医疗保险政策法规PPT
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城乡居民医保政策解读精编PPT课件
如何进一步推动医保助力乡村振兴？
并加强支付管理。三是规范和强化民族药、医疗机构制剂和中药饮片医保准 入管理，并动态调整。四是扎实推进按病组和病种分值支付方式改革，年底 前70%统筹地区开展实际付费。五是统筹做好医保支持“互联网+”医疗服 务医保支付、支持中医药传承创新发展有关工作。在医药集中采购和价格管 理方面，提出四项具体要求，一是持续扩大药品耗材集中带量采购覆盖面， 严格集采量执行，促进医疗机构优先使用集采中选产品。二是持续完善医药 集采平台功能，提升药品耗材“网采率”和集采平台统一服务水平。三是持 续推进实施全国医药价格监测工程，加强全国挂网药品价格信息共享和价格 查询。四是做好医药价格和招采信用评价，开展医疗服务价格改革试点评估。
如何持续提升经办管理服务水平？
为切实抓好组织实施，《通知》要求各地各有关部门压实 工作责任、强化部门协同、加大宣传力度，确保各项政策 措施落地见效，促进医保高质量发展成果更好惠及参保群 众。
谢谢
如何进一步推动医保助力乡村振兴？
为巩固提升“基本医疗有保障”成果，稳定实现农村低收入人口和脱贫人口参保率 达到99%以上，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线，《通知》提出三项要求，一 是优化分类资助参保政策，完善困难群众参保核查比对机制，健全参保台账，确保 应参尽参、应缴尽缴、应保尽保。二是健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制， 科学设定高额医疗费用负担患者监测预警标准。三是加强部门协同，引导社会力量 参与困难大病患者救助帮扶，推动形成多元化救助格局。 四、在医保支付管理、医药集中采购和价格管理等方面有哪些具体安排？ 在医保支付管理方面，提出五项具体要求，一是加强医保药品目录管理，完善和规 范谈判药品“双通道”管理，推动省域内“双通道”处方流转电子化，提升谈判药 品供应保障水平。二是及时把符合条件的医用耗材、医疗服务项目按程序纳入当地 医保支付范围，
城镇职工基本医疗保险政策ppt课件
待用人单位补缴欠费后，按规定予以审核支付基本 医疗保险费。
ppt课件.
7
（五）职工工资总额的构成
基本医疗保险的缴费基数是用人单位以国家规定的
职工工资总额为缴费基数，按国家统计局的有关规 定，职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支 付给本单位职工的全部劳动报酬总额，包括6个部 分，即：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、 加班加点工资、特殊情况下支付的工资。
ppt课件.
10
（八）最高支付限额
指基本医疗保险统筹基金支付参保职工年度内
住院医疗费用的最高限额，超过最高限额以上部 分由城镇职工高额补充医疗保险解决。
参保缴费且等待期满达到享受待遇当年，按基
本医疗保险统筹基金年度（指自然年度，下同） 支付的范围和标准支付，支付限额为15000元； 连续缴费的第二年，统筹基金支付限额为30000 元；连续缴费的第三年，统筹基金支付限额为 50000元。
ppt课件.
11
（九） 商业补充医疗保险：
是指由医疗保险管理中心代理，为参保人员集
体向商业保险公司投保，参保人员作为被保险人， 年度内发生的住院或特殊病、慢性病门诊医疗费 用超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费 用，由承保的商业补充医疗保险公司负责赔付的 医疗保险。
ppt课件.
12
投保额：每人每年缴费100元。其中参保人个人承 担60元，用人单位承担40元；无用人单位的参保人 员年缴费100元。
ppt课件.
15
（二）参保单位申报及人员增减变化
用人单位办理参保手续后，须按时向医疗保险管 理中心申报，如实填写缴费人数、缴费基数、应 缴金额等信息，如果单位参加养老、医疗两险时， 申报社保后再申报医保，国家机关、事业单位和 其他只参加医疗保险的单位直接到医保申报窗口 办理。
ppt课件.
7
（五）职工工资总额的构成
基本医疗保险的缴费基数是用人单位以国家规定的
职工工资总额为缴费基数，按国家统计局的有关规 定，职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支 付给本单位职工的全部劳动报酬总额，包括6个部 分，即：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、 加班加点工资、特殊情况下支付的工资。
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10
（八）最高支付限额
指基本医疗保险统筹基金支付参保职工年度内
住院医疗费用的最高限额，超过最高限额以上部 分由城镇职工高额补充医疗保险解决。
参保缴费且等待期满达到享受待遇当年，按基
本医疗保险统筹基金年度（指自然年度，下同） 支付的范围和标准支付，支付限额为15000元； 连续缴费的第二年，统筹基金支付限额为30000 元；连续缴费的第三年，统筹基金支付限额为 50000元。
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（九） 商业补充医疗保险：
是指由医疗保险管理中心代理，为参保人员集
体向商业保险公司投保，参保人员作为被保险人， 年度内发生的住院或特殊病、慢性病门诊医疗费 用超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费 用，由承保的商业补充医疗保险公司负责赔付的 医疗保险。
ppt课件.
12
投保额：每人每年缴费100元。其中参保人个人承 担60元，用人单位承担40元；无用人单位的参保人 员年缴费100元。
ppt课件.
15
（二）参保单位申报及人员增减变化
用人单位办理参保手续后，须按时向医疗保险管 理中心申报，如实填写缴费人数、缴费基数、应 缴金额等信息，如果单位参加养老、医疗两险时， 申报社保后再申报医保，国家机关、事业单位和 其他只参加医疗保险的单位直接到医保申报窗口 办理。
医保政策培训教材(PPT 69页)
关注医保 理性就医 健康生活
***市医疗生育保险管理服务局 2015年7月
主要内容
C ONTENTS
一 职工基本医疗保险制度
二 职工基本医疗保险征缴
目
三 职工基本医疗保险待遇
录
四 生育保险政策
五 理性就医 降低自负
一、城镇职工基本医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保 障劳动者基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。
参保人员
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位的法律责任和义务
1、严格按规定办理参保，并真实填报实际缴费 工资总额和参保人数，不得瞒报、少报，漏报。
2、及时缴纳基本医疗保险费。
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位不参加医疗保险的处理
用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行 政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处 应缴社会保险费数额1—3倍的罚款，对其直接负责的 主管人员和其他直接责任人员处500元—3000元的罚 款。
（1）将本人医疗保险病历本、IC卡转借他人就诊的； （2）用他人医疗保险病历本、IC卡就诊的； （3）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的。
一、城镇职工基本医疗保险制度
案例：衡阳24岁尿毒症女孩用假发票骗保42万
2013年9月12日，作为第
一被告，衡山县人民法院以
诈骗罪判处聂水华有期徒刑
六年，并处罚金10万元；哥
三、城镇职工基本医疗保险待遇
住院医疗费用支付计算举例： 参保人员李××，68岁，在市内某三级医院住院治疗 (系第一
次住院)，住院医疗费总额为20000元，其中使用需自负药品、自负 项目共计2000元。计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。
计算方法：
***市医疗生育保险管理服务局 2015年7月
主要内容
C ONTENTS
一 职工基本医疗保险制度
二 职工基本医疗保险征缴
目
三 职工基本医疗保险待遇
录
四 生育保险政策
五 理性就医 降低自负
一、城镇职工基本医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保 障劳动者基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。
参保人员
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位的法律责任和义务
1、严格按规定办理参保，并真实填报实际缴费 工资总额和参保人数，不得瞒报、少报，漏报。
2、及时缴纳基本医疗保险费。
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位不参加医疗保险的处理
用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行 政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处 应缴社会保险费数额1—3倍的罚款，对其直接负责的 主管人员和其他直接责任人员处500元—3000元的罚 款。
（1）将本人医疗保险病历本、IC卡转借他人就诊的； （2）用他人医疗保险病历本、IC卡就诊的； （3）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的。
一、城镇职工基本医疗保险制度
案例：衡阳24岁尿毒症女孩用假发票骗保42万
2013年9月12日，作为第
一被告，衡山县人民法院以
诈骗罪判处聂水华有期徒刑
六年，并处罚金10万元；哥
三、城镇职工基本医疗保险待遇
住院医疗费用支付计算举例： 参保人员李××，68岁，在市内某三级医院住院治疗 (系第一
次住院)，住院医疗费总额为20000元，其中使用需自负药品、自负 项目共计2000元。计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。
计算方法：
2024版年基本医保险政策培训pptx
预警系统构建
建立医疗保险基金风险预 警系统，实时监测基金运 行状况，对可能出现的风 险进行预警和提示。
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件，制定应急预案， 确保医疗保险基金在突发事件中
能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况，如基金收支严重失 衡、重大违规事件等，制定处置 预案，及时采取措施进行处置，
违规行为公示 医保部门将对定点医疗机构的违规行为进行公示，接受社 会监督，促进定点医疗机构规范自身行为。
05 医保险基金监管 与风险防范机制 建设
基金收支平衡原则及实施路径
基金收支平衡原则：确保医疗保险基金收 入与支出保持平衡，防范基金风险，保障 医疗保险制度可持续运行。
建立医疗保险基金预算制度，实现收支预 算平衡。
政策背景
随着医疗费用的不断上涨，基本医 保险政策成为保障居民医疗权益的 重要手段。
政策目标
通过基本医保险政策的实施，确保 居民能够享受到基本医疗保障，减 轻医疗费用负担。
医保险种类及覆盖范围
医保险种类
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等。
覆盖范围
基本医保险覆盖全体居民，包括城镇职工、城乡居民等。
参与培训与交流
积极参加各类培训活动， 与同行交流经验，共同提 高服务水平。
THANKS
感谢观看
参保对象与权益保障
参保对象
所有具有中华人民共和国国籍的居民均可参加基本医保险。
权益保障
参保居民在缴纳保险费后，可享受基本医疗保障，包括门诊、住院等医疗费用 的报销。同时，政策还鼓励居民积极参加商业医疗保险，以进一步提高医疗保 障水平。
医保政策解读.ppt
城镇职工医疗保险
个人帐户资金使用说明
2016年5月1日起，医保目录外的药品、医疗服务项目、医用 材料可按规定由参保人员本人的历年账户结余资金支付
医院就医，支付有前提：参保人员整个就医过程的医疗费 用属于基本医疗保险支付范围《浙江省医疗服务价格手册》范 围内
（1）应当由工伤、生育基金支付的费用、应当由第三人负担 的费用、应当由公共卫生负担的费用
城镇职工医疗保险
普式（不封
顶）。 ⑴账户段
由当年个人账户支付，企业和个人参保人员的每月当年个人账 户计入标准，当年账户在年度结束时未用完，在下一年度开始时自 动转为历年账户。
城镇职工医疗保险
⑵自负段 当年账户用完，进入门诊自负段，费用由个人自
机关、事业单位参保人员的住院个人承担部分由公务员补助 金补助80%（其中7万以上的个人承担部分由公务员补助金全额补 助）。
住院个人承担部分可由历年个人账户支付。
城镇职工医疗保险
3、特殊病种待遇（2016年度开始只限门诊） ⑴特殊病种项目（8大类） 恶性肿瘤（治疗） 重症尿毒症透析治疗 器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗 各类精神病专科治疗（精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴
个人承担
城乡居民医疗保险
普通门诊（外方购药） 参保人员可持盖《外配处方专用章》的定点医院处
方至医保定点药店进行处方购药，其报销比例与出具外 配处方的医院门诊就医待遇一致。 居民医保没有非处方购药待遇
住院待遇
城乡居民医疗保险
人员 住院医疗费（年度内累计计算），最高支付限额以上基金不再支 类别 付
成年 居民 A档
成年 居民 B档
婴幼 儿及 各类 学生
起付标准 起付线至4万元
2024版医保政策及知识培训pptx
医保政策及知识培训pptxxx年xx月xx日目录•医保政策概述•医保政策的核心内容•医保政策的实施与管理•医保知识普及与培训•医保政策的影响与挑战•医保政策及知识培训总结与展望01医保政策概述确保参保人员能够获得基本医疗保障，减轻医疗费用负担。
保障基本医疗促进社会公平推动医疗改革通过医保政策的实施，缩小不同收入群体之间的医疗差距，促进社会公平和和谐。
引导医疗机构提高服务质量和效率，推动医疗卫生事业的可持续发展。
030201医保政策的目的和意义医保政策起源于上世纪50年代，初期主要覆盖国有企业职工和机关事业单位人员。
初创阶段随着改革开放的深入，医保政策逐步扩展到城镇居民、农村居民等不同群体，并进行了多次改革和调整。
改革探索阶段近年来，医保政策不断完善，实现了全民覆盖，保障水平不断提高。
全面覆盖阶段医保政策的历史与发展基本医疗保险大病保险医疗救助补充医疗保险医保政策的体系与结构包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，是医保政策的核心。
对贫困人口和特殊困难群体给予医疗救助，确保他们能够获得基本的医疗保障。
针对重大疾病患者的高额医疗费用，提供额外的保障措施。
在基本医疗保险的基础上，提供更高层次的医疗保障，满足不同群体的多样化需求。
02医保政策的核心内容医保的参保对象和范围城镇职工基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工。
城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
生育保险保障职工生育期间的基本生活和医疗需求。
医保的缴费标准和方式缴费标准医保费用由用人单位和职工个人共同缴纳，具体缴费比例和基数根据当地政策而定。
缴费方式用人单位通过银行代扣代缴、网上申报等方式缴纳医保费用；个人可以通过银行代扣、支付宝、微信等方式缴纳。
医保支付医保基金采取总额预付、按病种付费、按人头付费等复合式付费方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算医疗费用。
2024年医保政策培训ppt课件
2024年医保政策培训ppt课 件
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
2024版年度医保基本培训PPT课件
03
医保基金可持续性的挑战
随着医疗费用不断上涨，医保基金支出压力增大。需要通过加强基金监
管、提高使用效率等措施确保医保基金的可持续性。
31
提升自身专业素养以适应变革
2024/2/2
持续学习医保政策法规
关注国家及地方医保政策动态，及时学习掌握相关政策法规，确 保业务操作合规合法。
提升数据分析能力
加强数据分析能力培养，运用数据分析工具对医保数据进行深入挖 掘和分析，为决策提供支持。
7
02 医保参保与缴费规定
2024/2/2
8
参保对象及条件说明
2024/2/2
城镇职工基本医疗保险
01
适用于所有用人单位及其职工，包括企业、机关、事业单位、
社会团体、民办非企业单位的职工。
城乡居民基本医疗保险
02
适用于未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民，
包括未成年人、无职业居民等。
特殊疾病种类及认定标准 特殊疾病用药、诊疗项目等支付范围及标准
特殊疾病门诊、住院报销政策 特殊疾病患者异地就医直接结算服务
2024/2/2
16
异地就医直接结算服务
异地就医备案手续及流程
2024/2/2
异地就医门诊、住院报销 政策及支付标准
异地就医直接结算定点医 疗机构范围
异地就医遇到问题及解决 方式
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
2024/2/2
6
国内外医保制度对比
2024/2/2
国内医保制度
我国已建立起覆盖全民的基本医疗保障制度，包括城镇职工基 本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等，实现了人人享有基本 医疗保障的目标。
我国医疗保险制度PPT【26页】
多层次的医疗保障体系
公务员
特殊 商业
补助
人群 保险
层
城镇
基
次
职工 基本 医疗 保险
居民 基本 Biblioteka 疗 保险新型本医
农村
医
疗
合作
疗
保
医疗
保
障
障
体
城乡社会医疗救助体系
体
系
系
基本医疗保险覆盖面逐步扩大
截止到2010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿
单位:万人
140000 120000 100000
80000 60000 40000 20000
职工基本医疗保险
筹资——
由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率 控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本 人工资的2%。
职工基本医疗保险
待遇支付——
职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构 成。个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药 费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊 大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的5% 左右，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资 的6倍左右。2010年底，多数地区职工医保政策范围内 住院费用报销比例达到70%以上。
中国的基本医疗保险制度
二〇一一年十一月十五日
大纲 历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展
历史发展沿革——三个阶段
❖ 计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗 ❖ 建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：
城镇职工医疗保险制度试点和改革 新型农村合作医疗制度试点 城镇居民基本医疗保险试点 城乡医疗救助制度探索与发展 多层次医疗保障体系探索 ❖ 统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗保险是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的社会保险制度，分为社会医疗保险和商业医疗保险。社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险。基本医疗保险制度涵盖住院、门急诊等待遇，并通过药品目录、诊疗设施目录等管理服务项目进行规范。此外，还有完善的信ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ化体系和就医诊疗监督管理。门急诊报销比例根据医院级别和人员类别有所不同，公务员还可享受医疗补助待遇。医疗保险联网结算业务包括挂号、就医、结算三个步骤，个人需承担部分包括起付标准、自负比例等。联网就医时可能遇到卡片无效等问题，可通过重复刷卡或咨询补卡解决。