01-心内科常用药物及特点

机制：
减少血管紧张素Ⅱ生成 缓激肽降解减少
效应：
降压起效缓慢，在34周时达最大作用 联合利尿剂起效迅速和作用增强
15
种类classification：
巯基 羧基 磷酸基
卡托普利、依那普利、贝那普利 赖诺普利、福星普利、雷米普利
16
特点
改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白
适应症： 充血性心力衰竭 心梗后 左室功能不全 非糖尿病肾病 1型糖尿病 蛋白尿
4/27/2020
常用剂量(mg)
0.3-0.6mg 0.4mg 5-10mg
2.5-15mg 5-40mg, 2-3 次/日 40-80mg, 1-2次/日
10-20mg, 2次/日 60-120mg, 1次/日 或50-100 mg, 1次/日
起效时间(min) 作用持续时间
2-3 2-3 30-60
种类：
根据核心分子结构 二氢吡啶类：硝苯地平 非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓
根据药物作用持续时间 长效钙拮抗剂 短效钙拮抗剂
12
优点： 对血脂、血糖等代谢无明显影响 在老年患者有较好的降压效果 可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者 长期应用具有抗动脉粥样硬化作用 起效迅速
副作用
非二氢吡啶类： 抑制心肌收缩及自律性和传导性
禁忌症： 妊娠 高血钾 双测肾动脉狭窄 肾功能衰竭
副作用： 刺激性干咳 血管性水肿
17
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
机制：
阻断血管紧张素的血管收缩、水钠潴留及组织重 构作用
激活AT2 进一步拮抗AT1的生物学效应
效应：
起效缓慢，但持久而平稳 低盐饮食或与利尿剂；联用能明显增加疗效
18
常用药物： 氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦、替米沙坦
2） 联合应用高-受血体压阻危滞剂象、和硝围酸酯手和术/或期钙高通道血阻压滞剂等进
行长期抗缺血治疗。
4/27/2020
34
应用适应证
冠心病 --急性冠脉综合征 --慢性稳定型心绞痛 --无症状心肌缺血
心力衰竭 ：--急性心力衰竭； --慢性心力衰竭
1）急性心力衰竭：机制：扩张静脉，减轻肺淤血；合并高血压、冠状动脉缺血
心
1. 利尿剂
血
2. β受体阻滞剂（BB）
管
3. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
常
4. 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）
用
5. 钙拮抗剂（CCB） 6. 抗血小板与抗凝药物
药
7. 调节血脂药物
物
8. 血管活性药物
种
9. 强心药物
类
10. 降肺动脉高压药物
1
1. 利尿剂
种类Classification： 1. 噻嗪类：氢氯噻嗪 2. 袢利尿剂：速尿。 3. 保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶
2）扩张冠状动脉和侧支循环血管，增加缺冠血心区病域尤其是心内膜下的血
流供应，不引起“ 劫冠贫脉窃济血富 ”现象。
3）降低肺静脉压力和肺毛细血管锲压，增加心输出量，改善心功能。 4）抗血小板聚集，改善冠脉内皮功能。
4/27/2020
26
常用药物及药代动力学
药物名称 硝酸甘油（短效）
舌下含服 喷剂 透皮贴片 硝酸异山梨酯 舌下含服 口服平片 口服缓释制剂 5-单硝酸异山梨酯（长效） 口服平片 口服缓释制剂
缓释片：60-90min起效，作用持续12h，t1/2=4-5h。 4）该药无肝脏首过消除效应，但静脉滴注的起效、达峰及稳态时间明
显延迟于口服；静注可能造成血液动力学的急剧变化和难以预计的后 期药物蓄积效应。不宜使用静脉剂型。
4/27/2020
30
应用适应证
冠心病
--急性冠脉综合征 --慢性稳定型心绞痛 --无症状心肌缺血
4/27/2020
8
β受体阻滞剂特性（2）
周围血管疾病（PVD）：-- PVD患者应选用美托洛尔；PVD患者属 于CHD事件的高危人群，而β受体阻滞剂已推荐至CHD所有适应症 。研究显示，并不增加PVD患者的症状。
低血糖：β受体阻滞剂增加血糖水平，掩盖（缓解）低血糖症状。
4/27/2020
9
不良反应与禁忌症
3）代谢产物经肾排出，不能经血液透析清除。
4/27/2020
29
常用药物特点—单硝酸异山梨酯
1）口服胃肠道吸收完全，无肝脏首过清除效应，利用度近乎100%；
2）无需肝脏代谢，直接发挥作用；
主要经肾脏排出，其次为胆汁排泄。肾功能受损对本药清除无影
响，且由血液透析清除。
3）平片：30-60min起效，作用持续3-6h；
心力衰竭 每3-5min以5-10g/min递增剂量，一般不超过200g/min。应间断用药。
3）检测血压。尽可能--加急用性改善心预力后衰的竭-受；体阻滞剂和/或ACEI。当出现血压下降等限 制上述药物合用的情-况-慢时，性应心首力先停衰用竭硝酸酯，为-受体阻滞剂或ACEI的使用提供空
间。
4）临床试验：多个高随机血临压床试危验结象果和显示围，手硝酸术酯可期使高急性血心压肌梗死病死率降低35%；
静脉注射。 5）小剂量、间断给药，连续维持用药易发生耐药（6-8h间期/d）; 6）长期用药者不可骤停药，应缓慢停用，或停用静脉前口服片剂。
4/27/2020
28
常用药物特点—硝酸异山梨酯（消心痛）
1）口服吸收完全，肝脏首过效应明显，生物利用度约为 20%-25%；舌下含服生物利用度约60%。
2）平片口服15-40min起效，作用持续2-6小时； 缓释片约60min起效，作用可持续12h； 舌下含服，2-5min起效，15min达最大效应，持续1-2h。
-- 硝酸酯所产生的一氧化氮（NO）能代替EDRF。
9）1999年，在德国柏林举行“硝酸酯120年”纪念大会。
4/27/2020
24
硝酸酯类药物作用机制
代谢酶
硝酸酯片剂
NO NO
Ca2+
VSMC
平滑肌细胞舒张
血管扩张
4/27/2020
25
硝酸酯类药物作用的病理生理
1）扩张静脉血管，减少回心血量，降低心脏前负荷和室壁张力： 扩张外周小动脉，使动脉血压和心急脏性后左负心荷衰下降： 降低心肌氧耗量。
4
β受体阻滞剂作用机制
降低心率、心肌收缩力和心脏收缩速率。 抗心律失常作用：抑制4相的舒张期除极。有效抑制儿茶
酚胺引起的心律失常,如房室结折返性心动过速、房扑、 房颤。 减少球旁细胞释放肾素而降低RAAS系统活性；减少 ANP和BNP产生。 降低交感性缩血管神经活性。
4/27/2020
5
适应症
副作用： 抑制心肌收缩力、房 室传导及窦性心律 血脂升高 增加胰岛素抵抗 气管痉挛
禁忌症 II-III°房室传导阻滞 哮喘 慢性阻塞性肺病
可能禁忌症 周围血管病 糖耐量减低 经常运动者
10
钙通道阻滞剂
机制：
阻滞细胞外钙离子内流减弱兴奋-收缩耦联 降低阻力血管的收缩反应性。
11
钙通道阻滞剂
22
William Heberder
4/27/2020
William Murrell
23
硝酸酯类药物简史
7）1980年，阐述酸酯类药理作用：
-- 抑制血小板聚集，改善血液粘度；
-- 使缺血性损伤的心肌代谢恢复正常；
-- 抑制平滑肌细胞增生。
8）1987年发现硝酸酯类细胞水平的药理作用：
-- 硝酸酯是内皮依赖性血管舒张因子（EDRF）前体药物；
2）1847年，化学合成硝酸甘油； 3）1867年，首次使用亚硝酸异戊酯吸入治疗心绞痛； 4）1879年，William Murrell医师首次使用硝酸甘油治疗心
绞痛；（Lancet杂志） 5）1950年，增加了用于预防心绞痛发作的适应症； 6）1970年后，开始用于新适应症：心力衰竭、心肌梗死。
4/27/2020
和重度高二血尖压危瓣象关和闭围不手全术者期更高适血宜压 ；常以硝酸甘油10-20μg/min作为起始剂量， 最高可增至200μg/min 。
2）慢性心力衰竭：a. -受体阻滞剂、ACEI或ARB及利尿剂等标准治疗的基Hale Waihona Puke Baidu上，
对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯，以减轻静息
或活动时的呼吸困难症状，改善运动耐量；b. 左心室射血分数正常的舒张性
β受体阻滞剂特性（1）
心脏选择性：小剂量才具有选择性β1受体阻滞，大剂量时可阻滞 肺内和血管内β2受体；在缓解心绞痛和治疗高血压所需剂量时可 能会丧失选择性。奈比洛尔的β1选择性最强，其次为比索洛尔， 其他药物均为中-弱选择性。
支气管痉挛患者：该类药物禁用于支气管哮喘、严重慢性支气管 炎或肺气肿患者。对于轻型慢支炎患者，如选择β受体阻滞剂治疗 心绞痛，应选用比索洛尔或美托洛尔，如发生支气管痉挛，应加 用沙丁胺醇；比索洛尔治疗合并COPD的心脏病患者比美托洛尔 更安全。
溶栓的基础上加用硝酸酯，可进一步小幅降低急性心肌梗死病死率，每治疗1000名患
者可减少3-4个死亡。
4/27/2020
32
应用适应证
冠心病
--急性冠脉综合征
--慢性稳定型心绞痛 --无症状心肌缺血
1）慢性稳定性心心绞力痛衰的抗竭缺血治疗中，应首选-受体阻滞剂。
只有在其存禁-忌-急证性，心或力单药衰疗竭效；欠佳时，可使用硝酸酯及/或 钙通道阻滞剂-。-慢临性床心实力践中衰，竭通常采用联合用药进行抗心绞
痛治疗。 高血压危象和围手术期高血压
2） -受体阻滞剂与硝酸酯联合可相互取长补短。
4/27/2020
33
应用适应证
冠心病
--急性冠脉综合征 --慢性稳定型心绞痛
--无症状心肌缺血
心力衰竭
1）无症状心肌--缺急血性临心床力常衰见。竭研；究表明，接近80%-100%的 心肌梗死、--不慢稳性定心性力心衰绞痛竭患者存在无症状性心肌缺血。
心功能不全。
4/27/2020
35
应用适应证
冠心病 心力衰竭
高血压危象和围手术期高血压
1）尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者；静脉硝酸甘油亦常用 于围手术期的急性高血压治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。
2）方法：硝酸甘油5μg/min开始，用药过程中持续严密监测血压， 逐渐递增剂量，上限一般为100μg/min，切忌使血压急剧过度下降。
反射性交感神经活性增强(尤其短效制剂） 心率增快 、脸红、头痛、下肢水肿
13
钙通道阻滞剂
种类
适应症
禁忌症
强制性
可能
双氢吡啶类
老年高血压，周围血管病 妊娠，单纯收缩期高血压 心绞痛，颈动脉粥样硬化
非双氢吡啶类 （维拉帕米， 地尔硫唑）
室上性心动过速
快速心律失常 充血性心衰
充血性心力衰竭
14
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
心力衰竭
--急性心力衰竭 --慢性心力衰竭
高血压危象和围手术期高血压
4/27/2020
31
应用适应证
冠心病
--急性冠脉综合征
--慢性稳定型心绞痛
1）包括ST段抬高型MI、非ST段抬高型MI、不稳定型心绞痛等；
2）硝酸甘油：含服，--每无5m症in状一次心，肌总量缺不血超过1.5mg；静滴，起始剂量5-10g/min，
副作用： 1.电解质紊乱：低钾血症。 2.糖、脂、尿酸代谢异常
2
适应症
类别
适应症
禁忌症 强制性 可能
噻嗪类
充血性心力衰竭，老年高 痛 风 妊 娠 血压，单纯收缩期高血压
袢利尿剂
肾功能不全，充血性心力 衰竭
抗醛固酮药 充血性心力衰竭，心梗
肾功能衰竭 高血钾
3
2. β受体阻滞剂（BB）
分类： 第1代：非选择性BB：普萘洛尔 第2代：选择性β1：阿替洛尔、美托洛尔 第3代： 选择性β1+ α受体阻滞剂：卡维地洛、布新洛尔、奈必洛尔
20-30 min 20-30 min 8-12h
2-5 15-40 60-90
1-2h 4-6 h 10-14 h
30-60 60-90 同上
3-6 h
10-14 h
同上
27
常用药物特点—硝酸甘油
1）易吸收，生物利用度高（80%）；肝脏首过效应严重（<10%）； 2）起效快（ 2-3min起效，5min达最大效应，持续20-30min）； 3）性质不稳定，需要避光保存；易吸附于聚氯乙烯输液器。 4）静滴起效快，代谢快，易于控制和调整，避免首过效应，不可直接
优点： 直接与药物有关不良反应少，不引起刺激性干咳
适应症、禁忌症：与ACEI相同
19
其他药物
交感神经抑制剂
利血平、可乐定
直接血管扩张剂
肼屈嗪
α1受体阻滞剂
哌唑嗪、特拉唑嗪、多拉唑嗪
因副作用较多，目前不主张单独使用
20
硝酸酯类药物的规范化应用
硝酸酯类药物简史
1）1768年，英国皇家医学院William Heberder医师首次 描述了心绞痛症状；
4/27/2020
6
β受体特点
1. 这些组织均不是只含有一种受体亚型；
2. β受体群并不是固定的：应用β受体阻滞剂治疗可能是受 体数目增加（撤药综合征）。心脏β1阻滞后， β2受体 数目会增加。
3. 受体密度随着年龄增加而降低；
4. 心脏含β1和β2受体，二者比例为70:30。
4/27/2020
7