胃、十二指肠疾病总结

胃、十二指肠疾病总结
溃疡常发部位：邻近幽门的十二指肠第一部、幽门管、胃窦部小弯。

【胃大部切除术】
范围：胃远侧的2/3－3/4，即胃体大部分、整个胃窦、幽门和十二指肠第一部。
50%切：从胃大弯左、右胃网膜动脉的交界处，即动脉弓最接近胃壁的部位，划一直线连接至贲门下2－3cm处，约为胃左动脉在小弯动脉弓的第三分支处。
75%切：从贲门下划一直线至胃网膜左动脉弓在大弯的起点。

【溃疡旷置术（Bancroft法）】
范围：溃疡不宜切除时可在幽门前窦部3－4cm处切断，将残留窦部的胃粘膜全部剥除。

【胃肠重建手术】
1. Billroth I式：胃十二指肠吻合
2. Billroth II式：胃空肠吻合
* 吻合口大小：将胃断端口近小弯的大部分缝合，留下近大弯的4－5cm吻合于空肠，吻合完毕后的口径为3－4cm，相当于空肠肠腔的口径。
* 结肠后吻合：是将空肠襻穿过横结肠系膜吻合于胃断端，然后将横结肠系膜孔边缘缝合固定于吻合口以上的胃壁上。此法空肠输入襻可以较短，一般4－5cm，避免发生因空肠输入襻过长造成的并发症，吻合口空肠溃疡发生率也较小，且不会压迫横结肠造成肠梗阻。
* 空肠输入襻长短：尽可能短。

【胃部分切除术的并发症】
1. 邻近重要器官的损伤：最常见的是胆总管损伤。
2. 术后胃出血
3. 十二指肠残端破裂：Billroth II式术后近期常见的严重并发症。原因可能有三：①十二指肠残端闭合不严；②空肠输入襻梗阻；③十二指肠残端血供不良。
4. 吻合口排空障碍：两种情况：
* 排空障碍在整个吻合口：临床表现特点是呕吐物不含胆汁，钡餐检查见钡剂完全停留在胃内，不能通过吻合口，吻合口以下空肠不显影。
* 排空障碍在输出襻空肠口：特点是呕吐物含大量胆汁，钡餐检查见钡剂可进入空肠输入襻，而输出襻无钡剂通过。
5. 胃空肠吻合空肠输入襻综合征：Billroth II式术后近期常见的并发症。分两种：
* 慢性单纯性部分梗阻：主要症状是间歇性大量呕吐胆汁。呕吐与进食关系密切，一般饭后不久出现。呕吐为喷射性，突然吐出大量不含食物的胆汁，即使是饭后不久也无食物吐出。呕吐后，上腹中部胀痛或绞痛的症状立即缓解。钡餐检查诊断意义在于，可排除吻合口和输出襻梗阻。
* 急性绞窄性完全梗阻：临床表现为上腹部急腹症。突然发生上腹部剧烈疼痛，呕吐频繁，但呕吐量不大，也不含胆汁，呕吐后症状也不缓解。
6. 胃空肠吻合空肠输出襻梗阻：原因一般为肠粘连。或者横结肠系膜孔从胃壁上滑脱，环绕压迫吻合口以下的输入、输出襻空肠。
7. 术后急性出血坏死性胰腺炎
8. 倾倒综合征

：胃部分切除后，胃容积缩小，幽门括约肌功能不复存在，食物迅速从胃排入肠道，引起一系列症状：
* 胃肠道症状：上腹胀满、恶心、腹部绞痛、肠鸣音增加、腹泻便稀
* 神经循环系统症状：心慌、出汗、眩晕、苍白、发热、无力
症状出现时间可在进食中或饭后5－30分钟，持续15－60分钟。发病原因是：
* 大量食物直接进入小肠使肠管膨胀扩大，高渗食物从肠壁吸出大量体液使肠管扩张
* 肠管膨胀可引起5-羟色胺等肠道激素释放，从而导致肠道蠕动增快和血管舒张症状
* 大量体液从循环内吸出，血容量降低，血K减少
* 立位时，食物和进入肠腔内体液的重量牵拉已游离的残胃，刺激腹腔内脏神经，引起反射性上腹症状和心血管症状。
9. 低血糖综合症：多在餐后2－3小时发生，表现为心慌、出汗、眩晕、无力、苍白、手颤等。原因是：食物快速进入空肠后，葡萄糖吸收加速，血糖骤升，刺激胰岛素分泌，当血糖下降后，胰岛素未能相应减少或停止。
10. 碱性返流性胃炎：表现为术后数月至数年上腹持续性疼痛或胸骨后灼痛，并恶心呕吐，吐出物为胆液，制酸药无效，进食后加重。胃液分析无游离酸，或酸度低。原因是：胆汁胰液刺激胃粘膜的后果。
11. 食物团肠梗阻
12. 贫血
13. 营养不良
14. 残胃癌
15. 吻合口空肠溃疡

【胃迷走神经切断术】
1. 胃迷走神经的解剖：
左右迷走神经穿过膈食管裂孔后，成为前、后干。前干分为肝支和胃前支，肝支经小网膜右行，入肝前又分出一支，下降分布至幽门括约肌、幽门窦和十二指肠球部。胃前支沿小弯走行，其外观像是前干的延续，称为胃前Latarjet神经，并分出3－5支至胃底、体部，随血管穿入胃小弯壁。末端一般为3小支称"鸦爪"，在近小弯角切迹处分布至胃窦前壁。后干较前干粗，在胃左动脉进入胃壁处平面分出腹腔支至腹腔丛，其胃后支即胃后Latarjet神经，在胃后的分支与胃前Latarjet神经相似。此外，后干在食管裂孔上、下发出1－2细支斜向外下分布至胃底后壁，走行隐蔽，容易漏切，以致术后溃疡复发，称为"罪恶支"（criminal nerve）。
2. 高选择性胃迷走神经切断术：
主要适应症是十二指肠溃疡，对无并发症的十二指肠溃疡，是优选的手术。
找到前后Latarjet神经后，贴近胃小弯壁逐一结扎切断前壁、后壁的血管及迷走神经胃支，保留"鸦爪"神经。

【胃溃疡的手术治疗】
1. 胃溃疡发病原因与十二指肠有所不同，后者主要是迷走神经兴奋性过高，前者主要与胃窦部食物滞留 有关。
2. 手术适应症：
* 内科治疗三个月以上仍不愈合
* 内科治疗愈合后复发
* 多

次反复发作
* 直径超过2－2.5cm的大溃疡
* 不能肯定除外癌变
* 并发梗阻、大出血、急性穿孔、穿透至胃壁外
3. 多采用胃部分切除＋胃十二指肠吻合术

【胃癌】
1. 病理分型
2. 淋巴结分站
3. TNM分期
4. 胃癌根治术：
* 指征：确诊后，只要病人全身情况许可，又无明确远处转移，均应手术探查切除。
* 范围：胃切断线要求离肿瘤肉眼边缘不得少于5cm，远侧部胃癌应切除十二指肠第一部3－4cm（此点应强调，因为十二指肠粘膜下的淋巴网虽然较少，但浆膜下淋巴网甚为丰富，故肿瘤一旦侵及胃远侧部的浆膜，很易向十二指肠浸润），近侧部癌应切除食管下端3－4cm。
* D2淋巴结清除根治术：适用于I/II/III期胃癌，应作为进展性胃癌的典型术式。
* 淋巴结扩大清除术：对III/IV期胃癌。清除包括肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁、甚至膈肌/纵隔淋巴结。
* 联合脏器切除术：胰体、尾；脾；肾、肾上腺；左半肝。
5. 姑息性手术：两种：不切除原发病灶的各种短路手术；切除原发病灶的姑息性切除术。