） 胆汁淤积性占（16.1％～26.5％） 混合型占（3.5％～25.93％）
药物
代谢产物
CYP450
脂肪变时，对药物损伤
敏感性
5倍
亲电子基团
烷化物
自由基
脂质过氧化物
及肝细胞共价结合
肝细胞损伤、坏死
肝纤维化
肝硬化
Lee et al. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7:477-483; Sherlock S＆Dooley Alcohol and the liver . Diseases of the liver and biliary system. 1993; 322-389
2. 有停药后异常指标迅速恢复的临床过程：肝细
胞性ALT峰值在8d内下降＞50%（高度提示），或 30d内下降≥50%（提示);胆汁淤积型ALP或TB180d内 下降≥50%。
3. 必须排除其他病因或疾病导致的肝损伤。
4. 再次用药反应阳性:肝酶升高至少大于正常值上限
的2倍。
5.
1+2+3，或其中2项+4，确诊
抗结核药物联合化 疗: (利福平+乙胺 丁醇+异烟肼 +VitB6 +安慰剂
/PPC
对照组中血清转氨 酶水平通常较PPC 组升高2.3～2.5倍
易善复有效防止药物性肝病
易善复有效防治抗结核 药物引起的药物性肝炎
66例抗结核化疗患者进行 非随机开放对照研究
易善复保肝组（n＝22）：易 善复每次2片，每日三次口服
病因及发病机理
脂溶性药物
第一相反应（氧化） P450细胞色素氧化酶
水溶性代谢产物
第二相反应（结合） 葡萄糖醛酶 谷胱甘肽（GSH）
高水溶性代谢物
发病机理
药物
毒性代谢物
直接损伤肝细胞
药物在肝内生物转化
非特异性肝毒素
特异体质性肝毒素
肝损害 肝毒性物质
病因及发病机理
药物直接肝毒性
短期内（数日）引起急性肝损害 剂量相关 个体敏感性无关 复制成动物模型
常规保肝组（n＝22）：口服 肌苷、Vit C、复方Vit B
无保肝组（n＝22）：不用任 何保肝药物
易善复有效防止药物性肝病
易善复对于肿瘤化疗患者肝脏保护作用
125例实体肿瘤化疗患者进行非随机开放对照研究 易善复组（n＝70，化疗202次）
化疗＋易善复每日三次，每次2粒
单纯化疗组（n＝55，化疗231次）
促进细胞代谢、解毒
还原性谷胱甘肽 葡萄糖醛酸内酯
降酶作用为主
五味子类（如护肝片、联苯双酯）
甘草甜素类（如美能、甘利欣）
褪黄 淤胆或瘙痒 促肝细胞生长
腺苷蛋氨酸 门冬氨酸钾镁 茵陈 熊去氧胆酸 促肝细胞生长素
易善复
抑制P450
脂溶性药物 含量及活性
第一相反应（氧化） P450细胞色素氧化酶
水溶性代谢产物
剂量：血浓度及肝毒性有关： 某些草药;部分及剂量有关：抗 癌药，哌克西林，氧青霉素类
遗传：家族史：氟烷，苯妥英 钠，磺胺类;及HLA有明显相关： 阿莫西林/克拉维酸
其他药物反应：交叉过敏反应： 氟烷，红霉素类，布洛芬
合用药：异烟肼，AZT，苯妥因， 对乙酰氨基酚
酗酒：降低发生肝毒性阈值 营养状态：肥胖增加发生率:氟烷，
第二相反应（结合） 葡萄糖醛酶 谷胱甘肽（GSH）
增强谷胱甘肽 还原酶活性
高水溶性代谢物
易善复
特异体质性肝毒素
增强细胞膜稳定性 降低抗原作用
结合肝细胞表面大分子物质抗体→新抗原 → 损伤肝细胞
刺激细胞膜的合成和再生 保护及修复肝细胞
易善复有效防止药物性肝病
上升%
50 45 40 35 38.5%
7.30%
激素类
导致肝损伤的药物分类
急性肝损伤
重症肝损伤
8.4%
20.6% 21.9%
12.1% 28％
26.6%
抗结核药物 抗甲状腺药 其他 多种药物
中药 抗肿瘤药 麻醉剂 化疗药物
抗生素 免疫抑制药 NSAIDS
病因及发病机理
900种以上的药物明确 可以导致药物性肝病
草药同样可以导致严 重的药物性肝病
急性药物性肝损伤的定义
采用国际共识意见---肝损伤(liver injury)
是指由药物本身或其代谢产物引起的肝脏 损伤,病程一般在3个月内,胆汁淤积型病程 较长,可超过一年.
定义: ALT或结合胆红素升高至正常上限2 倍以上; 或AST、 ALP和TB同时升高,其中 至少有一项达正常上限2倍以上.
曲格列酮，他莫西芬，甲氨蝶呤;饥 饿增加发生率：对乙酰氨基酚 HIV/AIDS：过敏反应增加，磺胺药 肾功能减退：增加肝毒性 肝移植：硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤增加 血管毒性 历有名. 中华肝脏病杂 2004 ; 12: 445
历有名. 中华肝脏病杂 2004 ; 12: 445
肝脂肪变对药物性肝损伤的作用
1. 是否完全排除肝损伤的其他病因？ 2. 是否具有急性药物性肝损伤血清学指标改
变的时序特征？（首剂用药至肝损发生一般 在5～90d内；停药后恢复迅速；再次服药又出
现指标异常(再用药反应阳性） ）
3. 肝损伤是否符合该药已知的不良反应特征？
诊断标准
1. 有及其发病规律相一致的潜伏期：初次用药一
般5～90d内，有特异质者可＜5d，慢代谢药物可＞ 90d。停药后的潜伏期≤15d，胆汁淤积型≤30d。
排除标准
1. 不符合药物性肝损伤的常见潜伏期：即服药前 已有肝损伤或停药后间期＞15d，胆汁和混合型 ＞30d（除外慢代谢药）
2. 停药后肝功能异常指标不能迅速恢复：肝细胞 损伤型ALT峰值30d内下降＜50%；胆汁淤积型 ALP或TB在180d内下降＜50%。