泌尿外科个案护理1改后
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护
理
个
案
班级：护理132 姓名：xxx
学号：
病人入院评估表
姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号 Bx7916
病人入院评估表（续）
姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号 Bx7916
责任护士 xxx
护 理 病 史
主诉：自幼尿道口开口异常。
现病史：。患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟头处尿道开口存在，能站立小便，但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，尿频，夜尿不增多，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状，14年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直，7年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术。患者诉近来尿线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院。患者自发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。 既往史：无
个人史：生于原籍，当地生活，否认传染病史、否认药物及其他过敏史。 家族史：无 护理体检：
生命体征 T 37 o C P 70 次/分 R 16 次/分 BP 125/80 mmHg 一般状况 身高 168 cm 体重 56 Kg
营养： 面容：
）
体位： ）
皮肤黏膜
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淋巴结）
头部
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）
颈部
气管：）
胸部
呼吸频率：16次/分
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心率：70 次/分）
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腹部蛙腹（腹围：cm
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肛门直肠）
生殖器）
脊柱四肢）
）
神经系统
）
Babinski
实验室及其他检查：
2015/07/14睾酮T
Testosterone 9.12nmol/L
2015/07/13输血前测试（无ALT）
HIV初筛实验阴性，输血前测试/，HbsAg（-）0.04IU/ml，HbsAb（-）4.64mIU/ml，HbeAg（-）0.46S/CO,HbeAb(-)1.86S/CO.TP-Ab（-）0.04s/co，HCV-AB-IgG(-)0.09s/co,HbcAb(-)0.1S/CO
2015/07/13血五分类+CRP
单核细胞% 7.30%，淋巴细胞% 41.70%，嗜酸粒细胞% 6.10%, 嗜碱粒细胞% 0.80%，中性粒细胞绝对值 2.70，单核细胞绝对值 0.50，淋巴细胞绝对值2.60，嗜酸粒细胞绝对值0.40，嗜碱粒细胞绝对值0.00，血红蛋白155g/l，平均红细胞体积86.9fl，平均血红蛋白量29.7pg，平均血红蛋白浓度342g/L，红细胞分布宽度13.3%，平均血小板体积8.70fl，红细胞计数5.21 10ˆ12/L，白细胞计数6.20 10ˆ9/L，血小板计数180.00 10ˆ9/L，红细胞压积45.30%，血小板分布宽度16.5fL，血小板压积0.16%，CRP＜8mg/L，中性粒细胞% 44.1%
2015/7/13血型抗筛鉴定（住院）
ABO血型 A型，RH血型阳性，抗体筛选阴性
2015/07/13凝血常规
凝血酶原时间TNR1.11，部分凝血活酶时间38.6秒，凝血酶时间13.90秒，凝血酶原时间 12.20s，纤维蛋白原2.02g/l
2015/07/13肝功-住院+GLU+钠钾氯+肾-功能（无RBP）
前白蛋白306.0mg/L，胆汁酸13.4umol/L，谷丙转氨酸18U/L,谷草转氨酸19U/L,碱性磷酸酶75U/L,r-谷胺酰转肽酶20.0U/L,总胆红素4.8umol/L，直接胆红素2.2umol/L，总蛋白76.4g/L，白蛋白46.4g/L，钠143.0mmol/L，白球比例 1.55，AST:ALT 1.06,BUN:CREA 0.08，线粒体-AST10 U/L,纤维结合蛋白241.00mg/L，肝胆酸测定0.6mg/L,葡萄糖5.28mmol/L，钾3.90mmol/L，氯103.0mmol/L,尿素氮6.62mmol/L,肌酐80umol/L，尿酸414umol/L,球蛋白30.0g/L,肾小球滤过率（MDRD）110.48ml/min per1.75mˆ2
2015/07/13尿常规
透明度清澈，尿胆红素阴性mg/dl，尿糖正常mg/dl，红细胞血红蛋白阴性/ul，颜色淡黄，盐类结晶（镜检）未找见/HP,尿酸碱度7.00，白细胞酯酶阴性/ul，尿亚硝酸盐阴性，尿蛋白阴性mg/dl，尿酮体阴性mg/dl，颗粒管形未找见/LP，酵母样菌未找见，红细胞（镜检）未找见/HP，尿比重1.029，尿胆原1.00mg/dl,上皮细胞（镜检）未找见/HP，透明管形未找见/LP，白细胞（镜检）未找见/HP，细胞管形未找见/LP
2015/07/13 检查诊断：正常心电图
2015/O7/13 胸片正位数字化摄像，检查诊断：左下肺炎性灶可能，请随访复查。
责任护士xxx
计划护理单
注：效果评价１，基本解决２部分解决３未解决
护理病程记录（P护理诊断、I护理措施、O手术记录）
姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号 Bx7916
护理病程记录（P护理诊断、I护理措施、O手术记录）
姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号 Bx7916