皮肤及软组织感染诊断和治疗共识(2009版)
皮肤软组织感染课件
深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。
临床表现
（三）诊 断
本病诊断一般不难。 深部淋巴管炎需与急性静脉炎相鉴别，后
者也有皮肤下索条状触痛，沿静脉走行分 布，常与血管内留置导管处理不当或输注 刺激性药物有关。
（四）治疗
1、局部理疗、热敷 2、处理原发病灶 3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流 4、合理应用抗菌药物
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（三）治 疗-经验治疗
感染 急性蜂窝
织炎
病原体 A群链球菌
宜选 青霉素 阿莫西林
备选 头孢唑啉等第一代头孢菌素， 红霉素，克林霉素，阿莫西林/
克拉维酸，头孢曲松
四、丹毒（erysipelas)
（一）概念：是皮肤淋巴管网的急性炎症感染，为乙型（A
组）溶血性链球菌侵袭所致。好发部位是下肢与面部。
苯 唑 西 林 耐 多西环素、米诺环素， 托霉素
药
局部可以使用莫匹罗星
软膏
中重症：糖肽类等
三、急性蜂窝织炎（acute cellulitis)
（一）概念：疏松结缔组织的一种急性化脓性感 染，可发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝 组织。 （二）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次 为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。 （三）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂 窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是： 病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界 限。
23
（三）临床表现
局部：
一般皮下蜂窝织炎： 红肿、剧痛明显， 向四周迅速扩散，病变部位与正常 组织界限不清，中央部分常坏死。 产气性皮下蜂窝织炎： 由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆 菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。 新生儿皮下坏疽： 是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性 蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感。
皮肤软组织感染预防与控制制度
皮肤软组织感染预防与控制制度皮肤及软组织感染（SSTI）,是化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病。
一、致病病原体社区皮肤软组织感染较多由B-溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌（金葡菌）引起,医院皮肤软组织感染则多为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、大肠杆菌等感染，且耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染比例较高。
二、分级分类诊断分级分类诊断是控制SST1的基础。
通常按病情严重程度将SST1分为4级：1级-患者无发热，一般情况良好，已排除蜂窝织炎。
2级-患者有发热，一般情况稍差，但无并发症。
3级-患者有严重中毒症状或至少1个并发症。
4级-脓毒症或危及生命的感染。
当怀疑患者发生皮肤软组织感染时，应尽快采集分泌物送微生物培养。
三、各类皮肤软组织感染的控制（一）用、痈、蜂窝织炎、急性淋巴管炎和淋巴结炎感染预防与控制1、锻炼身体，增强体质，提高机体抵抗力。
及早治疗糖尿病等。
注意个人卫生，保持皮肤清洁，积极治疗原发病，减少抓破损伤。
及时处理体表软组织的损伤，对住院的危重症患者应加强皮肤护理，勤翻身，防止压疮产生。
2、及时更换污染的衣物和被单。
（-）新生儿皮肤软组织感染的预防与控制新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。
尿布应柔软，勤于更换。
保持婴儿皮肤干燥，经常更换体位，以防局部长期受压。
做好产房和新生儿病室的消毒隔离工作，控制感染源。
（三）压疮感染控制预防方法：1、避免局部皮肤长期受压，勤翻身，保护骨隆起处和支持身体空隙处；2、尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；3、增进局部血液循环，对于易发生压疮的患者应经常检查受压部位；4、增加营养摄入，增强体质。
（四）烧伤感染控制做好床旁隔离，减少或防止细菌的入侵;静脉输液时，避免或尽量远离创面做静脉切开；妥善保护创口，及时更换渗湿的敷料;工作人员接触患者前后严格执行手卫生。
（五）各种穿刺严格皮肤消毒，认真执行无菌技术操作和手卫生制度。
（六）合理选用抗菌药物，防止细菌耐药的发生。
坏死性软组织感染临床诊治急诊专家共识
坏死性软组织感染临床诊治急诊专家共识坏死性软组织感染(necrotizing soft tissue infections，NSTIs)是由病原微生物感染导致皮下组织、筋膜或（和）肌肉坏死的一类疾病。
NSTIs起病急、病情进展快，致死致残率高。
为了进一步规范NSTIs的临床诊疗，中国医师协会急诊医师分会、中华医学会急诊医学分会、中国急诊专科医联体、中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会、中国医师协会急救复苏和灾难医学专业委员会和浙江省医学会灾难医学分会组织我国急诊医学科、感染科、烧伤/创伤外科、创面修复科等学科的专家组成编写委员会，结合国内外最新进展和临床诊疗经验，制定本共识。
本专家共识以软组织感染、坏死性软组织感染、坏死性筋膜炎为中文检索词，以Necrotizing fasciitis、Soft tissue infections、Necrotizing soft tissue infections、Suppurative fasciitis、Fournier's gangrene、Meleney's gangrene为英文检索词，基于中国知网数据库、万方数据库、维普数据库、PubMed、Embase、Cochrane Library、SpringerLink、Web of Science检索，检索时间截止至2023年3月，共检索中英文文献932篇。
本共识使用推荐意见分级的评估、制订及评价体系（GRADE）对每个临床问题的证据质量和推荐意见强度进行分级（表1和表2）。
无证据支持的临床问题，本共识依据专家临床经验，形成基于专家共识的推荐意见，证据类型定义为良好实践主张（good practice statement，GPS）。
本共识采用改良Delphi法达成共识的推荐意见，并向急诊医学及相关专业的专家发放问卷。
每条推荐意见至少需要获得80%专家的赞成。
1流行病学据报道，每年皮肤软组织感染的急诊就诊人数约540~840万，其中12%~40%患者需住院治疗，0.7%需收住监护室。
(企业诊断)皮肤及软组织感染诊断和治疗共识最全版
（企业诊断）皮肤及软组织感染诊断和治疗共识皮肤及软组织感染诊断和治疗共识(讨论稿)中国医师协会皮肤科分会皮肤及软组织感染(skinandsofttissueinfection,SSTI)临床上常见而复杂，涉及众多学科，治疗策略和方法尚待规范。
为此，中国医师协会皮肤科医师分会于2008年6月8日在北京针对SSTI诊断及治疗进行专题研讨，且就有关问题达成共识(参加的专家：朱学骏、郑志忠、王宝玺、李恒进、孙秋宁、马琳、项蕾红、温海、姚志荣、曾凡钦、郝飞、高天文、方方、李航、冉玉平、王辉等)。
壹、定义和范畴SSTI是由化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病〔1〕。
SSTI临床十分常见，涉及范围广泛，从浅表的局限性感染，到深部组织坏死性感染，甚至肢残、危及生命。
除化脓性细菌外，其他病原微生物如分支杆菌、真菌等也可引起SSTI，但不属于本共识讨论的范畴。
二、发病诱因及病原菌(壹)发病诱因：1.生理性皮肤屏障障碍：小儿皮肤薄嫩，防御功能尚不健全，致病菌可直接侵入外观正常皮肤引起感染。
老年人皮脂腺功能减退，局部皮肤干燥，加之皮肤合成抗菌物质能力下降，也是易发生SSTI的原因。
2.疾病导致的皮肤屏障破坏：如特应性皮炎、接触性皮炎、大疱性皮肤病、足癣等，均因皮肤炎症或疾病本身破坏皮肤屏障，继发细菌感染。
3.创伤导致的皮肤屏障破坏：擦伤、刀割伤、手术切口、静脉注射或肌肉注射部位细微的创伤导致皮肤屏障受损，可成为细菌侵入的门户。
某些物理疗法如冷冻、激光、电离子治疗、放射治疗等，或外科疗法包括化学剥脱术、封包疗法、皮肤磨削术、刮除术、切割术、皮肤移植、毛发移植等均可诱发SSTI。
特殊情况如动物或人咬伤也能够发生SSTI。
4.机体抵抗力下降：长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、艾滋病等患者，因机体抵抗力下降，易且发SSTI。
(二)常见感染来源及和病原菌关系：常见引起SSTI的病原菌有葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、不动杆菌及大肠杆菌等。
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莫匹罗星被国内外指南推荐
本资料并非广告。本资料旨在向且仅向医疗保健专业人士提供科学信 息。如果您不是医疗保健专业人士，请勿阅读或传播其中的内容。
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【药品名称】通用名称：莫匹罗星软膏
总结
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2021 03
金黄色葡萄球菌等革兰阳氏阳性菌是SSTIs的主要致病菌
有
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莫匹罗星是一种局部外用抗生素，适用于革兰阳性球菌引起的皮肤感染
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百多邦莫匹罗星软膏——含2%的莫匹罗星
局部外用抗生素，适用于革兰阳性球菌引起的皮肤浅表感染4：
脓疱病、疖肿、毛囊炎等原发性皮肤感染
有
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至
湿疹合并感染
年
月
不超过10厘米×10厘米的浅表性创伤合并感染
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4. 莫匹罗星软膏说明书.
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莫匹罗星被国内外指南推荐
最新：多指南对比皮肤软组织感染治疗和管理策略
最新：多指南对比皮肤软组织感染治疗和管理策略严重皮肤软组织感染（SSTIs）与高发病率及死亡率相关，可以导致住院时间延长、需要手术和抗微生物治疗。
在过去的十年中，有很多针对SSTIs 提供管理意见的专家共识、指南、建议出版。
近期Phi1ippeMontravers等人在CurrOpinInfectDis杂志上发表综述总结对比了现有的六个不同地区和学会在SSTIs指南中的意见。
其分别为：西班牙化疗/内科学会指南（SEQ/SEMI）;外科感染学会指南（SIS）;意大利感染性疾病学会/意大利化疗国际学会指南（ISID/ISC）;美国感染性疾病学会指南（IDSA）;日本化疗学会/日本感染性疾病协会指南（JSC/JA1D）；世界急诊外科学会（WSES）。
定义皮肤感染通常使用SSTI这个缩写，这表明其感染过程涉及皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉。
皮肤和皮肤结构感染（SSSIS）主要是美国FDA用在治疗试验中的定义，特别是不包括深部（筋膜和肌肉）的感染以及坏死性感染。
ABSSI这个缩写被FDA用于工业化指南中，指急性细菌性的SSSI,面积达到至少75cm2（根据发红、水肿、硬结的区域测量）。
复杂性SSSIs是指和简单感染相区别，需要住院治疗、手术，或具有显著的基础病治疗比较复杂的。
大部分复杂性感染都需要手术治疗，切口小的蜂窝织炎例外。
糖尿病足溃疡和烧伤后感染性伤口通常不包括在这些研究中。
该综述中的SSTIs既包括浅表的感染也包含深部感染。
表1当前指南中对皮肤软组织感染管理的内容识别SSTIs严重的感染通常有WBC计数升高、无法评估的剧烈疼痛、异常的皮肤特征例如大疱、水泡等，感染的范围和深度很难评估。
相反的，隐匿性的SSTIs是很罕见的。
目前并没有合适的方法用于评估严重程度来帮助临床快速诊断。
CT x磁共振和超声建议用于坏死性SSTI的诊断，但是证据水平比较低。
辅助诊断工具的作用非常有限。
在非坏死性感染中，血培养阳性率很低（＜5%）,穿刺和活检培养的阳性率在5%~40%。
皮肤及软组织感染诊断和治疗共识
首页药品基本信息药品说明书药物专论药物相互作用注射剂配伍临床指南FDA药品说明书FDA妊娠分级国家基本药物更多...皮肤及软组织感染诊断和治疗共识文章段落：正在初始化...临床指南分类：皮肤科 > 皮肤及软组织系统疾病发布时间：2009-12皮肤及软组织感染诊断和治疗共识中国医师协会皮肤科分会皮肤及软组织感染(skin and soft tissue infection，SSTI)临床上常见而复杂，涉及众多学科，治疗策略和方法尚待规范。
为此，中国医师协会皮肤科分会于2008年6月8日在北京针对SSTI诊断及治疗进行专题研讨，并就有关问题达成共识。
1 定义和范畴SSTI是由化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病[1]。
SSTI临床十分常见，涉及范围广泛，从浅表的局限性感染，到深部组织坏死性感染，甚至肢残、危及生命。
除化脓性细菌外，其他病原微生物如分枝杆菌、真菌等也可引起SSTI，但不属于本共识讨论的范畴。
2 发病诱因及病原菌2.1 发病诱因2.1.1 生理性皮肤屏障功能障碍小儿皮肤薄嫩，防御功能尚不健全，致病菌可直接侵入外观正常皮肤引起感染。
老年人皮脂腺功能减退，局部皮肤干燥，加之皮肤合成抗菌物质能力下降，也是易发生SSTI的原因。
2.1.2 疾病导致的皮肤屏障功能破坏如特应性皮炎、接触性皮炎、大疱性皮肤病、足癣等，均因皮肤炎症或疾病本身破坏皮肤屏障功能，继发细菌感染。
2.1.3 创伤导致皮肤屏障功能破坏擦伤、刀割伤、手术切口、静脉注射或肌内注射部位细微的创伤导致皮肤屏障功能受损，可成为细菌侵入的门户。
某些物理疗法如冷冻、激光、电离子治疗、放射治疗等，或外科疗法包括化学剥脱术、封包疗法、皮肤磨削术、刮除术、切割术、皮肤移植、毛发移植等均可诱发SSTI。
动物或人咬伤也可以发生SSTI。
2.1.4 机体免疫功能下降：长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、以及肿瘤、糖尿病、艾滋病等患者，因机体免疫功能下降，易并发SSTI。
夫西地酸(奥络)与复方粘多菌素(孚诺)对比xia
4
外用药不易吸收，副反应少、药物及其基质不影响创面愈合
5
广谱抗菌同时，能有效维护皮肤微生态
6
不易发生过敏反应
夫西地酸的结构
夫西地酸：C31H48O6 属梭链孢酸类,其结构与头孢菌素P1、烟曲霉酸相似 [2]， 主要抗革兰氏阳性细菌，对产酶金葡菌与耐甲氧西林 金葡菌亦有作用。近年来发现外用夫西地酸乳膏对痤 疮丙酸杆菌有较好的杀灭作用及抗炎活性，且与其他 抗生素无交叉耐药性。[3]
夫西地酸对G+菌活性强，也可抗多种厌氧菌和几种其他菌。对金葡菌、 表葡菌、梭状芽胞菌属、棒状杆菌非常敏感（夫西地酸对金葡菌、表葡菌的 MIC值分别为0.03mg/L和0.25mg/L。）。大多数G-菌不敏感，只有奈瑟球菌 敏感。另外对分歧杆菌、嗜肺军团菌、奴卡氏菌中毒敏感。在国外灵床广泛 应用近40年。[2]
结论：奥络乳粒更易穿透表皮层，将夫西地酸带入真皮 和皮下组织发挥抗菌作用。
澳美皮肤药，与世界同步
100% 80% 60% 40% 20% 0%
95%
90%
76%
n=143
脓疱n=疮123 疖肿 甲 n=4沟7 炎
结论：国外研究表明，奥络在脓包疮、疖肿、甲沟炎治疗 方面效果很好
Sutton JB,Cur Ther Res 1992;51(5):673.678
夫西地酸（奥络）与复方粘多菌素（孚诺） 说明书对比
夫西地酸（奥络）与复方粘多菌素（孚诺） 其他对比
药理学研究：皮下组织渗透率
渗透性强
奥络 24小时皮下组织渗透率2% 浅表和深部皮肤感染都可使用
莫匹罗星 24小时皮下组织渗透率0.24% 治疗浅表皮肤感染
新霉素 不能透过完整皮肤 治疗有创口的感染
90.00% 85.00% 80.00% 75.00% 70.00% 65.00% 60.00% 55.00% 50.00%
皮肤及软组织感染临床诊治进展
皮肤及软组织感染临床诊治进展王永进;王娟;何钢【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2016(000)002【总页数】4页(P113-116)【关键词】皮肤感染;软组织感染;文献综述【作者】王永进;王娟;何钢【作者单位】050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院重症医学科;073000 河北定州，定州市中医医院内科;050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院重症医学科【正文语种】中文【中图分类】R632［DOI］10．3969/j．issn．1002-3429．2016．02．035皮肤及软组织感染(skin and soft tissue infections，SSTI)是临床十分常见的疾病。
此类疾病病情轻重程度变化很大，可以是轻度浅表局限性感染，也可以是威胁生命的深部坏死性软组织感染。
SSTI目前临床命名较为混乱，预后不一，治疗方法各异，涉及学科众多，轻者仅需简单的皮肤消毒即可自愈，重者病情进展迅速，短时间内出现多器官功能衰竭，危及生命，治疗上需反复多次清创引流，甚至截肢治疗。
因此，我们对SSTI的定义、流行病学、发病诱因、常见致病菌、诊断及治疗做一综述。
SSTI又称皮肤及皮肤结构感染(skin and skin structure infections，SSSI)，是化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病［1］，包括一大类涉及皮肤、皮下脂肪、筋膜层及肌肉层的感染坏死性疾病。
SSTI常急性起病，是各个年龄段最常见的感染性疾病之一，主要由化脓性细菌引起，病毒、分枝杆菌和真菌等亦可引起SSTI，但临床发病率较低，本文不予讨论。
SSTI是最常见感染，每位医师在临床上几乎都会遇到。
SSTI临床表现多样，种类复杂，轻重不一，且大部分SSTI患者在7～8 d可以痊愈，故SSTI的人群发病率及流行情况很难准确统计［2-3］。
西班牙学者Liopis等［4］曾在49个急诊科做过SSTI患者就诊情况的调查，共收集了1250例SSTI，发现SSTI患者占急诊科就诊患者1．6%，占急诊感染患者11.0%，男性患病率高于女性，平均发病年龄52岁，SSTI患者中81．0%是非坏死性感染，3．3%有脓毒症表现，16．0%患者有革兰阳性菌耐药的危险因素，但仅有2．5%患者接受适当的经验性抗生素治疗。
皮肤与软组织感染管理指南
皮肤与软组织感染管理指南2018年12月14日在线发表世界急诊外科杂志世界急诊外科协会与欧洲外科感染协会联合发布皮肤与软组织感染（SSTI）包括涉及皮肤和潜在的皮下组织、筋膜或肌肉的各种病理状况，范围从简单的浅表感染到严重的坏死性感染。
成功管理严重SSTI患者需要及时识别、适当的抗生素治疗、及时的外科清创或引流，并在需要时进行复苏。
SSTI应该如何分类？术语“皮肤与软组织感染”包含了具有广泛异质性的临床病症。
在对患者进行皮肤与软组织感染分类时，我们建议应始终独立评估感染的坏死或非坏死特征、解剖范围、感染特征（化脓性或非化脓性）以及患者的临床状况（1C）。
已经使用各种分类系统来描述SSTI，包括诸如解剖位置、致病病原体、进展速度、感染深度及临床表现的严重性等方面。
1998年，美国食品和药物管理局（FDA）将SSTI分为两大类，即单纯性和复杂性，用于评估新型抗菌药物治疗的临床试验。
单纯性SSTI包括表面感染，如蜂窝织炎，单纯脓肿、脓疱病及疖，这些需要抗生素或手术切开以引流脓肿。
相比之下，复杂性SSTI包括深部软组织感染，如坏死性感染，感染性溃疡，感染性烧伤及严重脓肿，需要较大外科手术干预进行引流和清创[ 4 ]。
目前仍有采用术语“复杂”和“单纯性”，在Napolitano[ 5 ]报道研究中对SSTI是较为有用的。
除非经过不当治疗，一般单纯性SSTI发生威胁生命的或威胁肢体的感染的风险较低。
在单纯性SSTI的患者中，脓疱病、丹毒可以根据最可能的病原体及当地的病原体流行病学特征进行经验性抗生素治疗，轻度蜂窝织炎可进行引流和清创，皮肤脓肿可进行简单的手术引流。
复杂性SSTI发生危及生命的感染的风险较高。
对于复杂性SSTI的患者，最重要的是启动适当和充分的广谱初始经验性抗生素治疗，并考虑是否需要进行外科手术干预以进行引流和/或清创。
2003年，Eron等人[ 6 ]根据局部和全身体征的严重程度以及门诊患者中存在或不存在合并症的情况对SSTI进行分类，以指导临床评估、治疗及入院决策。
皮肤及软组织化脓性感染
3.
控制血糖、纠正低蛋白血症等
SSTI常见病原菌及经验用药方案
感染种类 毛囊炎
常见病原菌
首选抗菌药物
备选抗菌药物
金葡菌，念珠菌， 无需全身用药； 蠕形螨属，无需 局部治疗，加强 全身用药 卫生
疖，痈，化脓 性指头炎
金黄色葡萄球菌， 苯唑西林，氯唑 大环内酯类，克林 表皮葡萄球菌 西林，头孢一代 霉素。重症感染 （伴脓毒症）可用 万古霉素
临床表现
治疗
急性蜂窝织炎
急性蜂窝织炎
新生儿蜂窝织炎（新生儿皮下坏疽）
浅部急性淋巴管炎和急性淋巴结炎
致病菌从损伤皮肤或黏膜侵入，或疖、足癣等其他感染性病灶侵入，经 淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症，称为急性 淋巴管炎(acute lymphangitis)。致病菌常为金葡菌和链球菌。淋巴 管炎常累及所属淋巴结，致急性淋巴结炎（acute lymphadenitis）
治疗
卧床抬高患处。用50%硫酸镁或3%碘酊涂擦 应用磺胺药或青霉素，症状消失后仍继续 用3～5日防复发 复发性丹毒，可用小剂量X线照射
蜂窝织炎与丹毒的区别
脓肿
急性感染后，病变组织坏死、液化，形成局部脓液积聚，并有一完整脓 壁时，称为脓肿(abscess)。致病菌多为金葡菌 浅表脓肿 局部有红、肿、痛、热的典型症状，与正常组织分界清楚，剧 痛，有波动感 深部脓肿 局部红肿多不明显，无波动感，但局部疼痛和压痛，并可出现 凹陷性水肿 用粗针试行穿刺，抽出脓液，即可确诊 结核杆菌引起的脓肿，特点是：病程长，发展慢，局部无红、痛、热 等表现，故称为寒性脓肿。继发于骨关节结核、脊柱结核 治疗 脓肿尚未形成时的治疗与疖、痈相同。如脓肿已有波动且穿刺抽得 脓液，即作切开引流术
皮肤及软组织感染
• 常出现临近淋巴结肿大，可形成局部脓肿、局部皮肤坏死 • 易发因素：皮肤外伤、皮肤小损伤、皮肤感染
4. 常见SSTI——急性蜂窝织炎
➢ 急性蜂窝织炎（acute cellulitis）
• A组溶血性链球菌、其他β溶血性链球菌属（如C组和G 组溶血性链球菌）和金葡菌为主要的病原菌，在新生儿 中B组溶血性链球菌有时亦可引起本病
急性蜂窝织炎（acute cellulitis） 早期轻症感染可肌内注射普鲁卡因青霉素，成人每日40万-160万U，分1-2次，或服阿莫西林或口服头孢氨苄、头孢拉定
4级：脓•毒症一或感种染广危机泛生命、严重的皮肤软组织感染，以皮下组织坏死为 特征，尤其是筋膜坏死 继发性SSTI因涉及的原发病种类复杂，感染类型各异，致病菌包括金黄色葡萄球菌、链球菌、肠球菌、肠杆菌、假单胞菌、厌氧菌及巴斯德菌属等，金黄色葡萄球菌中社区获得性
4. 常见SSTI——脓疱病
➢ 大疱型脓疱病 • 噬菌体II组金葡菌（常见71型） • 常见于新生儿和幼童 • 散在大疱→湿润鲜红创面→形成浅棕色漆状薄痂 • 发热及全身症状少见 • 耐酶青霉素、红霉素或克拉霉素 • MRSA流行区域：复方磺胺甲基异噁唑、克林霉素、利奈唑胺或万古霉素
4. 常见SSTI——脓疱病
皮肤及软组织感染
1.定义、分级
➢ 皮肤及软组织感染（skin and soft tissue infections，SSTI）——化脓性致病菌侵犯表皮、 真皮和皮下组织引起的炎症性疾病，包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、脓疱病、急性蜂窝织 炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。
➢ 通常按病情严重程度将SSTI分为4级 • 1级：无发热，一般情况良好 • 2级：有发热，一般情况稍差，但无不稳定并发症 • 3级：中毒症状重，或至少有一个并发症，或有肢残危险 • 4级：脓毒症或感染危机生命
皮肤和软组织感染诊断标准
皮肤和软组织感染诊断标准皮肤、软组织、褥疮和烧伤的感染，乳腺脓肿或乳腺炎，脐炎和婴儿脓疱病。
1.皮肤感染标准一：病人有脓性分泌物。
脓疱、水疱或拜。
标准二：病人有下述症状或体征中的两个，且无其它原因可以解释。
疼痛或压痛、局部红肿或发热。
同时具备下述情况之一者：（I）从感染部位的引流或抽吸物中培养出病原体，如果该病原体是皮肤正常菌群（如凝固酶阴性的葡萄球菌、球菌、粪杆菌），则必须是纯培养。
（2）血培养阳性。
（3）血或感染组织的抗原检测阳性（如单纯疱疹病毒、流感嗜血杆菌、脑膜炎及双球菌）。
（4）感染组织镜检有多核巨细胞。
（5）IgM抗体效价达到诊断水平或双份血清IgG呈4倍升高。
注意：医院皮肤感染可能与医院的各种操作有关。
如外科手术切口感染应归为切口感染类；与重要的暴露因素有关的皮肤感染应归于相应的暴露因素，例如：婴儿脐炎、婴儿脓疱病、褥疮感染、烧伤部位的感染、乳腺脓肿或乳腺炎等应归于相应的感染部位。
2.软组织感染(坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性峰窝织炎、感染性肌炎、淋巴结炎或淋巴管炎)标准一：从感染部位引流出脓液。
标准二：从感染部位的引流物或组织中培养出病原体。
标准三：外科手术或组织病理检查证实有感染或脓肿。
标准四：病人有下述症状或体征中的两个，且无其它原因可以解释。
局部疼痛或压痛、红肿或发热。
同时有下述情况之一者：(1)血培养阳性。
(2)血或尿抗原检测阳性(如流感嗜血杆菌、肺炎球菌、脑膜炎双球菌、乙群链球菌等)。
(3)IgM抗体效价达到诊断水平或双分血清IgG呈4倍升高。
注意：外科切口感染包括皮肤和深部软组织感染(在筋膜层或筋膜下或肌肉层)应于外科切口感染。
3.褥疮，包括褥疮浅层和深部组织感染标准：病人有下述症状或体征中的两个，且无其它原因可以解释。
红、压痛或褥疮边缘肿胀，同时褥疮部位有脓性分泌物。
4.烧伤标准一：烧伤表面的形态或特点发生突化，如焦痂迅速分离或变成棕黑、黑色、紫罗兰色或烧伤边缘水肿。
版坏死性软组织感染临床诊治急诊专家共识
对于存在严重感染、多器官功 能衰竭等患者，预后较差，需 密切观察病情变化。
随访与长期管理
对患者进行定期随访，监测病情 变化，及时调整治疗方案。
对于存在慢性基础疾病的患者， 需长期控制基础疾病，减少感染
风险。
对于多次发生坏死性软组织感染 的患者，建议进行免疫功能评估
，以寻找潜在病因。
06 典型病例分享
病例一：坏死性筋膜炎的早期诊断与治疗
总结词
早期诊断与及时治疗对坏死性筋膜炎至关重要。
详细描述
坏死性筋膜炎是一种严重的感染性疾病，进展迅速，可导致患者死亡。早期诊断的线索包括皮肤红斑、疼痛、僵 硬和体温升高。治疗主要包括广谱抗生素治疗和手术治疗。
病例二：难治性坏死性软组织感染的治疗策略
总结词
针对难治性坏死性软组织感染，需要采 取多学科合作、个体化治疗和密切监测 。
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版坏死性软组织感染临床诊 治急诊专家共识
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• 概述 • 临床表现与评估 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗策略与方案 • 预防与预后 • 典型病例分享
01 概述
定义与背景
01
坏死性软组织感染是指由细菌、 真菌等微生物引起的急性感染， 导致局部组织坏死和炎症反应。
02
坏死性软组织感染是一种严重的 疾病，需要及时诊断和治疗，以 避免病情恶化，引起全身感染和 脓毒症等严重后果。
VS
详细描述
难治性坏死性软组织感染是指感染无法通 过常规治疗得到控制，需要多学科合作， 包括外科、感染科、影像科和重症医学科 等。治疗策略包括病因治疗、对症治疗和 免疫调节治疗等。
病例三
总结词
免疫抑制患者的坏死性软组织感染风险高，需要密切监测和及时治疗。
儿童金黄色葡萄球菌感染性皮肤病的临床首都医科大学
推荐项目之八1.推荐奖种:医学科学技术奖2.项目名称: 儿童金黄色葡萄球菌感染性皮肤病的临床监测及治疗规范建立3.推荐单位或推荐科学家：首都医科大学附属北京儿童医院4.推荐意见：首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科从 1991 年开始对感染性皮肤病进行了持续临床研究，对北京及周边地区儿童皮肤感染性皮肤病尤其是金黄色葡萄球菌感染进行了连续的病原菌观察，明确了耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的感染情况，为皮肤软组织感染尤其是葡萄球菌烫伤样皮肤综合征的抗生素选择奠定了良好基础。
近 10 年，北京儿童医院救治葡萄球菌烫伤样皮肤综合征患儿超过千例，无一例死亡(该病国际死亡率 3-5%)。
从 1991 年至今，专业组保存皮肤来源金葡菌 5000 余株，是国内目前此类菌最大的标本库。
牵头在全国覆盖东北、华北、西北、华东、中南和西南全部六个地区儿童医院进行“球菌感染性皮肤病病原菌的耐药监测研究”。
明确了我国皮肤软组织感染社区获得性耐甲氧西林金葡菌和链球菌的分布及耐药情况及分子特征，提供了球菌感染性皮肤病合理应用抗生素的科学依据，为我国制定预防皮肤软组织感染的专家共识并在国内推广。
5.项目简介：金黄色葡萄球菌尤其是社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus, MRSA)是引起皮肤软组织感染（skin and soft tissue infections, SSTIs）的主要致病菌。
MRSA 所致感染与乙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征已被公认为当今世界三大感染性疾病。
为了有效阻止MRSA 的蔓延，无论是卫生行政部门，还是医疗机构都在应用监测和监控等系列措施加以控制。
但目前世界范围内的监测网络主要针对于医院相关性 MRSA，对于社区相关性 MRSA 的监测网尚不完善，只是局部地区散发的报告，且临床上针对于 SSTIs 的治疗也是经验治疗居多，尚不规范。
ICU疾病与常见致病菌
血流感染
病原
感染源及可能的入侵途径、诱因
金黄色葡萄球菌
外科伤口，蜂窝织炎，疖，烧伤创面感染等
革兰氏阳性菌是主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等。
静脉留置导管，体内人工装置等
肠球菌属
尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后
院内获得性尿路感染的致病菌可为葡萄球菌属、念珠菌属。
尿路结石相关的复杂性尿路感染，大肠埃希菌和肠球菌较少见，而变形杆菌和假单胞菌则较常见
尿脓毒血症的主要致病菌以革兰氏阴性菌为主，常见大肠埃希菌、变形菌属等，毒力更低的细菌如肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或铜绿假单胞菌也可以引起尿脓毒血症。
细菌性前列腺炎
多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体，慢性患者可见肠球菌属和葡萄球菌属。
《2014抗菌药物临床应用指导原则》
急性感染性腹泻
病毒性腹泻常见致病菌为轮状病毒，诺瓦克样病毒，肠型腺病毒等。
《2014抗菌药物临床应用指导原则》
痢疾常见致病菌为志贺菌属。
抗生素相关性腹泻主要是艰难梭菌。
另外，尚有其他的细菌和寄生虫引起的腹泻。
细菌性脑膜炎
细菌性脑膜炎常见的致病菌为脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、B族链球菌、葡萄球菌属、流感嗜血杆菌等。
《2014抗菌药物临床应用指导原则》
《2007重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南》
粒缺伴发热
粒缺伴发热的患者常常是免疫功能低下，感染的症状和体征常不明显，感染灶也不明确，发热可能是严重潜在感染的唯一征象。其病情凶险，感染相关死亡率高。感染常见病原体以细菌为主。常见革兰氏阴性菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌；常见革兰氏阳性菌：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌（包括MRSA）、肠球菌（包括VRE）、链球菌属。除大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌外，非发酵菌在革兰氏阴性菌中占有很大比例。
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皮肤及软组织感染诊断和治疗共识中国医师协会皮肤科分会皮肤及软组织感染(skin and soft tissue infection，SSTI)临床上常见而复杂，涉及众多学科，治疗策略和方法尚待规范。
为此,中国医师协会皮肤科分会于2008年6月8日在北京针对SSTI诊断及治疗进行专题研讨，并就有关问题达成共识。
1.定义和范畴SSTI是由化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病。
SSTI临床十分常见，涉及范围广泛，从浅表的局限性感染，到深部组织坏死性感染，甚至肢残、危及生命。
除化脓性细菌外。
其他病原微生物如分枝杆菌、真菌等也可引起SSTI，但不属于本共识讨论的范畴。
2 发病诱因及病原菌2．I发病诱因2．1．1 生理性皮肤屏障功能障碍小儿皮肤薄嫩。
防御功能尚不健全，致病菌可直接侵入外观正常皮肤引起感染。
老年人皮脂腺功能减退，局部皮肤干燥，加之皮肤合成抗菌物质能力下降，也是易发生SSTI的原因。
2．1．2疾病导致的皮肤屏障功能破坏如特应性皮炎、接触性皮炎、大疱性皮肤病、足癣等，均因皮肤炎症或疾病本身破坏皮肤屏障功能．继发细菌感染。
2．1．3创伤导致皮肤屏障功能破坏擦伤、刀割伤、手术切口、静脉注射或肌内注射部位细微的创伤导致皮肤屏障功能受损．可成为细菌侵入的门户。
某些物理疗法如冷冻、激光、电离子治疗、放射治疗等，或外科疗法包括化学剥脱术、封包疗法、皮肤磨削术、刮除术、切割术、皮肤移植、毛发移植等均可诱发SSTI。
动物或人咬伤也可以发生SSTI。
2．1．4机体免疫功能下降：长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、以及肿瘤、糖尿病、艾滋病等患者，因机体免疫功能下降，易并发SSTI。
2．2常见感染源及与病原菌的关系常见引起SSTI的病原菌有葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、不动杆菌及大肠杆菌等。
按照院内外感染来源，可以分为社区获得性SSTI(community acquired—SSTI．CA —SSTI)和院内SSTI(hospital acquired-SSTI，HA—SSTll两大类．在HA—SSTI中，主要是金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)感染，且耐甲氧西林金葡菌(MRSA)比例较高。
常见浅表局限性SSTl．其病原菌相对简单且明确，主要是金葡菌和化脓性链球菌。
在特殊来源感染或条件致病的情况下，如糖尿病、中性粒细胞减少、药瘾者、手术后伤口感染、艾滋病患者以及动物和人咬伤的情况下．其SSTI相关的致病菌就十分复杂，条件性或少见的致病菌常常成为感染的主要病原菌，甚至存在多种细菌混合感染的可能刚。
3 诊断3．1一般诊断询问病史，尤其是发病诱因和危险因素对SSTI的诊断和分析可能的病原菌十分重要。
体格检杳除注意局部红、肿、热、痛等表现外．应注意皮损性质、溃疡形成状况以及坏死程度，及早判断是无并发症SSTI，还是复杂SSTI，是否需要外科及时处理。
同时要注意全身状况，如发热、乏力、精神萎靡等，有无感染性休克等征象。
3．2分级、分类诊断分类诊断是帮助制定SSTI处理程序的基础。
通常按病情严重程度将SSTl分为4级，l级：无发热，一般情况良好，但须除外蜂窝织炎；2级：有发热，一般情况稍差，但无不稳定并发症；3级：中毒症状重，或至少有1个并发症，或有肢残危险；4级：脓毒症或感染危及生命。
按SSTI复杂程度分为单纯SSTI和复杂SSTI(cSSTI)，后者指存在明显的基础疾病，或有明确的创伤(包括咬伤)等并发的SSTI。
3．3细菌鉴定应重视SSTI，尤其是cSSTI致病菌培养鉴定。
可取来自溃疡或创面的分泌物、活检组织、穿刺组织、血液等标本。
标本获得以确保分离鉴定的细菌是真正的致病菌为原则。
单纯SSTI 可以不作常规细菌鉴定．但对病程迁延、反复发作或抗菌药物治疗无效时，应尽虽作细菌学检查。
cSSTI应力争早期获得病原菌结果．根据病情可同时取创面和血等标本．并同时做药敏试验。
除重视细菌分离、培养和鉴定外。
应正确分析临床微生物检测结果及其意义。
如取材时是否发生来自皮肤正常菌群的污染：其分离的细菌是污染、定植或SSTI的致病菌：分离的细菌与皮肤感染发生发展是否存在必然的联系：细菌药敏试验提供的敏感抗菌药物能否在感染局部发挥作用等。
4 治疗4．1总体原则应分级、分类治疗，外用药物和系统给药治疗结合，药物治疗和手术相结合。
总体的处理流程见图1。
图1 SSTI分级处理原则4．2外用抗生素治疗外用抗生素在防治SSTI中占有较重要地位，这是因为：①直接作用于皮肤靶部位．对表皮或真皮浅层感染效果最佳；②根据不同部位和病变深浅选择不同的剂型；③药物在局部停留时间长．能较好的发挥抗菌作用；④减少抗生素系统用量，减轻患者经济负担；⑤外用吸收少，可避免发生系统给药的不良反应以及菌群失调等；⑥使用简单方便。
理想的外用抗茵药物应具备：①广谱、高效，尤其对常见耐药菌株如MRsA亦有很强的抗菌作用；②不易产生耐药性，尤其是具有独特的抗菌机制凡无系统制剂的抗菌药物，可以有效避免交叉耐药性产生。
减少院内感染耐药菌株的发生；③局部应用可以保持较高的抗菌活性，不受局部环境因素的影响；④抗菌药物及其基质不影响创面的愈合：⑤广谱抗菌同时。
能有效维护皮肤微生态。
⑥不易发生过敏反应。
莫匹罗星软膏符合上述6条标准，是理想的外用抗菌药物。
夫西地酸乳膏也有较强的抗菌作用，该药物有静脉给药剂型。
传统的外用抗生索如红霉素软膏、新霉素软膏或氧氟沙星乳膏，因渗透性差、容易产生交叉或多霞耐药，不宜选择或不作为首选。
同时．要加强对外用抗生素耐药发生情况的监测。
4．3系统抗菌治疗4．3．1经验性抗菌治疗(empirical antibacterial therapy)应根据病史、临床表现，结合分级、分类诊断。
尤其是可能的诱因或危险因素，选择针对常见或可能致病菌的抗菌药物l-2种(表1)。
坏死性SSTI如疑为梭状芽孢杆菌感染．首选青霉素，其他可考虑选择第3代头孢类药物。
并注意兼顾抗厌氧菌药物的选择如甲硝唑等。
4．3．2金葡菌感染的抗菌治疗(Staphylococcus A infection antibacterial tIlempy)分为甲氧西林敏感葡萄球菌和MILSA两种情况。
敏感菌可选择半合成的青霉素，如新青霉素Ⅱ、双氯西林等，或头孢氨苄、克林霉素等。
MRSA感染可选择万古霉素、利奈唑胺、达托霉素等，也可选择米诺环素或复方磺胺甲wuzuo等，尤其是HA—SSTI。
4．3．3特殊情况SSTI抗菌疗法如糖尿病足感染、手术切口感染或动物咬伤后感染，其致病菌比较复杂．应根据分离的致病菌种类。
结合药物敏感试验选择抗生素．并注意使用中对抗生素耐药性进行监测。
4．4外科治疗包括切开引流、手术切除病灶等。
5 预防5．1恢复并维护正常的皮肤屏障功能SSTI发生与皮肤屏障功能障碍关系十分密切。
对生理性皮肤屏障功能障碍，如小儿应注意养成良好的卫生习惯，避免创伤。
对老年患者，要指导他们正确的生活方式。
特别是洗涤用品的使用。
防止因过度洗涤加莺皮肤屏障功能破坏，并应在洗涤后外用保湿润肤剂。
应合理治疗原发皮肤病，减轻瘙痒和控制搔抓，防止长期外用超强糖皮质激素制剂，及时恢复皮肤屏障；减少或避免不必要的对皮肤有创伤的检查和治疗。
5．2提高机体的抵抗力加强身体锻炼，提高皮肤对外界的适应能力。
对影响机体免疫功能下降的疾病如糖尿病等．应及早控制：对反复发生皮肤葡萄球菌感染的患者，可酌情使用免疫增强剂等。
5．3合理选用抗生素一般来说，对无菌手术或皮肤屏障功能有障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防SSTI，尤其是系统用药。
如手术创面较大，或发生皮肤感染的机会增多时，治疗以外用药物为主。
以减少系统使用抗生素，防止耐药产生。
对容易并发细菌定植，或发生皮肤感染患者，可定期在鼻腔外用莫匹罗星喷鼻制剂，以减少鼻腔金葡菌的数量。
表1 常见（非坏死性）SSTI抗生素经验疗法疾病治疗青霉素过敏者的治疗脓疱疮口服：双氯西林250-500mg 口服：克林霉素150-300mg每日每日4次或头孢氨苄250-500 4次或红霉素250-500mg每日4mg,每日4次或外用莫匹罗星次或局部外用莫匹罗星丹毒静脉给药：乙氧萘胺青霉素2g 静脉给药：克林霉素600-900mg 每4-6小时1次或头孢唑林1g 每8h1次或万古霉素15mg/kg每每8h1次12h1次口服：双氯西林500mg每日4次口服：克林霉素300mg每6h1次或头孢氨苄500mg每日4次臁疮口服：双氯西林500每日4次口服：克林霉素150-300mg每日或头孢氨苄500mg每日4次4次铜绿假单胞菌引起的坏疽性臁疮：哌拉西林3-4g静脉滴注环丙沙星400mg静脉滴注或750每4-6h1次+庆大霉素或妥布霉素mg口服每12 h1次1.5mg/kg每8h1次或头孢他啶1-2g静脉滴注每8h1次+/-庆大霉素或妥布霉素蜂窝织炎静脉给药：乙氧萘胺青霉素1-2g 静脉给药：克林霉素600-900mg 每4-6 h1次或头孢唑林1g每8h 每8h1次或万古霉素15mg/kg1次每12h1次口服：双氯西林500mg每日4次口服：克林霉素150-300mg每日或头孢氨苄500mg每日4次4次皮肤脓肿静脉给药：乙氧萘胺青霉素1-2g 静脉给药：克林霉素600-900mg 每4-6小时1次或头孢唑林1g 每8h1次或万古霉素15mg/kg每8h1次每12h1次口服：双氯西林250-500mg每日口服：克林霉素150-300mg每4次或头孢氨苄250-500mg每日日4次4次疖口服：双氯西林250-500mg每日口服：克林霉素150-300mg每4次或头孢氨苄250-500mg每日日4次4次痈静脉给药：乙氧萘胺青霉素1-2g 静脉给药：克林霉素600-900mg 每4-6小时1次或头孢唑林1g 每8h1次或万古霉素15mg/kg每8h1次每12h1次口服：双氯西林500mg每日4次口服：克林霉素300mg每日4或头孢氨苄500mg每日4次次毛囊炎通常不需要系统抗微生物治疗注：推荐剂量适合于肾功能正常者；喹诺酮类药物禁用于18岁以下患者(执笔人郝飞)参加的专家：朱学骏、郑志忠、王宝玺、李恒进、孙秋宁、马琳、项蕾红、温海、姚志荣、曾凡钦、郝飞、高天文、方方、李航、冉玉平、王辉等)。
——临床皮肤科杂志2009年第38卷第12期第810页——。