单病种质量控制指标上报统计表(膝关节置换术)

单病种质量控制指标上报统计表

【膝关节置换术KNEE】

填报要求：1、所有时间填写必须具体到每5分钟，否则无法录入信息，如2011-12-24 21:05；

2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√”；

3、统计指标后标注“*”的内容为必填项，如果不填则无法上报，请务必填写。

除外病例：1.参与临床药物与器械试验的病例 2.18岁以下的病例 3.同一疾病30日内重复入院 4.本次住院天数＞120天

▲基本信息

报告医师：* 报告时间：*

复核医师：* 复核医师职称：*

诊疗基本信息

* 0.1 患者住院号码：

* 0.2 患者出生日期：

* 0.3 患者性别□男□女□未明

* 0. 4 医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他

* 0.5 入院途径：□门诊收入院（择期）□急诊收入院□院内临床科室转来□从外院转来

* 0.6 入院交通工具：□救护车□出租车、或私家车□其他交通工具

0.7 入院时间：年月日时分

*0.8 出院时间：年月日时分

*0.9 主要诊断ICD-10编码与名称

置换术：□原发性双侧膝关节病□特指原发性膝关节病□原发性单侧膝关节病□创伤后双侧膝关节病□特指创伤后膝关节病□创伤后单侧膝关节病□继发性双侧膝关节病□特指继发性膝关节病□继发性单侧膝关节病□膝关节病

翻修术：□内部关节假体机械性并发症□关节假体并发症□膝关节假体障碍□膝关节假体植入感染

0.10手术名称□膝关节三间室置换术□膝关节单间室置换术□膝关节部分置换术□膝关节双间

室置换术□膝关节修正术

0.11 发病时间：年月日时分

0.12 到达急诊科时间：年月日时分

0.13 到达门诊时间：年月日时分

0.14 本院转科时间：年月日时分

▲过程质量

Knee-1：实施手术前功能评估

1.1 肢体功能评估（Harris评分）

1.1.1左膝：总分值分【可直接填写，或使用评分工具： 1.疼痛 1.1任何时候均无疼痛□是

□否 1.2行走时□无疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□严重疼痛 1.3休息时□无疼痛请度疼痛□中度疼痛□严重疼痛 2.功能 2.1行走□行走站立无限制□行走2500-5000米和站立半小时以上□行走500-2500米和站立可达半小时□行走少于500米□不能行走 2.2上楼□能上楼梯□能上楼梯，但需支具 3.活动度° 4.肌力□优：完全能对抗阻力□良：部分对抗阻力□中：能带动关节活动□差：不能带动关节活动 5.屈曲畸形□无□小于5°□5°-10°□大于10°6.稳定

性□正常□轻度不稳0-5°□中度不稳5-15°□严重不稳大于15° 7.减分项目 7.1拄杖□单手杖□单拐杖□双拐杖 7.2伸直滞缺度数□5°□10°□15° 7.3外翻度数° 7.4内翻度数°】1.1.2 右膝：总分值分【可直接填写，或使用评分工具： 1.疼痛 1.1任何时候均无疼痛□是

□否 1.2行走时□无疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□严重疼痛 1.3休息时□无疼痛请度疼痛□中度疼痛□严重疼痛 2.功能 2.1行走□行走站立无限制□行走2500-5000米和站立半小时以上□行走500-2500米和站立可达半小时□行走少于500米□不能行走 2.2上楼□能上楼梯□能上楼梯，但需支具 3.活动度° 4.肌力□优：完全能对抗阻力□良：部分对抗阻力□中：能带动关节活动□差：不能带动关节活动 5.屈曲畸形□无□小于5°□5°-10°□大于10°6.稳定性□正常□轻度不稳0-5°□中度不稳5-15°□严重不稳大于15° 7.减分项目 7.1拄杖□单手杖□单拐杖□双拐杖 7.2伸直滞缺度数□5°□10°□15° 7.3外翻度数° 7.4内翻度数°】1.2 手术类型（不定项选择）

□首次手术□二次手术□双侧同时手术□翻修手术□高难复杂手术

1.3 术者资质□主任医师□副主任医师□高年主治医师

1.4 麻醉方式□连续硬膜外□全身麻醉

1.5 手术部位□左侧□右侧□双侧

1.6 止血带使用时间□1小时□＞1小时□放松半小时后再次使用

1.7 假体类型□固定平台□活动平台□保留后交叉韧带□不保留后交叉韧带□股骨髓腔：封闭

□股骨髓腔：不封闭

1.8 假体生产厂家

1.8.1 厂名： 1.8.2 产品编码：

1.9 手术时间 1.9.1 手术起始(切皮)时间：年月日时分

1.9.2 术终时间：年月日时分

Knee-2：预防性抗菌药物应用时机

2.1 预防性抗菌药物的选择□青霉素类（青霉素、阿莫西林等）□多西环素（强力霉素）□大环

内酯类□第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）□β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）□其他□未预防性使用抗菌药物

2.2 术前使用首剂抗菌药物时间：年月日时分

2.3 使用首剂抗菌药物治疗途径：□im □iv □gtt □po

2.4 术中加用药□手术时间＞3h追加一次□术中出血量≥1500ml追加一次□术中未追加用药

2.5 术后结束使用时间□术后24小时内结束使用□术后2天内结束使用□术后3天内结束使用

□术后4天内结束使用□术后5天内结束使用□术后5天之后继续使用2.6 术后3天之后继续使用的原因□在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者

□术前24－48小时内接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用□在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者□临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应症的患者□病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因

Knee -3：预防术后深静脉血栓形成（DVT）