瓣膜疾病手术的适应症
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阜外医院外科
肺部疾病
• 肺部感染 应治愈后两周再手术， 否则术后痰多，甚至脱呼吸机困 难 • 肺高压 MS可发展至肺高压，重 度肺高压为手术危险因素，但不 为禁忌症，应注意心肌、肺保护
阜外医院外科
肾功能不全
• 术前肾功能不全，肌酐，尿素氮 升高，不是手术禁忌症，但为高 危因素，术中要注意高灌注流量 和高灌注压，慎用抗菌素,避免进 一步损害。 • 需肾透析者也可手术。
阜外医院外科
急诊手术
• 瓣膜急性功能障碍，严重威胁生 命，非急诊手术不可挽救患者生 命。如：冠心病，乳头肌断裂； 心内膜炎致瓣膜大量反流；人工 机械瓣功能障碍。
阜外医院外科
四、瓣膜手术与其他疾 病的关系
阜外医院外科
脑部疾病
• 常见为左房血栓脱落所致的脑栓 塞，只要患者咳嗽有力，一般不 影响手术效果，一般多在栓塞3月 后手术为好，但如左房仍有新鲜 血栓，有脱落的危险，不应等待。
阜外医院外科
NYHA心功能分级
• 心功能Ⅰ级：不需手术，但需定期随访
• 心功能Ⅱ级：可以手术，但不急，病人可以 有充分的时间考虑，安排生活、工作 • 心功能Ⅲ级：需要手术，为最佳手术时期， 应择期手术，以免心功能进一步恶化，增加 手术风险 • 心功能Ⅳ级：限期手术，应药物治疗，心功 能改善后再手术，以减少手术风险。
• 老年人： 多器官功能减退， 慢性病， 65岁以上可考虑换生物瓣
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全身状态
• 主要考虑患者能否耐受手术 打击，从打击中恢复过来。 • 恶液质状态，术后死亡率很 高，应改善后再手术。
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重要脏器功能
• 全身重要脏器，心、脑、肾、肺、肝 都是互相关联的整体
• 如有一脏器有不可改善的病变或手术 后会加重这些脏器的病变，瓣膜手术 后生活质量也不会提高，则不宜手术
二、瓣膜手术前要考虑的问题
病情 院情 国情
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病变程度
• • • • 病变程度是手术主要考虑的问题 不论瓣膜狭窄还是关闭不全 轻度：对病理生理影响小，不需手术 中度：可长期无症状，一般不需手术 随病变进展，逐渐加重，出现症状时应考 虑手术 • 重度：不论早晚都不可避免要手术治疗， 应手术或急诊手术。
• 是我们要讨论的问题
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一、需要明确的几个概念
阜外医院外科
1.瓣膜生理功能：维持一定量的血液 单向流动 2.瓣膜基本病变：狭窄，反流，狭窄 加反流 3.瓣膜病变程度：轻，中，重 4.瓣膜手术目的：使病变的瓣膜恢复 既无狭窄又无反流的单向阀门功能， 而不是恢复其解剖结构
阜外医院外科
5.瓣膜手术种类：介入治疗，瓣膜成形， 瓣膜替换 6.瓣膜选择：自体瓣，同种瓣，生物瓣， 机械瓣 7.瓣膜手术疗效种类：瓣膜成形，自体瓣， 近似于根治术，但有再次手术的可能； 生物瓣替换，存在瓣坏损，感染，瓣周 漏问题；机械瓣需终生抗凝，并有抗凝 并发症，机械瓣功能障碍，疗效为辜息 手术
阜外医院外科
五、瓣膜手术与其他手 术的关系
阜外医院外科
瓣膜病与冠心病同期手术
• 年龄较大者可合并冠心病，需同期手 术，否则心肌保护不好，影响复苏
• 年龄大于50岁或不足50岁疑有冠心病 者术前应作冠脉造影 • 阜外医院冠脉造影常规检查者，四分 之一合并冠心病
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瓣膜手术与下肢栓塞同期手术
阜外医院外科
三、手术治疗种类的选择
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不需手术
• 无论是瓣膜狭窄还是关闭不全
• 病变轻 • 心功能 I 级
• 左室径在正常范围
• 不需治疗，但需随诊
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介入治疗
• PS: 首选 • MS: 符合条件首选 • AS: 儿童可选, 成人不选, 老龄重症可选
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不能手术
• 有些手术对患者无益，甚至有害， 就不应手术治疗 • 白塞综合征主动脉瓣替换后可致 瓣撕脱
• 心脏手术后，可改善其功能，应积极 手术
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考虑患者要求
• 是成形还是换瓣，是换生物瓣 还是机械瓣，要向患者讲清优 缺点。 • 年轻女性，有生育要求，首选 成形，如成形不满意也可换生 物瓣。
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其 它
• 外科、麻醉、体外，术后及辅助检查情 况（水平，态度，设备） • 外科医生的技术水平 • 对于重症患者，以上各科的水平及配合 非常重要 • 患者态度，家属态度，经济条件 • 在重症患者这些必须考虑到 • 重症患者需要患者及家属充分合作 • 才有可能取得好的结果
• 马凡综合征：因有主动脉壁破裂的危险，主动脉 径＞5cm无或轻度AI也应手术 • 感染性心内膜炎：超声示有活动度大的大赘生物， 虽瓣膜病变轻，而赘生物有脱落造成栓塞的危险， 也应尽早手术
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病
程
• 慢性：按上述指证考虑
• 急性：ຫໍສະໝຸດ Baidu尖瓣﹑主动脉瓣 大量反流，急诊手术。
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年 龄
• 儿童： 在生长发育期，换瓣后需要再次手术， 抗凝问题， 应尽可能成形，Ross
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主动脉瓣手术指征
• 狭窄： 轻~中度:不需手术，重度:心功 Ⅱ~Ⅳ级或有心绞痛，晕厥,LVEF＜ 50%应手术。 • 关闭不全： 轻~中度:不需手术，重度:有症状 ﹑EF↓ LVEDD>75mm可择期手术（慢 性）或急诊手术（急性）。
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三尖瓣手术指征
• 狭窄，很少，多与风心二尖瓣、主动脉瓣 病变共存，一般与其他瓣同期手术，可沿 交界切开，很少需要换瓣。 • 关闭不全，多为风心病肺动脉高压引起的 反流，一般与其他瓣膜同期成形，效果好。 • 少数关闭不全为外伤，心内膜炎所致或为 先心，重度关闭不全可长期无症状，有了 症状（心功能Ⅱ级）应手术治疗。 • 首先成形，如成形不行首选生物瓣。
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8.治疗目的：改善心功能，提高生活质量， 延长寿命
9.治疗方法种类：不需治疗，药物治疗，手 术治疗(急诊手术，择期手术，限期手术)， 不能手术
10.治疗方法选择原则：无害、害小、有效、 少创、简单、省钱 11.每个病人根据病变不同，权衡利害，选择 最适时机和方法，取得最佳疗效。
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病变部位
• 病变部位不同，病情进展速度不同
• 三尖瓣即使大量反流，病人可长期无症状， 不急于手术 • 二尖瓣中量反流可长期无症状，大量：急性， 易致心衰，急性肺水肿，要急诊手术，慢性、 LV扩大要及时手术
• 主动脉瓣大量反流，易致左室扩大，心律失 常，应适时手术
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病
因
• 风湿性心脏病：进展慢; 可同时侵犯心肌，在行瓣 膜手术时要考虑心肌受损情况，有无风湿活动 • 大动脉炎：活动期手术，动脉壁脆，缝合止血困 难，易出瓣周漏，应等到稳定期手术
• 左房血栓脱落可致下肢缺血 • 如处理不及时可致坏死
• 如超声示左房仍有血栓
• 可下肢手术与瓣膜替换同期进行。
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六、各部位瓣膜手术 指征
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二尖瓣手术指征
• 狭窄： • 中至重度狭窄（瓣口<1.5cm），心功能 Ⅱ级~Ⅳ级，如瓣叶条件好，左房无血栓， 可考虑球囊扩张，如不能扩张应手术治 疗。 • 关闭不全：中度：多长期无症状，随诊。 重度：慢性，EF＜60%﹑有症状,LVESD ＞55 ﹑LVEDD＞75,手术；急性，急诊 手术。
瓣膜疾病手术的适应症
阜外心血管病医院 吴 信
阜外医院外科
概
述
• 瓣膜病常见，严重危害身体健康
• 手术是治疗重要手段
• 瓣膜病变程度不同
• 手术有创伤和风险 • 术后需抗凝及并发症
阜外医院外科
概
述
• 并非所有瓣膜病都需要手术治疗 • 并非所有瓣膜病都适合手术治疗 • 如何选择手术指征和手术时机
• 使病人获益最大
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LVEF
• MS: 一般不影响
• MI: ＜60%应手术
• AS: ＜50%应手术 • AI: ＜50%应手术
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左室大小
• 左室增大明显增加手术风险，影 响恢复及远期效果 • 左室增大见于AI， MI的病人
• 如 LVEDD>75mm ， LVESD ＞ 55mm,虽然心功能正常，也应考 虑手术治疗
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肺动脉瓣
• 狭窄：为先天性。
轻度：压差<50mmHg，可以不手术。
中度～重度：如无瓣下改变 ，应首选球 囊扩张，效果好，如有瓣下或瓣上改变应 手术治疗。
• 关闭不全：肺动脉压升高所致，治疗原发 病不需手术;先心病，大量反流应手术。
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联合瓣膜病
1.风心病MS、MI及AS、AI应同期手术行双瓣 膜替换 2.风心病MS、MI及轻度主动脉瓣病变，瓣 膜可换可不换应换掉，以免二次手术 3.主动脉瓣病变，二尖瓣继发性反流，应 AVR同时MVP 4.二尖瓣病变，三尖瓣继发性反流，应MVR 同时TVP
• 大动脉炎活动期，手术后可致瓣 撕脱。
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择期手术
• 大多数病人属这类 • 心功能受损，经药物治疗可 以缓解 • 这类病人手术效果好。
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限期手术
• 心功能IV级，一般状况差、消瘦、 恶液质，这种病人已到边缘状态， 应术前住院系统治疗，待症状改 善后，立即手术，否则会再度恶 化，这种病人手术死亡率高。
肺部疾病
• 肺部感染 应治愈后两周再手术， 否则术后痰多，甚至脱呼吸机困 难 • 肺高压 MS可发展至肺高压，重 度肺高压为手术危险因素，但不 为禁忌症，应注意心肌、肺保护
阜外医院外科
肾功能不全
• 术前肾功能不全，肌酐，尿素氮 升高，不是手术禁忌症，但为高 危因素，术中要注意高灌注流量 和高灌注压，慎用抗菌素,避免进 一步损害。 • 需肾透析者也可手术。
阜外医院外科
急诊手术
• 瓣膜急性功能障碍，严重威胁生 命，非急诊手术不可挽救患者生 命。如：冠心病，乳头肌断裂； 心内膜炎致瓣膜大量反流；人工 机械瓣功能障碍。
阜外医院外科
四、瓣膜手术与其他疾 病的关系
阜外医院外科
脑部疾病
• 常见为左房血栓脱落所致的脑栓 塞，只要患者咳嗽有力，一般不 影响手术效果，一般多在栓塞3月 后手术为好，但如左房仍有新鲜 血栓，有脱落的危险，不应等待。
阜外医院外科
NYHA心功能分级
• 心功能Ⅰ级：不需手术，但需定期随访
• 心功能Ⅱ级：可以手术，但不急，病人可以 有充分的时间考虑，安排生活、工作 • 心功能Ⅲ级：需要手术，为最佳手术时期， 应择期手术，以免心功能进一步恶化，增加 手术风险 • 心功能Ⅳ级：限期手术，应药物治疗，心功 能改善后再手术，以减少手术风险。
• 老年人： 多器官功能减退， 慢性病， 65岁以上可考虑换生物瓣
阜外医院外科
全身状态
• 主要考虑患者能否耐受手术 打击，从打击中恢复过来。 • 恶液质状态，术后死亡率很 高，应改善后再手术。
阜外医院外科
重要脏器功能
• 全身重要脏器，心、脑、肾、肺、肝 都是互相关联的整体
• 如有一脏器有不可改善的病变或手术 后会加重这些脏器的病变，瓣膜手术 后生活质量也不会提高，则不宜手术
二、瓣膜手术前要考虑的问题
病情 院情 国情
阜外医院外科
病变程度
• • • • 病变程度是手术主要考虑的问题 不论瓣膜狭窄还是关闭不全 轻度：对病理生理影响小，不需手术 中度：可长期无症状，一般不需手术 随病变进展，逐渐加重，出现症状时应考 虑手术 • 重度：不论早晚都不可避免要手术治疗， 应手术或急诊手术。
• 是我们要讨论的问题
阜外医院外科
一、需要明确的几个概念
阜外医院外科
1.瓣膜生理功能：维持一定量的血液 单向流动 2.瓣膜基本病变：狭窄，反流，狭窄 加反流 3.瓣膜病变程度：轻，中，重 4.瓣膜手术目的：使病变的瓣膜恢复 既无狭窄又无反流的单向阀门功能， 而不是恢复其解剖结构
阜外医院外科
5.瓣膜手术种类：介入治疗，瓣膜成形， 瓣膜替换 6.瓣膜选择：自体瓣，同种瓣，生物瓣， 机械瓣 7.瓣膜手术疗效种类：瓣膜成形，自体瓣， 近似于根治术，但有再次手术的可能； 生物瓣替换，存在瓣坏损，感染，瓣周 漏问题；机械瓣需终生抗凝，并有抗凝 并发症，机械瓣功能障碍，疗效为辜息 手术
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五、瓣膜手术与其他手 术的关系
阜外医院外科
瓣膜病与冠心病同期手术
• 年龄较大者可合并冠心病，需同期手 术，否则心肌保护不好，影响复苏
• 年龄大于50岁或不足50岁疑有冠心病 者术前应作冠脉造影 • 阜外医院冠脉造影常规检查者，四分 之一合并冠心病
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瓣膜手术与下肢栓塞同期手术
阜外医院外科
三、手术治疗种类的选择
阜外医院外科
不需手术
• 无论是瓣膜狭窄还是关闭不全
• 病变轻 • 心功能 I 级
• 左室径在正常范围
• 不需治疗，但需随诊
阜外医院外科
介入治疗
• PS: 首选 • MS: 符合条件首选 • AS: 儿童可选, 成人不选, 老龄重症可选
阜外医院外科
不能手术
• 有些手术对患者无益，甚至有害， 就不应手术治疗 • 白塞综合征主动脉瓣替换后可致 瓣撕脱
• 心脏手术后，可改善其功能，应积极 手术
阜外医院外科
考虑患者要求
• 是成形还是换瓣，是换生物瓣 还是机械瓣，要向患者讲清优 缺点。 • 年轻女性，有生育要求，首选 成形，如成形不满意也可换生 物瓣。
阜外医院外科
其 它
• 外科、麻醉、体外，术后及辅助检查情 况（水平，态度，设备） • 外科医生的技术水平 • 对于重症患者，以上各科的水平及配合 非常重要 • 患者态度，家属态度，经济条件 • 在重症患者这些必须考虑到 • 重症患者需要患者及家属充分合作 • 才有可能取得好的结果
• 马凡综合征：因有主动脉壁破裂的危险，主动脉 径＞5cm无或轻度AI也应手术 • 感染性心内膜炎：超声示有活动度大的大赘生物， 虽瓣膜病变轻，而赘生物有脱落造成栓塞的危险， 也应尽早手术
阜外医院外科
病
程
• 慢性：按上述指证考虑
• 急性：ຫໍສະໝຸດ Baidu尖瓣﹑主动脉瓣 大量反流，急诊手术。
阜外医院外科
年 龄
• 儿童： 在生长发育期，换瓣后需要再次手术， 抗凝问题， 应尽可能成形，Ross
阜外医院外科
主动脉瓣手术指征
• 狭窄： 轻~中度:不需手术，重度:心功 Ⅱ~Ⅳ级或有心绞痛，晕厥,LVEF＜ 50%应手术。 • 关闭不全： 轻~中度:不需手术，重度:有症状 ﹑EF↓ LVEDD>75mm可择期手术（慢 性）或急诊手术（急性）。
阜外医院外科
三尖瓣手术指征
• 狭窄，很少，多与风心二尖瓣、主动脉瓣 病变共存，一般与其他瓣同期手术，可沿 交界切开，很少需要换瓣。 • 关闭不全，多为风心病肺动脉高压引起的 反流，一般与其他瓣膜同期成形，效果好。 • 少数关闭不全为外伤，心内膜炎所致或为 先心，重度关闭不全可长期无症状，有了 症状（心功能Ⅱ级）应手术治疗。 • 首先成形，如成形不行首选生物瓣。
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阜外医院外科
阜外医院外科
8.治疗目的：改善心功能，提高生活质量， 延长寿命
9.治疗方法种类：不需治疗，药物治疗，手 术治疗(急诊手术，择期手术，限期手术)， 不能手术
10.治疗方法选择原则：无害、害小、有效、 少创、简单、省钱 11.每个病人根据病变不同，权衡利害，选择 最适时机和方法，取得最佳疗效。
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阜外医院外科
病变部位
• 病变部位不同，病情进展速度不同
• 三尖瓣即使大量反流，病人可长期无症状， 不急于手术 • 二尖瓣中量反流可长期无症状，大量：急性， 易致心衰，急性肺水肿，要急诊手术，慢性、 LV扩大要及时手术
• 主动脉瓣大量反流，易致左室扩大，心律失 常，应适时手术
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病
因
• 风湿性心脏病：进展慢; 可同时侵犯心肌，在行瓣 膜手术时要考虑心肌受损情况，有无风湿活动 • 大动脉炎：活动期手术，动脉壁脆，缝合止血困 难，易出瓣周漏，应等到稳定期手术
• 左房血栓脱落可致下肢缺血 • 如处理不及时可致坏死
• 如超声示左房仍有血栓
• 可下肢手术与瓣膜替换同期进行。
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六、各部位瓣膜手术 指征
阜外医院外科
二尖瓣手术指征
• 狭窄： • 中至重度狭窄（瓣口<1.5cm），心功能 Ⅱ级~Ⅳ级，如瓣叶条件好，左房无血栓， 可考虑球囊扩张，如不能扩张应手术治 疗。 • 关闭不全：中度：多长期无症状，随诊。 重度：慢性，EF＜60%﹑有症状,LVESD ＞55 ﹑LVEDD＞75,手术；急性，急诊 手术。
瓣膜疾病手术的适应症
阜外心血管病医院 吴 信
阜外医院外科
概
述
• 瓣膜病常见，严重危害身体健康
• 手术是治疗重要手段
• 瓣膜病变程度不同
• 手术有创伤和风险 • 术后需抗凝及并发症
阜外医院外科
概
述
• 并非所有瓣膜病都需要手术治疗 • 并非所有瓣膜病都适合手术治疗 • 如何选择手术指征和手术时机
• 使病人获益最大
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LVEF
• MS: 一般不影响
• MI: ＜60%应手术
• AS: ＜50%应手术 • AI: ＜50%应手术
阜外医院外科
左室大小
• 左室增大明显增加手术风险，影 响恢复及远期效果 • 左室增大见于AI， MI的病人
• 如 LVEDD>75mm ， LVESD ＞ 55mm,虽然心功能正常，也应考 虑手术治疗
阜外医院外科
肺动脉瓣
• 狭窄：为先天性。
轻度：压差<50mmHg，可以不手术。
中度～重度：如无瓣下改变 ，应首选球 囊扩张，效果好，如有瓣下或瓣上改变应 手术治疗。
• 关闭不全：肺动脉压升高所致，治疗原发 病不需手术;先心病，大量反流应手术。
阜外医院外科
联合瓣膜病
1.风心病MS、MI及AS、AI应同期手术行双瓣 膜替换 2.风心病MS、MI及轻度主动脉瓣病变，瓣 膜可换可不换应换掉，以免二次手术 3.主动脉瓣病变，二尖瓣继发性反流，应 AVR同时MVP 4.二尖瓣病变，三尖瓣继发性反流，应MVR 同时TVP
• 大动脉炎活动期，手术后可致瓣 撕脱。
阜外医院外科
择期手术
• 大多数病人属这类 • 心功能受损，经药物治疗可 以缓解 • 这类病人手术效果好。
阜外医院外科
限期手术
• 心功能IV级，一般状况差、消瘦、 恶液质，这种病人已到边缘状态， 应术前住院系统治疗，待症状改 善后，立即手术，否则会再度恶 化，这种病人手术死亡率高。