中耳炎病历

姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号

入院记录

姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：职业：入院记录：记录日期：陈述者：

主诉：右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天。

现病史：患者半月前因右侧外耳瘙痒，用棉棒擦拭后发生疼痛，未在意，五六天前感觉疼痛加重，自行购买阿莫西林胶囊及牛黄解毒片等药口服，疗效欠佳，近2日感觉右耳部疼痛剧烈，夜间无法入睡，今日来我院就诊，门诊以‘中耳炎’收入院，入院以来患者精神不好，睡眠不好，饮食一般，大便干，小便正常。

既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体格检查

体温：39.8℃呼吸：26次/分脉搏：80次/分血压：110/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。

姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。

眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。

耳：听力尚佳，右侧外耳有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛，听力正常。

鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。

颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称，无畸形。

肺部

视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。

触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。

叩诊：两肺呈清音。

听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号听诊：心率70次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。

叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）

锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.

周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部

视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。

叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。

肛门及外生殖器：未查。

脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。

神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。

姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号最后诊断初步诊断

1、急性化脓性中耳炎 1、急性化脓性中耳炎

医师签名：医师签名：

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病程记录

首次病程记录

患者，性，岁生于原籍。主因右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天而入院。

一、本病历特点

1、年性，既往体健。

2、右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天。

3、查体：体温39.8℃呼吸26次/分脉搏80次/分血压110/70mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。右侧外耳道有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛。余未见明显异常。

二、初步诊断：

右侧急性化脓性中耳炎

诊断依据:1）、右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天。2）、体温39.8℃，右侧外耳道有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛。

三、诊断鉴别：

1、外耳道炎及疖肿外耳道口及耳道内弥漫性肿胀，有渗出浆性分泌物，晚期局限成疖肿有脓，分泌物没有粘液，耳聋

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不重是其特点。按压耳屏剧痛，耳后淋巴结常肿大。

2、急性鼓膜炎常并发于流行性感冒和耳带状疱疹，鼓膜充血形成大炮，有剧烈耳痛，但无穿孔及流脓现象，听力损失不重，血象白细胞不增多。

四、诊疗计划：1、II级护理。

2、普通饮食

3、抗炎、补液等对症支持治疗。

医师签名：