老年血脂异常诊治的最新进展

血脂领域进展2023

血脂领域进展20232023年已经过去，尽管心血管疾病在防治上取得很大进步，中国心血管疾病死亡率拐点尚未出现，而血脂异常是致动脉粥样硬化性心血管疾病的关键致病因素。

2023年中国血脂管理指南正式发布，世界范围内血脂领域的研究也取得了突破性进展，为血脂管理的临床实践指明新方向。

对2023年度血脂领域的大事件进行梳理，可以和各位同仁互学互鉴。

01 .中国血脂管理指南(2023年)更新要点1.危险分层更细化——"超高危ASCVD"正式写入中国指南ASCVD总体风险评估是血脂干预决策的基础。

新指南结合最新研究证据及国内外指南/共识,对风险评估流程进行了更新(1 )按是否患有ASCVD 分为二级预防和一级预防两类情况；(2)在已患有ASCVD的二级预防人群中进一步划分出超(极)高危的危险分层。

推荐采用"中国成人ASCVD 总体发病风险评估流程图"进行风险评估。

2.目标值更严格一一超高危ASCVD" 14且50靶标"正式写入中国指南新指南推荐的降脂目标值趋于更严格，与2016版指南相比，新增超高危患者的降脂目标值：对于超高危人群，LDL-C推荐目标值＜1.4 mmol/L ,且较基线降低幅度> 50% （ I , A ）。

3.更重视长期——中国指南首次推崇〃长期达标理念〃新指南首次引入“长期"理念，推荐长期治疗（治疗性生活方式改变和降脂药物治疗必须长期坚持，才能有更佳的临床获益）、长期达标（降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应并调整治疗方案，认真贯彻长期达标理念）。

4.更重视预防——新增"颈动脉粥样斑块"为靶器官损害因素新指南增加ASCVD风险增强因素推荐，颈动脉粥样斑块为靶器官损害因素。

对风险评估结果为中危的人群，可考虑结合ASCVD风险增强因素，患者合并有多个风险增强因素时更倾向按高危处理。

5.特殊人群——更关注糖尿病患者的规范化血脂管理新指南明确糖尿病是ASCVD的重要独立危险因素,有研究提示血脂异常对糖尿病患者ASCVD风险影响最大。

血脂异常的药物治疗进展

血脂异常的药物治疗进展标签：血脂异常调脂治疗进展血脂异常是导致动脉粥样硬化、冠心病、高血压和脑血管疾病的重要危险因素，积极的进行调脂治疗，不仅能改善血管内皮功能，稳定粥样硬化斑块，延缓动脉的硬化进程，减少血小板的凝聚，而且能明显减少急性心脑血管疾病的发生，显著降低发病率和病死率。

临床为方便血脂异常的治疗，通常将血脂异常分为高胆固醇血症、高甘油三酯血脂、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症。

目前国内外常用的调脂药物有五类：即他汀类、树脂类、贝特类、烟酸类和鱼油类。

在以上几种调脂药物中，他汀类是目前降TC和LDL-C疗效最强的药物，而且也是惟一能降低冠心病患者的总死亡率的调脂药物；树脂类能使TC和LDL-C水平降低，但对TG影响不大；贝特类主要降低血中TG水平并能提升HDL-C的含量；烟酸类能使血中TG水平减少，也有降低TC和升高HDL-C的作用；鱼油对TG水平有明显的降低作用，对TC水平作用不确定。

因此在临床上对血脂异常患者进行调脂治疗时，要根据患者血脂异常的类型合理的选用调脂药物进行治疗，以期达到最佳治疗效果。

调脂药一般都需要长期服用，有的甚至需终身服用，在治疗过程中，医务人员应经常督促与指导患者，坚持调整饮食及改善生活方式，以增进药物的疗效。

由于药物对不同个体的疗效与不良反应有相当大的区别，因此应在服药1～2个月对服药者进行随访，询问服药后有无肌无力或肌疼等不良反应，并定时复查血脂、肝功能、肾功能及血尿酸水平。

血脂异常是指血中的胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）超过正常及（或）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低下的一种表现。

大量的流行病学资料和临床循证医学研究均证实，血脂异常已成为21世纪人类社会的普遍健康问题，是导致动脉粥样硬化、冠心病、高血压病及脑血管疾病的重要危险因素。

根据哈尔滨医科大学第一附属医院李为民最近的研究报道，在我国人群中血清总胆固醇每增加0.6mmol/L，冠心病的发病率相对增加34%。

血脂异常合理用药指南解读—血脂异常诊治进展

⾎脂异常合理⽤药指南解读—⾎脂异常诊治进展⾎脂异常合理⽤药指南解读—⾎脂异常诊治进展概述⾎脂异常是⼀类较常见的疾病，是⼈体内脂蛋⽩的代谢异常，主要包括总胆固醇和低密度脂蛋⽩胆固醇、⽢油三酯升⾼和/或⾼密度脂蛋⽩胆固醇降低等。

⾎脂异常是导致动脉粥样硬化的重要因素之⼀，是冠⼼病和缺⾎性脑卒中的独⽴危险因素。

在我国⾎脂异常的发⽣率⾼，还有逐渐上升的趋势，这与我国⼈民的⽣活⽔平明显提⾼、饮⾷习惯发⽣改变等原因有密切关系。

病因⾎脂异常除少数是由于全⾝性疾病所致的继发性⾎脂异常外，绝⼤多数是因遗传基因缺陷或与环境因素相互作⽤引起的原发性⾎脂异常。

1.遗传因素原发性⾎脂异常是由遗传基因缺陷或与环境因素相互作⽤引起。

2.⽣活⽅式包括暴饮暴⾷、嗜酒、偏⾷、饮⾷不规律等不良饮⾷习惯及缺乏体⼒活动、精神紧张、⽣活不规律等。

3.药物作⽤长期服⽤某种药物，如噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、肾上腺⽪质激素、⼝服避孕药等。

4.继发性因素由于各种疾病继发引起的，如糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合征、肾移植、胆道阻塞等。

分类和分型1.分类（1）继发性⾼脂⾎症指由于全⾝系统性疾病所引起的⾎脂异常。

可引起⾎脂升⾼的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、⾻髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。

此外，某些药物如利尿剂、β受体阻滞剂、糖⽪质激素等也可能引起继发性⾎脂升⾼。

（2）原发性⾼脂⾎症在排除了继发性⾼脂⾎症后，即可诊断为原发性⾼脂⾎症。

已知部分原发性⾼脂⾎症是由于先天性基因缺陷所致，⽽另⼀部分原发性⾼脂⾎症的病因⽬还不清楚。

2.分型（1）⾼脂蛋⽩⾎症分型世界卫⽣组织（WHO）制定了⾼脂蛋⽩⾎症分型，共分为6型，如Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和V型。

这种分型⽅法对指导临床上诊断和治疗⾼脂⾎症有⼤的帮助，但也存在不⾜之处，其最明显的缺点是过于繁杂。

（2）临床分型从实⽤⾓度出发，⾎脂异常可进⾏简易的临床分型。

血脂异常的药物治疗进展

ＬＬ—Ｃ＜３６ｍｏ１１０ｇｄ。② 尤Ｄ．４ｍｌ４ｒ／Ｉ／（ａ）
清总胆固醇每增加０６ｍｏＬ冠心病的．ｍｌ，／
发病率相对增加３％。４据济大学医学院胡大一医师报道，ＴＣ水平每增加１，心病的发病危险％冠
原酶抑制剂（汀类）足一新蒯｝他：类｝
Ｈ前国内外常用的调脂药物有百类：即他汀类、脂类、树贝特类、酸类和鱼汕烟类。在以上几种调脂药物中，汀类是日他前降ＴＣ和ＬＬ—Ｃ疗效最强的药物，Ｄ而且也是惟一能降低冠心病患者的总死亡
增加２～３；ＨＬ—Ｃ每增高１，％％而Ｄ％
动脉粥样硬化疾病，ｌ冠心病危险１子ｆ【订人ｌ者：Ｃ＜５２ｒｏ１Ｔ＜１７ｍｏＩＴ．０ｔｌＧｅ／，ｏ．０ｍｌ／
（１０ｇｄ）Ｌ）一Ｃ＜３１ｍｌｌ５ｒ／ｌ，１ａＩ．２ｍｏ／
率和病夕率，有效防治动脉粥样硬化、匕足冠心病、高血病发生发展的重要措施之
一
率的调脂药物；树脂类能使ＴＣ和ＩＬ— ，ＤＣ水平降低，但对ＴＧ影响不大；贝特类主
要降低中Ｔ水平并能提７‘ ＤＧ１ＨＩ一Ｃ的含量；酸类能使血中Ｔ水平减少，烟Ｇ也有降低ＴＣ和升高ＨＬ—Ｃ的作用；Ｄ鱼油对ＴＧ水平有明显的降低作用，Ｔ对Ｃ

老年高脂血症的诊疗及其进展

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高脂血症有着十分蘑要的意义本文就目前老年高脂
症患者一般均具有老龄和血脂异常２个危蹬因素，因
而具有中度危险性；如果再合并ＣＨＤ、存在ＡＳ家族史、高血压、糖尿病或存在心血管疾病依据中的一项或几项，就具有高度危险性了
茜要死亡圜素，同时也显著影响左心室收缩功
能２，电是慢性充血性心衰（Ｈ、高血压、脑梗｝ＣＦｊ死及老年痴呆等心脑血管病的重要危险因素之一。此

血脂异常的药物治疗现状和进展

血脂异常的药物治疗现状和进展血脂异常(dyslipidemia) 一般是指血中胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)超过正常及/或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低下，血脂异常也常称为高脂血症(hype rlipidemia)，则主要是指TC或/和LDL-C或/和TG增高。

血脂异常在动脉粥样硬化(ather o-sclerosis,AS) 的发生发展及其引起的心血管事件(cardiovascular events,CVE)中起非常重要的作用，是近平来AS和冠心病(CAD)防治中飞速发展的领域之一。

本文拟对血脂异常药物治疗的几个主要问题作简单介绍：5个W、1个H，即6个问题的英文字头。

1、为什么要调脂(或降脂)治疗(Why to treat )1.1首先，血浆TC及LDL-C增高与AS及CAD关系最为肯定。

高胆固醇血症，特别LDL-C增高，增加发生CAD的危险，在临床脂质研究与冠心病一级预防(LRC-CPPT , 1984 )及多种危险因素干预试验(MR FIT, 1986 )中均证实了这一点。

Hebert等1997分析他汀类使L DL -C下降30%，非致死性和致死性冠心病下降33%，脑卒中下降29%，心血管疾病死亡率下降28%，总死亡率下降22%。

这些试验充分论证了降低TC及LDL-C对降低死亡率及心血管事件的重要性。

最近Goud等在荟萃分析中强调TC下降10% ,CAD死亡率的危险下降15%(PV0.001 )，而且各种原因的死亡危险亦下降11% (PV0.001 )，未见非心血管原因的死亡危险有所增加。

从上述临床流行病学、一级及三级冠心病预防及冠脉病变回缩等大量资料，已无可争辩地证实TC及/或LDL-C的升高是冠心病最主要独立危险因素之一，而各种治疗干预特别是他汀类对降低TC或LDL-C，对降低冠心病患病率、病死率及粥斑样块的回缩具有肯定的效果。

1.2其次，TC及LDL-C处的其他血脂异常也与AS及CAD有关系。

老年血脂异常患者调脂治疗的现状分析

４．％，ｈｔｏｈｏｒｓｒｕ，ｄｒｔｉｋｇｏｐ，ｉｈｒｓｒｕｎｅｙｈｇｉｋｇｏｐ２４ｔａｆｔｅｌｗｉｋｇｏｐｍｏｅａｅｒｓｒｕｈｇｉｋｇｏｐａｄｖｒｉｈｒｓｒｕ
ａｔｉｅｔｒｔｓｃｌｕａｅＲｅｕｔＴｈｔａｎｍｎａｅｗａａｃｌｔｄ。ｓｌｓｅＩＤＬ— ｇｏｌａｔｉｍｅａｅｏｈｅｅｄｒｙｇｏａＣａｔａｎｎｔｒｔｆｔｌｅｌｒｕｐｗｓ
ＡｂｔａｔＯｂｅｔｖｓＴｏｎｗｈｉｕｔｏｆｌｉ—ｏｒｎｈｒｐｎａｔｒｎｌｅｃｎｓｒｃ：ｊｃｉｅｋｏｔｅｓｔａｉｎｏｉｄｌｗｅｉｇｔｅａｙａｄｆｃｏｓｉｆｕｎｉｇｐ
ＬＤＬ— ｇａｔａｎｍｅａｅｉｈｅｅｄｒｙｐａｉｎｔｉｈｄｙｌｄｍｉ．ｅｈｏＴｈｉｕａｉｎｏＣｏｌａｔｉｎｔｒｔｎｔｌｅｌｔｅｓｗｔｓｉｅａＭｔｄｓｐｉｅｓｔｔｏｆｌｐｉ＿ｏｗｅｉｈｅａｆ６７ｐａｉｎｓｏｎａｉｄ— ｌｒｎｇｔｒｐｙｏ０ｔｅｔｄｍｉｓｏｒｓｉｎｆｏｍｕｓ０７ｔｕｇｔ２０８ｗａｎｖｓ— Ａｇｕｔ２０ｏＡｕｓ０ｓｉｅ —
与非老年组Ｌ－ＤＬＣ达标率（６８）３．比较，年组ＬＣ达标率为４．，异无统计学意义（＞００）老老ＤＩ一２４差Ｐ．５。

血脂异常临床治疗现状与动态

过甜，每天摄入食盐不超过６ｇ。对于超重者要进行运动疗法，包括积极调整饮食、增加活动量。指导患者坚持适量、之以恒、持有规律、安全的有氧运动，使体重指数保持在 ≤２ｇｍ。４ｋ／
２药物治疗
２４ｇｄ０～０ｍ／治疗，可使血浆ＬＬＤ —ｃ、Ｃ分别下降了Ｔ
其进行综述。
固醇合成相应减少，汀类的具体机制为：他 ①抑制
ＨＧ—ＣＡ还原酶；增加肝脏的低密度脂蛋白Ｍｏ ②
（Ｄ）体活性，而增加ＬＬ中间密度脂蛋白ＬＬ受从Ｄ、
（Ｄ）以及极低密度脂蛋白（ＬＬ的清除；使高ＩＬ、ｖＤ） ③
３％和２％，使ＨＬ—Ｃ升高了８，总分析表５５而Ｄ％汇
明，所有的心血管死亡的危险降低了３％，中冠心５其
病（Ｈ）亡的危险性降低了４％，ＨＣＤ死２ＣＤ全因死亡危险陛降低了３％。再如心脏保护研究（Ｐ）试验０ＨＳ：
非药物治疗的饮食治疗的前提是满足人体生理需要、维持合理身体体质，在此基础上适当减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄人量。按美国ＡＰｌ的推荐，ＴｌＩ饱
和脂肪酸的摄取量应小于总热卡的７，固醇的摄％胆
入量应小于每天２０ｍ …。降低ＬＬ—ｃ的膳食成０ｇＤ分，包括植物固醇和可溶性纤维素。植物固醇的分子结构与胆固醇极为相似，争性抑制肠胆固醇酯的水竞解及肠壁内游离胆固醇的再酯化，促使其在肠中的排

血脂异常治疗的新趋向

不稳定冠脉综合征患者输注含载脂蛋白Ａ和
糖尿病早已被视为冠心病的等危症，７％的糖尿病患者均死于冠心病。糖尿病患０者血脂分布有其固有的特点，即ＨＤ — ＬＣ降低和甘油三酯升高，然Ｌ — 虽ＤＬＣ升高不明显或正常，质量差，而密的ＬＬＣ和氧化但小Ｄ— 型ＬＬＣ增多。那么，尿病患者是否需要Ｄ— 糖
血脂异常的治疗对高危人群实行强化降脂
血脂异常的治疗并不是眉毛胡子一把抓，要结合具体的病情，人而异，现个它因实
较高的非糖尿病患者。目前，、及我国的美欧指南都将糖尿病的ＬＬＣ目标值定为＜０Ｄ－１０毫克／升，而对合并心血管疾病的糖尿病分患者应＜０毫克／升。７分
提供的大量证据表明，Ｄ — ＬＬＣ才是冠心病强有力的危险因素，也是冠心病的独立预测因
素。因研究显示，传所致的高ＬＬＣ血基在遗Ｄ— 症患者中，即使没有任何其它的危险因素，冠心病的危险仍然随着ＬＬＣ的升高而增加。Ｄ—
那么，应如何进一步了解血脂异常及其
危害呢？
切问题。但调查表明，民中血脂异常的知晓居
率、治疗率特别是控制率均处于低水平。有鉴于此，９７年，国首次制定了《１９我中国血脂异常防治建议》有计划地开展了防治工作。为，了吸收国内外有关血脂防治的经验，根据国人血脂异常的特点，近期又将推出《中国成人血脂异常防治指南》进一步规范和推动我国，血脂异常的防治工作。

高血脂症的药物治疗新进展和效果评估

高血脂症的药物治疗新进展和效果评估引言高血脂症是一种由于血液中脂质水平异常升高所引起的代谢性疾病，是心血管疾病的重要危险因素之一。

随着人们生活方式的改变和饮食结构的调整，高血脂症的患病率逐渐升高。

药物治疗是高血脂症管理的重要手段之一，近年来取得了一些新的治疗进展。

本文将介绍高血脂症的药物治疗新进展和效果评估。

一、药物治疗方式1.1 他汀类药物他汀类药物作为高血脂症治疗的常用药物，通过抑制体内胆固醇的合成，降低血液中的胆固醇水平，从而减少低密度脂蛋白（LDL）的生成，达到控制血脂的效果。

1.2 胆酸螯合剂胆酸螯合剂作为一类降低血液中胆固醇水平的药物，通过与肠道内的胆固醇结合，减少胆固醇的吸收，从而达到控制血脂的效果。

1.3 胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂作为一种新型的高血脂症治疗药物，通过抑制肠道中胆固醇的吸收，减少胆固醇进入血液，从而达到降低血脂的效果。

二、药物治疗新进展2.1 新型他汀类药物近年来，一些新型他汀类药物的研发取得了一些突破。

这些药物在与肝脏中的胆固醇合成酶结合时具有更高的亲和力，从而可以更有效地抑制胆固醇的合成，降低血液中的胆固醇水平。

2.2 降脂药的联合应用在高血脂症的治疗中，单药治疗的效果有限，联合应用不同降脂药物可以达到更好的治疗效果。

例如，他汀类药物与胆酸螯合剂的联合应用可以同时降低血脂和胆固醇水平，进一步减少心血管病的风险。

2.3 精准治疗随着分子生物学和基因技术的发展，对高血脂症的治疗也越来越注重个体化的精准治疗。

通过对患者基因型进行分析，可以预测他汀类药物的疗效和不良反应风险，从而选择最适合患者的治疗方案。

三、药物治疗效果评估3.1 降低胆固醇水平药物治疗的最主要目标是降低血液中的胆固醇水平。

通过定期检查患者的血液生化指标，特别是总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的水平，可以评估治疗效果。

3.2 改善心血管功能高血脂症是心血管疾病的重要危险因素之一。

通过药物治疗可以改善心血管功能，减少心脏负荷，降低冠心病、高血压等心血管疾病的发生风险。

血脂异常合理用药指南解读—血脂异常诊治进展

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血脂异常合理用药指南解读
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目录
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01
血脂异常合理用药指南概述
02
血脂异常的分类和诊断标准
03
血脂异常的药物治疗
04
血脂异常合理用药指南的实施与监
督
05
血脂异常诊治进展与展望
06
01
添加章节标题
01
血脂异常合理用药指南概述
指南的背景和目的
背景：随着生活方式的改变，血脂异常已成为全球性的健康问题
加强血脂异常患者的药物治疗，合理选择药物，提高药物治疗效果
加强血脂异常患者的生活方式干预，如饮食、运动等，提高血脂异常患者的自我管理能力
加强血脂异常患者的随访和监测，及时发现和处理血脂异常患者的并发症和药物不良反应
加强血脂异常患者的心理支持和社会支持，提高血脂异常患者的生活质量和幸福感
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血脂异常的分类
总胆固醇
（TC）升高：
超
过
5.2mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高：超过 3.4mmol/L
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低：低于 1.0mmol/L
甘油三酯
（TG）升高：
超
过
1.7mmol/L
混合型血脂异常：同时存在上述两种或两种以上血脂异常
国际血脂异常诊治进展
血脂异常诊治指南更新：国际血脂异常诊治指南不断更新，以适应新的研究成果和临床实践
新型降脂药物研发：新型降脂药物不断研发，如PCSK9抑制剂、新型他汀类药物等
血脂异常综合管理：血脂异常诊治逐渐从单一药物治疗转向综合管理，包括生活方式干预、药物治疗、手术治疗等

2024血脂异常药物治疗新进展

2024血脂异常药物治疗新进展血脂异常可以是血浆中总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C入甘油三酷(TG)水平升高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低，或上述异常指标的混合物。

换句话说，它们构成了与脂质谱相关的代谢紊乱。

血脂异常患病率在过去几年中有所增加，而且往往是心血管疾病的起点。

高脂血症极大地增加了心血管事件的风险，因此需要适当关注。

然而，由千特定药物和营养药物的应用，饮食方式的改变和锻炼，我们有能力纠正血脂异常，从而降低患者的心血管风险。

常规降脂疗法面临的困境和研发新降脂药物迫切性常规降脂疗法(LLT)及健康的生活方式是降低胆固醇水平的基础。

LLT包括他汀类药物，依折麦布和前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶－kexin(P S K9)抑制剂。

他汀类药物可通过选择性抑制经甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶来降低细胞内胆固醇含量，从而限制胆固醇的生物合成。

对62项试验进行的荼萃分析显示，他汀类药物相关不良反应，如肌肉问题（肌痛、肌病或横纹肌溶解入肝肾功能障碍等或限制他汀类药物的应用[1]。

在进行最大耐受剂量的他汀治疗后，如果LDL-C仍未达标，则可与依折麦布联合使用。

依折麦布通过抑制肠道对胆固醇的吸收而起作用，其有效性取决于尼曼－匹克1(Niemann-Pick1-like)样蛋白的存在[2]。

他汀类药物联合依折麦布治疗可进一步降低LDL-C水平，改善心血管预后[3]。

然而，GOUD研究显示，仅21%（基线LDL-C> 2.6 mmol/L)和33.9%（基线LDL-C: 1.8~2.56 mmol/L)的常规LLTs患者在2年时LDL-C < 1.8 mmol/L.更重要的是，仅10%（基线LDL-C:2.6 mmol/L) 和11.9%（基线LDL-C1.8~2.56 mmol/L)的患者在2年时达到LDL-C 水平<1.4mmol/L [4]。

除传统LLT的副作用外，遗传因素和LDL受体产生减少[5-7]等也是阻碍应用LLT患者胆固醇水平达标的重要原因。

血脂异常的诊断与治疗新进展

血脂异常的诊断与治疗新进展目前血脂分析不仅已广泛应用于动脉粥样硬化(AS)和冠心病的防治，而且已经应用于其他诸多临床相关专业疾病的研究，如高血压、糖尿病、脑血管病、肾脏疾病以及绝经期后妇女内分泌代谢改变等。

大量流行病学调查发现，通过改变不良生活方式和用他汀类药物等进行调脂治疗，可使急性心血管事件明显减少。

为此，降低总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)和升高高密度脂蛋白(HDL-C)水平是防治AS性心脑血管疾病的重要措施，制定一套行之有效的血脂异常的防治方案非常必要。

我国已于1997年制定了“血脂异常防治建议”方案，目前正在修订中。

一、高脂血症1.1 概念高脂血症是指血浆中胆固醇和/或TG水平升高。

由于血脂在血中以脂蛋白形式运输，实际上高脂血症也可认为是高脂蛋白血症(HLP)。

近年来，已逐渐认识到血浆中HDL-C降低也是一种血脂代谢紊乱。

因而，有人建议采用异常脂蛋白血症(dyslipoproteinemia)全面准确反映血脂代谢紊乱状态。

由于高脂血症使用时间长且简明通俗，所以仍然广泛沿用。

高脂血症是一类较常见的疾病，临床表现主要是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤，以及脂质在血管内皮沉积所引起的AS等。

1.2 分型1.2.1 基于是否继发于全身系统性疾病分型可分为原发性高脂血症和继发性高脂血症两种。

前者是由于遗传因素或后天的饮食习惯、生活方式及其他自然环境因素所引起，后者是由于全身系统性疾病所引起。

引起继发性高脂血症的疾病有糖尿病、甲状腺机能减退、慢性肾病和肾病综合征、肥胖等。

另有一些药物，如利尿剂、β受体阻滞剂、口服避孕药等也可引起高脂血症。

1.2.2 WHO分型1967年Fredrickson等用改进的纸电泳法分离血浆脂蛋白，将高脂血症分为5型，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型。

1970年世界卫生组织(WHO)以临床表型为基础分为6型，将原来的Ⅱ型又分为Ⅱa和Ⅱb两型，如表1所示。

2020年《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》75岁以上糖尿病患者血脂控制

2020年《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》75岁以上糖尿病患者血脂控制老年人代谢会发生变化，同时也合并更多的疾病，例如糖尿病、慢性肾脏病等。

因此，老年人的血脂异常管理存在一定的特殊性。

高龄（≥75岁）老年人群的血脂管理证据相对不足，也缺乏相应的指南或共识。

近日由首都医科大学附属北京朝阳医院卢长林教授牵头组织撰写的《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》发布，提出了一系列管理建议。

在治疗方面，LDL-C仍然是调脂的最重要靶点（表1）。

表1 ≥75岁老年患者血脂异常危险评估及调脂的靶目标值合并糖尿病或衰弱应如何治疗？推荐：Ⅰ：在≥75岁老年人群中，确诊ASCVD合并2型DM的患者，建议将调脂目标定为LDL-C＜70mg/dl或non-HDL-C＜100mg/dl的靶目标Ⅱ：在≥75岁老年ASCVD合并2型DM的患者中，可首选中等强度的他汀药物治疗，若治疗未达标，可谨慎考虑加用依折麦布或PCSK9抑制剂作为联合用药Ⅲ：≥75岁老年人群中，如确诊为衰弱综合征，调脂治疗的靶目标值应适当放宽，所有患者无论极高危、非极高危分层均以中低危分层设定的调脂目标值为准，同时避免出现低胆固醇血症（TC＜150mg/dl）Ⅳ：≥75岁老年人群中，如监测发现存在明确衰弱的老年人血脂水平过低，出现严重的低胆固醇血症（TC＜60mg/dl），应停用所有降脂药物老年血脂异常患者如何改善生活方式？推荐：Ⅰ：≥75岁老年患者应在保证热量摄入的基础上，以摄入不饱和脂肪酸为主，不推荐积极的运动减重作为常规治疗。

➤相较年轻人而言，在老年人群中，减重、运动对调脂治疗效果非常有限。

➤膳食方面，老年人群在保证营养的基础上，尽量减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，多摄入不饱和脂肪酸。

➤进食应以水果、非淀粉类蔬菜、坚果、豆类、鱼、植物油、酸奶和全谷物为主，减少摄入红色和加工肉类、精加工的碳水化合物和高盐食物。

可选择的治疗药物有哪些？一线治疗药物包括他汀、依折麦布和PCSK9抑制剂。

老年血脂异常诊治的最新进展

㊃述评㊃老年血脂异常诊治的最新进展盛莉关键词:血脂异常;动脉粥样硬化;心血管疾病;依折麦布;羟甲基戊二酰基C o A 还原酶抑制剂D O I :10.3969/j.i s s n .1009-0126.2021.01.001基金项目:国家重点研发计划项目(2020Y F C 2004800,2020Y F C2004805)作者单位:100853北京,解放军总医院第二医学中心心血管内科动脉粥样硬化性心血管疾病(A S C V D )已成为我国居民致死的首位原因[1]㊂大量研究表明,血脂异常可导致不良心血管事件,是导致A S C V D 重要的危险因素,并且可通过干预手段而改变㊂由于A S C V D 的风险随年龄增长而增加,因此随着人口的老龄化,血脂异常诊治在老年A S C V D 防治中占有越来越重要的地位㊂但老年人,尤其是年龄ȡ80岁高龄老年人常常患有多种慢性疾病,需服用多种药物,而且大多数人群有不同程度的肝肾功能减退,其干预血脂异常多存在治疗困难和矛盾㊂近年来,不断有新的药物及大型临床试验为老年血脂异常的干预提供新的证据,为老年血脂异常诊治带来新的理念和方法㊂1 老年血脂异常与A S C V D 二级预防大量研究已证明,他汀类药物可降低各年龄组A S C V D 的风险,在二级预防方面具有明确的益处㊂近年来,越来越多的试验证明,非他汀类药物也发挥抗A S C V D 的作用㊂目前,已有多项研究评估了他汀类药物与依折麦布联合治疗老年(年龄ȡ65岁)患者的安全性和有效性㊂在对4个多中心随机对照试验(R C T )的荟萃分析中,他汀类药物与依折麦布联合治疗降低血浆L D L -C 水平的疗效更高,而且不同年龄组(年龄<65岁v s 年龄ȡ65岁;年龄<75岁v s 年龄ȡ75岁)的总体安全性与单用他汀类药物治疗相似㊂在里程碑式的I M P R O V E -I T 试验中,平均年龄为64岁,中位随访时间为6年,研究发现,与年龄<75岁组比较,年龄ȡ75岁者联合治疗降低一级终点事件20%;同时,没有明显的预先指定安全变量的差异(如肝酶和肌酸激酶水平升高,或者药物相关的肌病或横纹肌溶解症),安全性良好[2]㊂这些发现支持了依折麦布可安全有效地应用于老年A S C V D 患者的二级预防㊂更新的A C C /A HA 指南建议,考虑在应用最大剂量他汀类药物基础上增加依折麦布,可进一步降低L D L -C<25%㊂依折麦布在治疗血脂异常中仅用于二级预防㊂前蛋白转换酶枯草溶菌素9(P C S K 9)蛋白是与细胞膜L D L 受体结合的丝氨酸蛋白酶,它促使L D L 受体降解㊂研究已证实,依洛尤单抗和阿利西尤单抗是新型人源P C S K 9单克隆抗体,其通过阻滞P C S K 9,作用于L D L 受体,提高细胞膜上L D L 受体数量,以降低血浆L D L 水平[3-4]㊂依洛尤单抗针对L D L -C 长期安全性和有效性评价的开放标签研究,即O S L E R -1和O S L E R -2,共有4465例患者(1324例O S L E R -1和3141例O S L E R -2),平均年龄58岁,老年亚组分析中,年龄ȡ65岁(1779例)与年龄ȡ75岁(223例)用依洛尤单抗的效果相同,与对照组相比,可减少L D L -C 60%,且2个年龄组在对照组和依洛尤单抗组的不良事件(包括肌痛和神经认知事件)相似㊂F O U R I E R 试验共计入选27564例患者(平均年龄63岁,其中44%患者年龄ȡ65岁)[5]㊂该试验中,与对照组相比,依洛尤单抗组L D L -C 平均下降59%,且平均L D L -C 水平降至1.4mm o l /L ㊂依洛尤单抗组主要终点事件减少15%(包括心血管死亡终点㊁心肌梗死㊁脑卒中㊁因不稳定性心绞痛再住院或冠状动脉血运重建)㊂亚组分析中,年龄<65岁者与年龄ȡ65岁者无差异㊂治疗后1年开始获益,并随时间延长不断增加㊂同时,依洛尤单抗组肌肉相关事件㊁白内障㊁神经认知和脑出血等不良事件发生率无差异㊂数据表明,老年人使用P C S K 9抑制剂是安全和有效的㊂最新的O D Y S S E Y O U T C OM E S 研究结果表明,阿利西尤单抗显著降低L D L -C 水平,减少急性冠状动脉综合征(A C S )后患者主要心血管事件,并首次证实可以同时降低全因死亡率[6]㊂该研究入选的18924例患者中包括了614例中国大陆患者,平㊃1㊃中华老年心脑血管病杂志2021年1月第23卷第1期 C h i n J G e r i a t r H e a r t B r a i n V e s s e l D i s ,J a n 2021,V o l 23,N o .1均年龄为58岁㊂该研究证明,阿利西尤单抗组的L D L-C降幅可达54.7%~62.7%,降低主要心血管病事件风险24%,并且降低全因死亡风险达29%㊂该研究第一次证实,非他汀类调脂药物具有降低全因死亡率的作用,这点在老年人群中尤其重要㊂更新后的A C C/A H A指南建议,A S C V D患者L D L-C下降未达到50%时,考虑最大耐受他汀类药物加P C S K9抑制剂治疗㊂2019欧洲指南建议,对已用最大耐受剂量他汀类药物,L D L-C水平仍高于目标水平的老年患者,可考虑用P C S K9抑制剂,降低L D L-C㊂慢性冠状动脉综合征指南还建议,对杂合子家族性高胆固醇血症患者,尽管已经使用最大耐受剂量他汀类药物,但L D L-C水平仍高于目标水平,考虑使用P C S K9抑制剂㊂2干预老年血脂异常在一级预防中的价值他汀类药物是目前血脂异常药物治疗的基石,也是作为A S C V D一级预防的主要用药㊂但他汀类药物是否会令没有A S C V D史的老年人获益,尚缺乏一致性的研究结果㊂HO P E-3入选12705例受试者,包括6大洲不同种族背景的㊁均没有冠心病和心血管事件的中间风险人群㊂受试者用瑞舒伐他汀10m g/d(无剂量调整或血脂目标),随访5年的结果显示,瑞舒伐他汀治疗组降低心血管事件风险24%,老年亚组(年龄ȡ65岁,平均年龄71岁)效果类似㊂A L L H A T-L L T研究证明,普伐他汀未能改善年轻人和老年人冠心病的发生率或病死率[7]㊂近期一项对46864例平均年龄77岁的人群进行的人口队列研究显示,他汀类药物治疗与非糖尿病的A S C V D或全因死亡率降低无关㊂在老年糖尿病患者中,他汀类药物改善A S C V D达24%且降低全因死亡率16%[8]㊂最近,美国医学会杂志(J AMA)发表的一项大样本长期随访队列研究结果表明,他汀类药物用于年龄ȡ75岁老年人的一级预防时,能够降低全因及心血管死亡率,以及降低A S C V D风险[9]㊂研究者纳入2002~2007年接受美国退役军人医疗局体检的326981例退役军人,参与者年龄ȡ75岁(平均年龄为81.1岁),其中男性占97.3%,白种人占91%,均无A S C V D史,并且未用过他汀类药物,57178 (17.5%)例参与者在纳入研究后,使用他汀类药物参与者(他汀组),其余参与者在整个随访期间未服用他汀类药物(非他汀组),在平均6.8年的随访中,共206902例死亡,其中53296例心血管死亡㊂他汀组死亡风险较非他汀组下降25%,心血管死亡风险下降20%㊂发生123379例复合A S C V D,他汀组较非他汀组下降8%㊂美国心脏病学会专家J a c k-s o n指出,虽然该研究不是R C T,但其所获得的研究结果表明,他汀类药物对老年人的一级预防可能具有好处㊂此外,还需要将该研究扩大到女性例数更多㊁种族多样性更大的样本中,以进一步证明他汀类药物对于年龄ȡ75岁人群的获益㊂3老年血脂异常的防控标准近年来,基于当前大量的循证医学证据,L D L-C 管理目标更加积极,即L D L-C的控制目标逐步降低㊂2019欧洲新指南提出,在极高危二级预防患者中,推荐治疗目标L D L-C<1.4mm o l/L(2016年指南为1.8mm o l/L)㊂即建议L D L-C从基线降低至少50%,且L D L-C目标<1.4mm o l/L(Ⅰ,A),甚至将L D L-C<1.4mm o l/L新靶标拓展至极高危非家族性高胆固醇血症(Ⅰ,C)及家族性高胆固醇血症患者(Ⅱa,C)的一级预防人群㊂更为积极的是, 2019欧洲新指南建议,对于A S C V D患者中已经接受大剂量他汀类药物治疗2年内仍发生心血管事件者,将L D L-C降低至<1.0mm o l/L(Ⅱb,B);同时将高危人群的L D L-C目标由2.6mm o l/L调至1.8 mm o l/L(Ⅰ,A)㊂该指南建议,老年A S C V D患者他汀类药物治疗方式与年轻患者相同(Ⅰ,A);而且根据风险水平,建议对年龄ɤ75岁的老年人他汀类药物进行一级预防(Ⅰ,A)㊂对于年龄>75岁的高危或极高危患者,可以考虑开始他汀类药物一级预防治疗(Ⅱb,B)[10]㊂‘中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议(2019)“指出,A S C V D患者并存在以下情况之一者列为超高危人群:复发A S C V D(2年内出现ȡ2次A C S㊁缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作㊁急性肢端缺血等);心㊁脑或外周动脉多血管床动脉粥样硬化性血管疾病;糖尿病;近期A C S(1年内);L D L-Cȡ4.9mm o l/L;冠状动脉多支血管病变(ȡ2支主要冠状动脉狭窄>50%)㊂超高危患者的主要目标为L D L<1.4mm o l/L或较基线水平降低幅度ȡ50%㊂高危人群指以下情况之一:A S C V D;糖尿病+高血压;糖尿病+1项其他危险因素且L D L-Cȡ3.4mm o l/L,此类患者主要目标是L D L< 1.8mm o l/L或较基线水平降低幅度ȡ50%[11]㊂4老年血脂异常诊治过程中的注意事项老年人由于存在器官功能减退㊁并发多种疾病㊁合并用药多,所以在血脂异常诊治过程中需要注意:㊃2㊃中华老年心脑血管病杂志2021年1月第23卷第1期 C h i n J G e r i a t r H e a r t B r a i n V e s s e l D i s,J a n2021,V o l23,N o.1首先需要排除继发性因素,诊治流程按照‘血脂异常基层诊疗指南(2019)“所示[12]㊂老年的甲状腺功能减退㊁应用糖皮质激素类药物等因素均可以引起血脂异常,需要排除,如果有继发因素,治疗中应积极针对原发疾病加以干预㊂其次,在老年人血脂异常诊治过程中,应尽量避免有害影响,如提倡健康生活方式时,避免消瘦/肌肉量的减少和营养缺乏㊂对于亚洲血统的人群㊁老年人,应谨慎关注体质量指数[13]㊂在锻炼方面,对于有其他合并症的老年人来说,一个简单的步行计划可能是理想的,而对于更年轻㊁更健康的成年人,应该鼓励积极活动㊂最后,应用药物时,年龄较大的患者(男性55~ 80岁㊁女性60~80岁),尤其是A S C V D风险因素负担低的一级预防患者,应谨慎评估是否可以从他汀类药物治疗中获益㊂对于A S C V D二级预防患者,如果存在严重的肾功能损害和(或)潜在的药物相互作用,建议他汀类药物从低剂量开始,然后向上滴定以达到L D L-C治疗目标(Ⅰ,C)[14]㊂综上所述,老年人血脂异常诊治具有复杂性和艰巨性㊂老年A S C V D患者在综合评估A S C V D风险㊁不良反应㊁药物相互作用㊁患者身体虚弱情况及偏好之后,应用他汀类药物治疗是合理的㊂在调脂药物剂量的选择方面,需要遵循个体化原则,从小或中等剂量开始,严密监测肝肾功能和肌酸激酶,根据治疗效果逐步调整调脂药物剂量;非他汀类药物可用于他汀类药物不耐受㊁或者应用他汀类药物治疗后L D L-C不达标的患者㊂此外,对于A S C V D一级预防尚需更多证据证实调脂治疗的有效性和安全性㊂总之,干预血脂异常的目的是防治A S C V D㊂对风险高㊁预期寿命长㊁生存质量好的患者,L D L-C 管理水平需要更加积极,越低一些,越好一些㊂随着老年社会的到来,更多的老年人血脂异常诊治将会符合药物治疗指南的标准㊂参考文献[1]胡盛寿,高润霖,刘力生,等.‘中国心血管病报告2018“概要[J].中国循环杂志,2019,34(3):209-220. 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D O I:10.1093/e u r h e a r t j/e h z455. [11]中国胆固醇教育计划(C C E P)工作委员会,中国医疗保健国际交流促进会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会,中国老年学和老年医学学会心血管病分会,等.中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议(2019)[J].中华内科杂志,2020, 59(1):18-22. D O I:10.3760/c m a.j.i s s n.0578-1426.2020.01.003.[12]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.血脂异常基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(5):406-416. D O I:10.3760/c m a.j.i s s n.1671-7368.2019.05.004.[13] A r n e t t D K,B l u m e n t h a l R S,A l b e r t MA,e t a l.2019A C C/A H A g u i d e l i n e o n t h e p r i m a r y p r e v e n t i o n o f c a r d i o v a s c u l a rd i se a s e:a r e p o r t of t h e A m e r i c a n C o l l eg e o f C a r d i o l o g y/A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n t a s k f o r c e o n c l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e l i n e s[J].C i r c u l a t i o n,2019,140(11):e596-e646. 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2022老年血脂异常管理：老年人血脂异常管理中国专家共识全文

2022老年血脂异常管理：老年人血脂异常管理中国专家共识（全文）动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD ）是老年人致死、致残的主要疾病，患病率和死亡率随增龄增加。

血脂异常是ASCVD及心血管事件的独立危险因素，大量证据表明，他汀类药物可延缓ASCVD的发生、发展并降低发生心血管事件及死亡的风险。

但由于对药物安全性的担忧，老年人群用药不足、停药率高。

为促进我国老年人ASCVD的防治工作，近日，《老年人血脂异常管理中国专家共识》于《中华内科杂志》发布，就我国老年人血脂异常管理提出临床管理建议。

中国老年人血脂异常的管理建议（-）生活方式治疗保持健康的生活方式是治疗老年人血脂异常的基本措施。

A主要包括戒烟、限酒，均衡饮食，减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入，增加蔬菜、水果、鱼类、豆类、粗粮、全谷类、坚果及富含植物苗醇、纤维的食物摄入。

A不提倡老年人过度严格控制饮食和减轻体重。

A建议老年人坚持规律有氧运动，运动时应注意避免运动导致的损伤和跌倒，有条件者可在运动康复专业医师评估及指导下选择运动方案。

(二)调脂治疗目标及推荐药物L建议老年ASCVD患者积极使用他汀类药物，对于存在心血管病风险的老年人，根据心血管病危险分层制定血脂管理目标。

表1老年人调脂治疗目标值[mmol/L (mg∕dl)]危险分度临床疾病和/或危险因索LDLC目标⅜HDbC 目标超极高危<14 55)或较基找水平降低幅度250«<22(85)ASCVD并存以下之一：U )：K发AsCVD事件(2)冠状动脉多支命管病变(3)近IflAcS(12个月内)(4)LDL-C>4.9πιmol∕l.(S)物尿病极高危ASCVl)<1.8( 70)或较黑线水平降低««>50(»<2.6( 1∞)储尿病♦高・压is以病合并Ie器仃携吉(微盘门击门尔、现同段病变.肾病) 或合并至少3项JC他危险闪索独尿病+1项凡他危险因素∙H LI)L-C>3.4 mm<>IH.外周动脉粥样硬化性疾畿(挟率>50%)<2.6( l∞)<3.4( 130)高危精尿病高11压+2项犬他危险因素'U LDL-C>2.6 mmuVl.慢性肾脏病(3或4期)TC>8 mπκ>l∕L.IJ)L-C>4.9 mιιud∕L或∙>*7[80∕l IO mmllχIOqASCVD发病风险》ιo¾低危/中危席血压成o∙3J∣Ut他危修因索• IO年AsCVD发病风龄MJ≤I0%<3,4(130)<4.2( 160)注:本人根据2019《欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样侵化协会♦脂异常管理指南》A及ZOl为中国胆固酹教育计划四指冷疗降低心血管窜件4家建议》”整合;ASCYD 为动脉甥样使化性心血管扶病;LDL∙C为低格度版蛋门肌周髀;HDLS为高密度垢杀白制因肿：ACS为急性冠状动脉琛合征;TC为总IIH冏辞;.北他危险因素包括：年龄(男Z5岁.女>55岁).吸烟川)I X X I.04m m,,l∕L(4O m W d l).体航指数>28k∕∏ΛF发统I i l性心管病家族史；1m m H g=O.I33k P a2 .推荐老年ASCVD患者及≤75岁具有多种心血管危险因素的老年人使用他汀类药物。