脊髓灰质炎(1)

陈嘉诚 秦春浩 孙 典
杜以群 许磬怡 武积堂 尚 健
丁俊辉 马跃兴 李子豪
卫生部要求：

进一步加强AFP病例监测工作
—加强对病例的报告和标本采集。
—加强对AFP病例的调查与处理。

规范医疗机构儿童麻痹病例诊断 —需慎重诊断。不能明确时，均作为“急性弛缓性麻痹（原因待 查）”，不应诊断为“类脊灰”、“脊灰（原因待查）”。

总目标： —全国保持无脊灰,直至全球实现消灭脊灰目标
口服减毒活疫苗（OPV）
○ 产生血清抗体 ○ 可产生肠道免疫 ○ 可抑制肠道内病毒的繁殖 ○ 终生免疫
○ 免疫功能不全者可使用
○ 不排出病毒
× 免疫功能不全者禁忌
× 可通过大便排出病毒 （可有疫苗衍生病毒引起二次感染）
口服活疫苗

剂型和剂量
分液体和糖丸型 单价疫苗分I、Ⅱ、Ⅲ型 二价疫苗Ⅱ+Ⅲ型 三价疫苗I+Ⅱ+Ⅲ型
恢复期及后遗症期是指麻痹后1-2周病肌开始
恢复。部分患儿可形成持久性麻痹，即后遗 症期，受累肌群明显萎缩，可出现膝反张， 足下垂和足内翻畸形。
流行病学 （一）
流行病学 （二）
传染源：
患者及其带毒者为传染源。无症状的隐性感染及
无麻痹患者因不易发现，在传播脊灰时起主要作 用。脊灰潜伏期3～35天，一般为1～2周。患者自 潜伏期末至整个病程中都有传染性。
禁忌： ⑴有免疫缺陷症禁服；在接受免疫抑制剂治疗期间禁服。 ⑵对牛乳及牛乳制品过敏者禁服糖丸剂型疫苗。 ⑶凡发热（腋下体温 37.5 ℃以上）、腹泻（超过 4 次 / 天）、严重佝偻病、活动期结核及其它重症疾病期间 忌服。

接种反应：
反应轻微，仅个别儿童服苗后 1 ～ 2 天有低热、恶心、呕 吐、皮疹或轻度腹泻， 2 ～ 3天后不治自愈一般不需特 殊处理，必要时可对症治疗。

妥善处理疫苗相关病例 —完善异常反应监测系统，一旦发现，及时登记上报。
—及时受理疫苗相关病例的鉴定。
—建立异常反应调查和处理机制。按规定一次性补偿。

加强宣传和预防接种普及工作 —与媒体建立良好的合作关系。 —卫疾控发【2006】269号
为指导各地科学有效地开展疫苗相关麻痹型脊髓灰 质炎病例的诊疗、康复工作，卫生部委托中华医学 会组织专家制定了《疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病 例诊断依据及治疗参考意见》。 该文件下载网址： http://www.chinanip.org.cn/cn/detail.jsp?id=3587& column_id=558&column_layer=190376
6、 高烧、免疫缺陷和/或肛旁脓肿、正使用肾上腺皮质激素或抗癌药 物治疗者不宜服用脊髓杰质炎疫苗。
7、 一旦发病，应及时去医院隔离治疗，并报告疾病控制机构，做好疫 点消毒，密切接触者医学观察20天，对未服过疫苗或服疫苗不全者应立 即补服。
麻痹患儿家长上访事件

2005年以来，北京、山西等省的多名麻痹患 儿家长多次联合到卫生部上访，反映孩子口 服OPV后发生麻痹。 2006年7月5日《京华时报》以“婴儿服用糖 丸疫苗后患病”为题报道，国内主要网站和 其它媒体转载，引起社会各界服用OPV安全 性的高度关注。
OPV口服法
用消毒药匙将脊灰疫苗送入儿童口中 (液体疫
苗可直接滴入)，用凉开水送服咽下。 月龄小的儿童，喂服脊髓灰质炎疫苗时可将 糖丸疫苗碾碎，放入药匙内，加少许凉开水 溶解成糊状服用，或将糖丸疫苗溶于5ml凉开 水中，使其完全溶化口服咽下。 口服疫苗时要看服下肚，如儿童服苗后吐出 应先饮少量凉开水，休息片刻后再服。
高收入和中等偏上收入的国家 中等偏下收入的国家 低收入 国家 数据来源于世界银行, 2000
仅仅使用IPV的国家（丹麦、意大利） (2002年有22个，而2001年只有16个) 同时使用IPV/OPV的国家（波兰、白俄罗斯） (2002年有8个，而2001年有9个) 仅仅使用OPV的国家
我国维持无脊灰的目标

省卫生厅关于规范预防接种工作妥善处理预防接种异常反应事件的通知
服苗后30天内麻痹病例及双份血清采集情况
服用OPV后，VAPP的出现是客观存在的。并且只要使 用OPV，也就存在VDPV流行的可能性，因此，对于处于后 消除阶段的我国来说，制定一个考虑周全的替代OPV的免疫 策略十分必要，所以，最终消灭所有脊灰病例可能需要IPV 的介入。

——卫办医发〔２００８〕１７号
江苏省


2002年颁布了《江苏省脊髓灰质炎疫苗相关病例的报告与鉴定工作规范》
《关于江苏省开展预防接种副反应常规报告工作的通知》 《江苏省疫苗免疫预防指导意见》


实施预防接种前告儿童家长书和接种前知情同意工作
2005年制定了《江苏省预防接种反应鉴定与补助管理办法》（待批） 2006年我厅还特设预防接种副反应补偿专项经费250万，主要用于补偿 和处理脊灰疫苗相关为主的副反应 召开全省免疫预防安全接种与法律法规关系培训班

免疫程序
疫苗名称 接种 部位 接种途径 接种剂量 （每剂次） 备 注
脊灰疫苗
口服
1粒
第1、2剂次，第 2、3剂次间隔均 应大于28天。

OPV和其他疫苗联合服用 国内曾观察过在注射水痘疫苗、麻苗、流脑、 百白破三联制剂、卡介苗等的同时，再给服一 剂糖丸，结果表明，都不增加各种制品的反应 性，免疫效果也无影响。 但考虑副反应的鉴定，不推荐多种疫苗同时接 种。

临床表现（三）
瘫痪期：麻痹出现即此期开始，上期症状仍
存在或加剧，表现为弛缓性麻痹，不对称性， 腱反射减弱以至消失，除肢体麻痹外，尚
有呼吸肌（肋向肌和/或膈肌）麻痹，严 重者可危及生命。脊灰常因呼吸衰竭或重 症肺炎导致死亡，及早发现呼吸肌麻痹， 予以正确治疗是降低脊灰病死率的关键
临床表现（四）
脊髓灰质炎
病 原 学
1、微小核糖核酸病毒科肠道病毒属。
2、单股RNA，无包膜，体形小，对乙醚不敏感。
3、分I II III3个血清型，型间少有交叉免疫。 4、耐寒冷，低温下长期存活，但遇热、甲醛、氯和紫 外线时 迅速失去活力
脊髓灰质炎病毒电镜照片
发病机理

脊髓灰质炎病毒经口腔进入机体。在咽部和胃肠道 进行初次繁殖。疾病发生之前，脊髓灰质炎通常存 在于咽喉和大便中。发病之后一周，咽喉部有少许 病毒，但大便中持续数周排泄病毒。病毒侵入淋巴 组织，进入血液循环，然后感染中枢神经细胞。病 毒在前角和脑干的运动神经元复制，导致细胞破坏， 引起脊髓灰质炎的典型表现。
临床表现（一）
根据临床经过，脊灰可分为潜伏期，前驱
期，麻痹前期，麻痹期，恢复期，及后遗 症期。
临床表现（二）
潜伏期：一般在1-2周，无症状。 前驱期：有低热、不适、头痛、食欲不振，恶心、 腹痛、腹泻等，20%有咽炎等上呼吸道症状。1-4天 症状消失。多数病程发展到此而止，为顿挫型病例。 麻痹前期：1-6天，体温又升高（双峰热）38-39℃， 甚至40 ℃，持续3-5天后下降，无力、四肢头痛， 嗜睡、烦躁、颈强直，出现尿潴留或失禁。有的病 例无前驱期症状，病程止于此而愈者，为非麻痹型 患者。

《京华时报》的原创报道
各大网站争相转载
卫生部迅速回应，各网站及时更正
上访事件的应对

积极接待上访人员，实事求是地向患儿家长说明情况。 于7月5日当日在卫生部网站发布了“脊髓灰质炎减毒活 疫苗安全有效”的新闻稿，指出该报道失实，向公众介 绍我国消灭脊髓灰质炎的有关政策。

及时向相关省份通报上访信息，于7月10日召开由相关 省的有关人员和部分专家参加的异常反应研讨会，对上 访麻痹患儿的有关情况逐一进行讨论。 针对诊断不规范现象，组织有关专家召开专题讨论。以 卫生部名义下文，要求各级加强AFP监测和报告，规范 对麻痹病例的诊断。
排毒：
咽喉部：发病前 3-5 天到出现症状后 1周内可从 43-83%的患者
咽喉部分离出病毒。
粪便：发病前1周开始从粪便排毒，发病后1-2周排毒率最高可
从69.8-100%的患者中分离出病毒，至4周时仍有30%左右患 者排毒，个别患者排毒时间可达4个月以上。
流行病学 （三）

传播途径
：粪口传播为主要方式。其次，发病早期，咽部排毒经

对上访麻痹患儿逐一核实
姓名 史 航 住 址 北京通州 山西古交 内蒙海拉尔 辽宁黑山 吉林长春 安徽阜阳 安徽临泉 浙江温岭 山东聊城 山东泗水 山东临沂 甘肃泾川 甘肃张掖 宁夏中卫 河北涿鹿 河北邯郸 河北固安 出生日期 06年2月9日 05年2月26日 05年12月13日 05年10月15日 05年8月14日 05年11月14日 03年12月21日 05年4月6日 04年2月26日 06年1月16日 05年6月2日 04年12月27日 05年5月10日 05年11月4日 05年5月16日 04年11月4日 03年12月27日 OPV次数 1 1 2 1 1 2 3 1 3 1 1 1 4 2 1 4 0 病前最后 OPV 06年4月19日 05年5月26日 06年2月15日 06年3月15日 06年4月15日 05年10月15日 06年3月1日 05年11月1日 05年6月14日 不清 06年5月10日 05年8月2日 05年4月10日 05年12月5日 05年12月12日 06年1月13日 05年7月19日 05年4月5日 － 麻痹日期 06年5月3日 05年8月7日 06年3月10日 06年5月8日 05年11月8日 06年3月19日 05年12月 05年7月1日 06年2月16日 06年5月26日 05年8月18日 05年6月4日 05年12月10日 05年12月24日 06年2月4日 05年8月6日 05年5月中旬 04年7月31日 大便分离结果 PV1＋2 PV2＋3 PV1 PV2＋3＋EV 阴性 PV1 在北京 PV3 PV2 PV3，未送京 PV2 阴性 EV 不清 PV2＋3 在北京 阴性 是否60 天麻 是 是 是 是 是 是 不清 是 是 未到期 是 有 有 好转 有 不清 有 鉴定小组是否 诊断VAPP？ 待诊断 否 VAPP 待诊断 否 待诊断 待诊断 VAPP 否 待诊断 VAPP 否 否 否 VAPP 待诊断 否 否 预给15万 4.9万 否 否 否 否 3万 是否 补偿？ 否 否 否 否 否 否 监测系统 是否掌握 是 是 是 是 是 是 是 否 是 否 是 是 是 否 是 否 是 武志伟 王兆亿 汤博文 周新雷 梁子豪 王 坤
疫苗免疫和预防
1954年，Salk制成灭活疫苗（IPV）
1956年，Sabin制成减毒活疫苗（OPV）
IPV与OPV的特性比较
灭活疫苗（IPV）
○ 产生血清抗体 × 无肠道免疫 × 不能抑制肠道内病毒的繁殖 × 血清抗体水平可下降 （需追加免疫） ○ 可与其它灭活疫苗一起使用 （也可制成混合疫苗） × 皮下接种 × 价格高 ○ 口服、较方便 ○ 价格低
高峰。 随着OPV广泛应用，在发病率下降的 同时，季节分布也有所改变，在接种率高的地 方，随着病例数的减少，季节性高峰消失。
流行病学（五）
性别和年龄分布
男女比为 1.5:1 左右，原因不明，一般认为男
性活动较Biblioteka Baidu之故。
在年龄方面，一般以 5 岁以下儿童为主。
但 年龄分布也受到人群免疫状况影响，不同地 区在不同时期各年龄组发病率有所不同。
飞沫传播。

人群易感性：
普遍易感。人感染后能对同型病毒产生持久免疫力。感
染后抗体持续至少 40年。胎传抗体出生后 3～4个月降至 最低。我国 1 ～ 5 岁幼儿发病率最高。妊娠、劳累、外伤、 拔牙、注射史等能增加麻痹的发生率。
流行病学（四）

季节分布
一年四季均可发生，在温带地区，有夏秋流行
接种OPV疫苗的注意事项
1、 此种疫苗只能口服，不能注射，患胃肠病时最好延缓使用。
2、 脊髓灰质炎疫苗是糖丸或液体的剂型，怕热，遇热会失效，因此不 要用热水服药。服用时先用汤勺或筷子将糖丸研碎，或用汤勺将糖丸溶 于冷开水（不得用热开水）中服用。较大儿童可直接吞服。
3、 最好在服苗后半小时内停止吸吮母乳（可用牛奶或其他代乳品）， 否则母乳中抗体会中和（杀死）疫苗，影响效果。 4、 如果在服用时出现呕吐应重服。 5、 服用后一般无不良反应，仅见少数轻微胃肠道症状。