血脂异常的诊治进展

10年危险性 10–20%: ≥ 130
＜130
≥ 130
10年危险性<10%: ≥ 160
0–1种危险因素
＜160
≥ 160
≥ 190 (160–189:药物可考 虑)
冠心病危险性相当疾病：动脉粥样硬化疾病，糖尿病，多危险因素10年危险性>20%
NCEP ATP III
对于比冠心病或冠心病等危症患者更危险的患
乳糜微粒 VLDL
肠 肝 巨噬细胞 A 初生 HDL A E Cs
LPL
FFA 游离脂肪酸
表面脂质
A LCAT
E Cs HDL2 肝脏 HDL 受体(SR-B1)
LCAT
(?)外周细胞 HDL 受体
HDL3
HTGL CETP
其他脂蛋白
CETP
LCAT: 卵磷脂-胆固醇酰基转移酶
CETP: 胆固醇酯转移蛋白
血脂(mg/dL) LDL-C ＜100 100-129 130-159 160-189
≥
水平判断 TG ＜150 合适 合适
TC ＜200
HDL-C
200-239
≥
源自文库
150-199
≥
临界高 高 极高 低
240
60
200-499
≥
190
≤
500
40
JAMA 2001;285:2486
美国胆固醇教育计划ATP-III
者，比如冠心病＋等危症的病人如何治疗没有 覆盖
NCEP报告
新近的临床试验对NCEP ATP III指南的影响 2004年7月12日Circulation
NCEP报告

NCEP ATP III指南是基于循证医学证据的 自ATP III公布后，又有5个重要的观察临床终点的 临床试验发表，这些试验是：
危险分层 高度危险
LDL-C目标值 <100mg/dL (可选<70mg/dL） <130mg/dL (可选<100mg/dL） <130mg/dL <160mg/dL
启用TLC ≥100mg/dL ≥130mg/dL ≥130mg/dL ≥160mg/dL
考虑药物治疗 >100 mg/dL （<100mg/dL考虑药物选用） >130 mg/dL （100－129mg/dL考虑药物选用） >160mg/dL >190 mg/dL （160-189mg/dL考虑药物选用）
家族性高胆固醇血症
至少12次突变导致（LDL 受体基因缺陷） apo E表达异常
残余 (III 型）高脂血症
家族性高甘油三酯血症 乳糜微粒血症
不明 脂蛋白脂酶基因或 共存apo C-II受损
血脂异常的分类（二）

高胆固醇血症:
血清总胆固醇（TC) 水平增高
混合型高脂血症：
血清总胆固醇（TC)与甘油三酯(TG)水平增高
2001年
<100mg/dL <130mg/dL <160mg/dL <160mg/dL
NCEP ATP III（2001年原文vs本次报告）
考虑药物治疗时 的LDL-C水平
极高危 高度高危 中度高危
本次报告
<100 mg/dL
2001年
≥100mg/dL
≥130mg/dL （100-129mg/dL考虑用药）
HDL2
乳糜 残粒
LDL
1.10 1.10 1.20 5 10 20 40 直径 (nm) 60 80 1000
HDL3
脂蛋白
脂蛋白 乳糜微粒 VLDL IDL 直径 (Å)
800–5000
密度 (g /ml) <0.94
主要脂质成分 食物中 甘油三酯
载脂蛋白
300–800 250–350
0.94–1.006 1.006–1.019
开始治疗与治疗目标LDL-C水平 LDL目标值 (mg/dL)
＜100 开始治疗性生活式改 开始药物治疗LDL-C 变LDL-C水平 水平 (mg/dL) (mg/dL)
危险性分层
冠心病或其危险性相 当疾病 (10年危险性 ＞20%)
≥ 130 ≥ 100
(100–129: 药物可考 虑)
2种以上危险因素 (10年危险性 ≤20%)
减少1％
为那些极高危病人是否可从更进一步的降脂治疗获益开启了思路
对于LDL-C<100mg/dL、CVD事件极高危病人,使LDL-C<70mg/dL
是合理的
也为降脂治疗有效降低LDL-C相对较低的高危人群的危险性提供
了新的依据
为避免误解：应当强调LDL-C<70mg/dL作为可选择目标值不适用
血清TC： 5.20mmol/L 5.23 - 5.69mmol/L 5.72mmol/L 3.12mmol/L 3.15- 3.61mmol/L 3.64mmol/L 1.04mmol/L 0.91mmol/L 1.70mmol/L 1.70mmol/L
Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3.


男性直系亲属<55岁 女性直系亲属<65岁

年龄 （男性≥45岁,女性≥55岁）
因素
* HDL-C>60mg/dL被认为”负性“危险因素,其存在可抵消一 项其他危险
新兴的危险因素
脂蛋白（a） 同型半胱氨酸 促凝和促炎症因子 空腹血糖和糖耐量异常 亚临床的AS
冠心病和冠心病等危症
LPL: 脂蛋白脂酶
HTGL: 甘油三酯脂酶
ABC A1：ATP结合盒A1
SR-B1：清道夫受体B1
高密度脂蛋白的作用
HDL-C减轻血管壁动脉粥样硬化

逆胆固醇运输,增加胆固醇从泡沫细胞的外流，由下列完成 - HDL受体介导的吸收
- 乳糜微粒转变成其它蛋白

加速富含甘油三酯颗粒的清除 刺激合成前列环素，稳定前列环素 抑制LDL的氧化 抗炎症：减少黏附因子的表达
A-I, A-II, AIV, B-48, C-I, C-II, C-III, E 内源性甘油三酯 B-100, C-I, C-II, C-III, E B-100, C-III, 胆固醇酯 E 甘油三酯
胆固醇酯 胆固醇酯 B-100 A-I, A-II, C-I, C-II, C-III, D, E
血脂异常的分类（一）
高脂血症
继发性 高脂血症
原发性 高脂血症
表型分类 （WHO/Fredrickson) 原发性: 多基因或家族性高胆固醇血症 继发性: 甲状腺功能低下、肾病综合症、 2型糖尿病药物、慢性肾衰竭
基因分类
原发性高脂血症的基因／代谢原因
疾病 普通高胆固醇血症 家族性混合性高脂血症 基因异常 多基因／环境因素 不明 代谢异常 LDL过度生成及 LDL代谢减少 VLDL apo B-100, 和/或 LDL apo B-100过度生成 LDL 过度生成及 LDL 受体功能受损 残余颗粒向LDL转化异常或 获得性VLDL/IDL 代谢异常并存 VLDL生成增加和／或 VLDL代谢减少 乳糜微粒清除异常,有时 伴VLDL转移继发性异常
(200mg/dL)以下 (201 - 219mg/dL) (220mg/dL)以上 (120mg/dL)以下 (121- 139mg/dL) (140mg/dL)以上 (40mg/dL)以上 (35mg/dL)以下 (150mg/dL)以下 (150mg/dL)以上
中度高危
中度危险 低度危险
危险分层
极高危：有利于作出将LDL-C降至<70mg/dL的决定

存在确立的心血管病，加以： 多种重要危险因子，尤其是糖尿病 严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟 代谢综合征的多种危险因子 急性冠脉综合征
高度危险：
冠心病 冠心病等危症
中度高危：
于非高危病人
NCEP报告
此次发表的是一份报告 NCEP ATP III并未作基本改变
报告增加了一些建议，但这些建议不是强制性的，而
是有较大的参考价值
专家组谨慎的态度：作为依据的临床试验还较少或不
完善，有待更多更好的资料来支持
基于近来临床试验的证据建议修改ATP III在不同危险类别治疗 性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点
血脂异常的诊治进展
- 从治疗指南到临床实践
脂质代谢
脂质的作用
能量储存 甘油三酯 能量产生 甾体激素合成 胆固醇 细胞膜 胆酸
脂蛋白的结构
VLDL
胆固醇 磷 脂 载脂蛋白 C 胆固醇酯 甘油三酯
E
B-100
脂蛋白的大小
0.95
VLDL VLDL IDL
乳糜 微粒
密度 (g/ml)
1.006 1.02
载脂蛋白
生理功能 • 稳定脂蛋白结构 • 识别脂蛋白受体，对脂蛋白代谢起重要作用 • 调节脂代谢关键酶的活性
外源性 - 途径 - 内源性
饮食中胆固醇 胆酸 + 胆固醇
LDL
甘油三酯脂酶 周围组织
肠
肝
游离胆固醇l
VLDL
乳糜微粒残余 乳糜微粒
IDL
HDL
脂蛋白脂酶
游离脂肪酸
脂蛋白脂酶
游离脂肪酸
HDL在血浆中的代谢
冠心病等危症——发生主要冠脉事件的危险与冠心病 者同等，10年内新发和复发的CHD事件危险>20% 冠心病等危症包括：


糖尿病 其他动脉粥样硬化疾病（症状性颈动脉病、腹主动脉瘤、周围血管疾 病） 导致10年冠心病危险性>20%的多重危险因素

美国胆固醇教育计划 ATP-III 血脂水平分类
NCEP ATP指南的发展史

ATP I


列出了标准： 高LDL-C ≥160mg/dL 边缘性高LDL-C 130～159mg/dL 2种以上危险因子者冠心病的一级预防方针

ATP II

提出已患冠心病者的LDL-C目标：<100mg/dL
集中于多种危险因子病人的预防
ATP III

危险因素的分类
主要的、独立的危险因素 生活习惯的危险因素 新兴的危险因素
生活习惯的危险因素
（临床干预的直接目标）
肥胖（BMI>30) 缺乏体力活动 致动脉粥样硬化饮食
LDL以外的主要危险因素
吸烟 高血压 （BP≥140/90mmHg或正在接受抗高血压治疗） 低HDL-C（<40mg/dl） 早发冠心病家族史
LDL HDL
180–280 50–120
1.019–1.063 1.063–1.210
正常血脂人群中三种主要LDL颗 粒的理化特征
低
密度（g/ml) 1.02-1.03
中
1.03-1.04
高
1.04 - 1.06
27.0 nm
26.6 nm
26.0 nm
数量 (nm3X 103)
CHOL/Apo B

HPS PROSPER ALLHAT-LLT ASCOT-LLA PROVE IT

这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的 问题
5个研究对NCEP ATP III的意义
促使进一步思考ATP III有关血脂异常分层治疗的建议
近期的研究显示LDL-C每下降1％，主要CHD事件的相对危险约
高甘油三酯血症：
血清甘油三酯 (TG) 水平增高

低高密度脂蛋白血症：
血清HDL－C 水平减低
继发性高脂血症

甲状腺功能低下 肾病综合症


2型糖尿病
慢性肾衰竭
通常首先排除和适当治疗基础病变，部分病例可能需 降血脂治疗。
血脂异常的诊治
血脂异常的防治指南
1988 美国胆固醇教育计划 ATP I 欧洲动脉粥样硬化学会指南 1993 美国胆固醇教育计划 ATP II 欧洲动脉粥样硬化学会指南 1997 2001 2004 中国血脂异常防治建议 美国胆固醇教育计划 ATP III NCEP ATP III的最新报告
≥130mg/dL （100-129mg/dL考虑用药）
≥160mg/dL
中度危险
低度危险
≥160mg/dL
≥190mg/dL （160-189mg/dL考虑用药）
≥190mg/dL （160-189mg/dL考虑用药）
≥190mg/dL （160-189mg/dL考虑用药）
中国血脂异常防治建议
血脂检查
2＋危险因子（10年危险10～20％）
中度危险：
2＋危险因子（10年危险<10％）
低度危险：
0-1危险因子
NCEP ATP III（2001年原文vs本次报告）
LDL-C的目标值
极高危 高度高危 中度高危 中度危险 低度危险
本次报告
可选目标<70mg/dL <100mg/dL <130mg/dL 可选目标<100mg/dL <130mg/dL <160mg/dL
10.3
2750
9.8
2500
9.2
2100
CHOL:每个 颗粒中胆固醇分子数量（游离和酯化） Apo B: 每个颗粒蛋白复制数量
小而密 LDL更易致动脉粥样硬化
• 难被 LDL 受体识别 经正常途径清除不充分
• 易氧化：氧化的 LDL具有内皮毒性 • 与蛋白多糖结合力强，易被巨噬细胞吞噬 泡沫 细胞 动脉粥样硬化斑块 • 对NO介导的内皮依赖性血管舒张反应的抑制作用强 • 高水平小而密 LDL颗粒增加心肌梗死的危险性（3.18）