精神科护理查房

近期病情变化：
患者意识清晰，定向力完整，简单问题尚切题，深入交谈明显思维松散，目前未引出幻觉。1.30巡视病房时发现患者左面颊局部肿胀，询问下诉自昨夜起疼痛、无发热、无破溃渗出，于口腔科会诊诊断为左下第6齿慢性根尖周炎急性发作，建议牙体治疗（RCT），但患者不配合，无法进行。
查房目的：
了解患者近期病情变化，由于近期情绪不太稳定，有暴力行为危险的可能，需各班协调，共同看护，严防意外并给予患者心理与心理护理的支持。1.病人不发生暴力行为。2.病人表现出良好的自控力3.病人日常生活不被妄想所困扰
1.病人能表达内心感受
2.病人能澄清其思维偏差
3.病人日常生活不被妄想所困扰
1评估病人妄想出现的频度，时间及规律。
2将病人置于监护病室，观察病人的语言，行为，表情等。
3主动接触病人，了解病人的心理活动和潜意识境界。
4观察病人对挫折冲动，应激的常用反应模式。
5鼓励病人积极参加工娱疗法活动，以分散注意力。
6但病情稳定时，可试着与病人讨论其妄想内容在生活上带来的困扰。
7帮助病人发展正向积极的人生观，价值观，指导病人进行自我控制，自我中断和自我对抗。
8协助病人认识妄想症状，区分思考与现实之间的差异。
9鼓励病人表达内心感受并予以接纳。
2018-2-7
目标部分实现：
病人能表达内心感受
病人还是不能澄清其思维偏差
既往史：患者在外院多次测血糖>11.1mmol/L，诊断Ⅱ型糖尿病（具体不详），现服用盐酸二甲双胍，半片250mg
3次/日降糖治疗，近期复查空腹、餐后2小时血糖均控制在正常范围内。
患者在外院多次测胆固醇>6.5mmol/L，诊断为高脂血症，经改善生活方式、血脂康胶囊降脂治疗，现血脂正常。
患者住我院期间曾出现大便干燥，排便不畅，诊断便秘，经改善生活方式、便通胶囊、芪蓉口服液等治疗，现无
异常化验值：1.31 生化1-7：谷丙转氨酶（ALT） 7U/L↓（9-50U/L）
谷草转氨酶（AST） 9U/L ↓ （15-40U/L）
钾（K） 5.61mmol/L↑（3.5-5.3mmol/L）
1-31尿常规：酮体（KET）1+
尿蛋白（PRO）1+
1.31血常规：嗜碱性粒细胞百分数（Baso%）1.1↑（0-1）
病人日常生活妄想所困扰有所减轻
时间
护理诊断与依据
护理目标
护理措施
评价
实施者
2018
2-1
pc：粒细胞减少缺乏症
依据：患者长期服用氯氮平片
患者住院期间因服药出现并发症时，能早发现并及时处理
1.评估患者氯氮平治疗效果不良反应的评估
2.加强用药后监测，掌握患者用药后的细微变化
3.严密观察患者的体温变化，发生减少或缺乏症时，体温较平日升高
护理诊断及护理措施：
时间
护理诊断及依据
护理目标
护理措施
评价
实施者
2018
1-30
有暴力行为的危险：对自己或对他人与幻觉、妄想支配有关。
依据：1.说话充满敌意
2.口腔科治疗不配合，明显的侵害性行为
3.过去曾有冲动行为的病史
1.病人住院期间表现出良好的自控力
2.病人住院期间不发生自伤，伤人和毁物行为
1.评估患者发生暴力行为的可能性原因，危险程度及概率。
2.将患者安置在重症监护室或易观察的病室内，有人监护。
3.每日对病室及床单位进行安全检查，清除危险物品。
4.对患者态度和蔼、耐心，满足患者的合理要求。
5.教会患者当情绪激动时，主动寻求医护人员的帮助。
6.向患者讲解危险行为可能导致的后果，并使患者知晓本人应对其后果负责。
7.交给患者控制和转移激动情绪的方法。
8.观察服药情况，保证药物按量服下。
9.必要时给予暂时性保护
2018-2-7
目标实现：
未发生暴力行为
时间
护理诊断与依据
护理目标
护理措施
评价
实施者
2018
1-31
疼痛：与根尖周炎急性发作有关
依据：患者主诉牙根疼痛
患者48h内主诉疼痛减轻
1．评估患者疼痛的具体部位、性质、持续时间
2．为患者创造舒适的休养环境，病室安静，避免噪音
睡眠：每日睡眠8小时，夜尿2-3次，晨起精神好，午睡2小时
排泄：大便每2-3天一次，黄色成形软便，无排便困难
小便每日5-6次，黄色澄清尿，无尿急，尿频，尿痛等
现生活状况：无明显改变
自理程度：完全自理
3.心理社会情况：
病前性格：内向，孤僻，胆小，固执，不合群，无知心朋友
精神状况：神清，定向力完整，焦虑
时间
护理诊断与依据
护理目标
护理措施
评价
实施者
2018
2-1
知识缺乏：缺乏对牙根炎根尖周炎认识
依据：患者主诉根尖周炎是由回龙观院长导致的，不知道什么是牙根炎
患者能够了解根尖周炎发病原因，治疗方法
1.评估病人知识缺乏的程度，理解能力及文化水平
2.选择有效的教授方法
提供适合患者接受能力的学习资料和方法如问答式，讨论，画册等
对疾病认识：了解□不了解□部分了解□完全了解□希望了解□不希望了解■
对健康问题的认识和理解：患者认为能出院生活，就是健康
应对能力：遇小事，大事均自己解决。
周围环境人际关系：居住环境平房，环境一般，离医院近，与亲戚邻里关系差，不走动
其他：公费医疗，无经济负担
三、客观资料：
目前治疗：盐酸二甲双胍片250mg Tid
婚育史：未婚、未育
家族史：否认父母两系三代家族成员曾有精神病、癫痫、异常人格、痴呆及自杀史，否认近亲婚配史
否认家族性遗传病、传染病史，否认冠心病早发家族史，否认高血压家族史，否认糖尿病家族史。
否认其他躯体疾病遗传史。
过敏史：否认食物，药物及其它物质过敏史
2.生活状况及自理程度：
既往生活状况：
饮食：一日三餐，荤素搭配，主食四两，菜适量。饮水每日2000ml，以白开水为主
4.及时查询血常规结果，及时发现患者粒细胞变化
5.严密观察病情变化，增强风险意识，如出现头昏、乏力、嗜睡、口水过多等先ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症状，提示医疗上防范于未然
6.轻症处理，一旦粒细胞出现轻度下降，遵医嘱酌情减量，换药，服用促骨髓造血药物
7.注意患者饮食睡眠和休息，以提高患者提抗力
2018-2-7
目标实现：患者目前未出现粒细胞减少或缺乏症
3.收集患者的反馈，倾听患者复述所学内容，减少或排除学习的障碍
4.经常与患者沟通，解决患者的疑问。
2018-2-7
目标完全实现：患者了解根尖周炎的发病原因，治疗方法
查房结果评价：
,
毕业，考入xxx大学后成绩渐差，大三时自行退学，待业1年余，后至现单位工作，能力一般，与同事关系
一般。吸烟史30余年，原烟量20只/日，现烟量6只/日，
否认饮酒史，否认外地久居史，否认血吸虫病疫水接触史，否认地方病或传染病流行区居住史，否认毒物、粉尘
及放射性物质接触史，生活规律，否认缺乏体力活动等不健康生活习惯，否认冶游史，否认性病史。
利培酮口腔崩解片2mgBid胆宁片5粒Tid
氯氮平片200mgBid口服
艾司唑仑1mg Qn头孢拉定胶囊0.5g Tid
甲硝唑维B6片0.4g Tid
药物不良反应：无■/有□
身体评估：T:36.4℃P:80次/分R:18次/分BP:130/80mmHg体重：65kg身高：178cm
其他：
辅助检查(以阳性结果为主)：
查房日期：
查房主持人：
病历汇报人:
一、一般资料：
科别：
病室：
床号：
住院号：
患者姓名：
性别：
年龄：5
职业：退休
民族：汉
籍贯：
婚姻状况：未婚
文化程度：
宗教信仰：否认
病历叙述者：xxx（其兄）
可靠程度：可靠
入院方式：非自愿入院
入院时间：
病历记录时间：
入院诊断：偏执型精神分裂症
明确诊断：偏执型精神分裂症
参与查房人员：xxx全体护理人员
便秘。患者住我院期间行骨密度监测示骨量减少，经金天格胶囊强骨治疗，现骨量基本恢复正常。
否认高血压病史，否认昏迷抽搐史，否认精神活性物质依赖史，否认冠心病史，否认肾病史，
否认肝炎病史及其密切接触史，否认结核病史及其密切接触史，否认外伤史，否认血制品输注史，
预防接种史按计划进行。
个人史：原籍出生，胞4行4，足月顺产，母孕期健康，婴幼儿期生长正常，适龄上学，成绩一般，顺读至高中
3．加强巡视，经常询问患者不适主诉
4．医护操作集中进行，动作轻柔。
5.必要时遵医嘱给予镇痛药
2018-2-1
目标完全实现：患者48h诉疼痛减轻
时间
护理诊断与依据
护理目标
护理措施
评价
实施者
2018
1-30
思维过程改变：妄想与思维障碍有关
依据：凭空看见是xxx医院大夫来往自己头上打针、认为是其让其脑袋上长瘤、往身上喷铁屑，认为牙痛是xxx导致的。
二、主观资料：
1.简要病史
主诉：凭空闻声、视物，疑心被害，自语、自笑28年余
现病史：病史不详，仅知患者于1990年（26岁）与家人打麻将，输钱后与兄争吵，并摔碎厨房的酱油瓶，家人将其关入卧室后，踹坏屋门，家人无法护理，次日送入“xxx”治疗，诊断：“精神分裂症”具体治疗不详。患者间断出现自语、自笑，手指在手心上写字，冲动毁物、疑心被害，凭空看见回龙观医院大夫来往自己头上打针，让其脑袋上长瘤，往身上喷铁屑等症状28年，曾先后5次住“xxx医院”，3次“xx医院”治疗，均诊断为“精神分裂症”，先后服用氟哌啶醇、氯氮平、利培酮片等药物治疗，均好转出院。出院后患者拒服药，病情波动明显，末次出院时间为2014年1月7日，因“xx医院”拆迁，转入我院治疗，后逐渐将药物调整为氯氮平片，利培酮口崩片治疗，因我院医保实时结算，办理周转手续，入院治疗。