患者用药告知知情同意书

患者用药告知知情同意书

姓名：_______ 住院号：_________

为了使患者有精神疾患的病人得到即使、合理的治疗，早日康复，请患者和/或家属仔细阅读下列内容，不清楚的地方可向主管医生进行咨询，阅读后签署意见。

精神药物是目前各国治疗精神疾病的主要手段，我院精神科药物治疗，一般适应症、药物剂量参照药品说明书执行。但是由于药品说明书的局限性，其内容往往落后于临床治疗的进展。且由于个体病情的差异，在患者（）的治疗过程中，为控制（）我们使用（）治疗时，有可能参照《中华人民共和国药典》（临床用药须知）、《新编药物学》、专业治疗指南等文献，采用超出说明书的适应症，超出说明书的使用剂量用于临床治疗。故特此告知患者监护人及家属，取得患者监护人或家属同意后方可使用。

患者家属意见：（请注明是否了解上述内容，是否同意此项治疗）

家属签字：________与患者关系：________

____年__月__日

医生签字_________

____年__月__日