中医内科学——哮病

• （5）常用药： • 麻黄、石膏——散寒解表，宣肺平喘， 清泄肺热，二药相合，辛凉配伍，外散 风寒，内清里热； • 厚朴、杏仁——平喘止咳； • 生姜、半夏——化痰降逆； • 甘草、大枣——调和诸药。
• （6）加减 • 表寒重者加桂枝、细辛； • 喘哮痰鸣气逆加射干、葶苈子、苏子祛 痰降气平喘； • 痰吐稠黄胶粘加黄芩、前胡、瓜蒌皮等 清化痰热。
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• （2）证机概要：哮病久发，痰气瘀阻， 肺肾两虚，摄纳失常。 • （3）治法：补肺纳肾，降气化痰。 • （4）主方：平喘固本汤加减。本方补益 肺肾，降气平喘，适用于肺肾两虚，痰 气交阻，摄纳失常之喘哮。 • 平喘固本汤由党参、五味子、冬虫夏草 、胡桃肉、脐带、沉香、苏子、款冬花 、半夏、橘紅、磁石组成。
• 二、病证鉴别 • 1、哮病与喘证的鉴别 • 哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病； 喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个 症状。 • 2、哮病与支饮的鉴别 • 支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈， 逐渐加重而成咳喘，病势时轻时重，发作与间歇的界限不清， 以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解 ，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。
• （5）常用药： • 麻黄、射干——宣肺平喘，化痰利咽； • 干姜、细辛、半夏——温肺化饮降逆； • 紫菀、款冬——化痰止咳； • 五味子——收敛肺气； • 大枣、甘草——和中。
• （6）加减： • 表寒明显，寒热身疼，配桂枝、生姜辛 散风寒； • 痰涌气逆不得平卧，加葶苈子、苏子泻 肺降逆，并酌加杏仁、白前、橘皮等化 痰利气； • 咳逆上气、汗多加白芍以敛肺。
• （四）病理性质有寒热虚实之不同，但可互相演变转 化。 • 1、发作期以邪实为主。 • 病因于寒（素体阳虚，痰从寒化）——寒痰——冷哮 ； • 病因于热（素体阳盛，痰从热化）——痰热——热哮 ； • “痰热内郁，风寒外束”——寒包热哮； • 痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发——风痰哮； • 反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足——虚哮。 • 2、长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺 肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏 气虚弱之候。 • 3、大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心 ，甚则喘脱。
三、讨论范围 • （一）本节所论哮病包括西医学的支气 管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞 增多症（或其它急性肺部过敏性疾患） 引起的哮喘。 • （二）若因肺系或其它多种疾病引起的 痰鸣气喘症状，则属于喘证、肺胀等病 证范围，但亦可与本节辨证论治内容联 系互参。
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【病因病机】
一、病因： （一）外邪侵袭 寒： 1、外感风 壅阻肺气，气不布津——津液凝聚成痰 热： 2、 吸入烟尘花粉——影响肺气宣降，津液凝聚，痰浊内生。 （二）饮食不当 过食生冷 酸咸肥甘 脾失健运，痰浊内生，上干于肺 海羶发物 （三）体虚病后——素质不强，过敏体质，病后体虚，肺脾肾 亏虚
病因病机示意图
风寒
邪壅于肺，气不布津 津液凝聚，痰浊内生 实哮
外邪 风热 烟尘花粉
冷哮 热哮 寒包热哮 风痰哮
生冷 饮食 酸咸甘肥 海腥
脾失健运，聚湿生痰 痰（夙根） 发作
虚哮
病后（肺虚） 体虚（肾亏）
缓解期 阴虚火旺灼津
肺脾气虚 肺肾两虚
【诊查要点】
• 一、诊断依据 • 1、多与先天禀赋有关，家族中可有哮病 史。 • 2、呈反复发作性。 • 3、发作时有典型症状，喉中有明显哮鸣 声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍 白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓 解。 • 4、平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差
• 二、沿革 • 1、《内经》虽无哮病之名，但有关喘鸣的记载与本病相似。 • 《素问〃阴阳别论》“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四 逆而起，起则熏肺，使人喘鸣” • 2、《金匮要略》对哮病的临床表现及治疗论述颇详。 • 典型症状——“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼 ，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”。 • 治疗——“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。 • 3、元〃朱丹溪首创哮喘病名，并阐明病理因素“专主于痰” ，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原 则。 • 《丹溪心法》专篇论述，认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰 ”， • 提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则 。 • 4、明〃虞摶《医学正传》对哮喘作了明确的区别。 • 指出“哮以声响言，喘以气息言”。
3、寒包热哮证 • （1）症状 • 主症：喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸 急促，喘咳气逆 • 兼症：咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相 兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛， 口干欲饮，大便偏干 • 舌脉：舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉 弦紧。
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• （2）证机概要：痰热壅肺，复感风寒， 客寒包火，肺失宣降。 • （3）治法：解表散寒，清化痰热。 • （4）主方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄 汤加减。前方用于外感风寒，饮邪内郁 化热，而以表寒为主，喘咳烦躁者；后 方用于饮邪迫肺，夹有郁热，咳逆喘满 烦躁而表寒不显者。厚朴麻黄汤方歌： 杏仁夏味半升量，升麦四麻五朴良，二 两姜辛膏蛋大，脉浮咳喘此方当。
• 4、风痰哮证 • （1）症状： • 主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣 声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧， • 兼症：咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰 液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病 多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、 眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部 憋塞，随之迅即发作。 • 舌脉：舌苔厚浊，脉滑实。
• 二、病机 • （一）病理因素以痰为主。脏腑阴阳失调，对津液的运化失常 ，凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮病的夙根。 • 朱丹溪云：“哮喘专主于痰”
痰的产生
肺不能布散津液
津液凝聚而成，伏藏于肺——夙根 脾不能输化水精 • 夙根，指过去即有旧的病根。以哮病而言，伏痰为其 主因，故认为痰为本病之“夙根”。但痰之生成，在 肾不能蒸化水精 于脏腑阴阳失调，因此究其实质，实与个体素质密切 相关。
• （6）加减： • 肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳 石； • 肺肾阴虚，配沙参、麦冬、生地、当归 ； • 痰气瘀阻，口唇青紫加桃仁、苏木； • 气逆于上，动则气喘加紫石英、磁石镇 纳肾气。
• （5）常用药： • 党参、黄芪——补益肺气： • 胡桃肉、沉香、脐带、冬虫夏草、五味 子——补肾纳气； • 苏子、半夏、款冬、桔皮——降气化痰 。
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• （2）证机概要：寒痰伏肺，遇感触发， 痰升气阻，肺失宣畅。 • （3）治法：宣肺散寒，化痰平喘。 • （4）主方：射干麻黄汤或小青龙汤加减 。两方皆能温肺化饮、止哮平喘。而前 者长于降逆平哮，用于哮鸣喘咳，表证 不著者，后方解表散寒力强，用于表寒 里饮、寒象较重者。射干麻黄汤方歌： 射干麻黄亦治水，不在发表在宣肺，姜 枣细辛款冬花，紫菀半夏兼五味。
• （2）证机概要：痰浊伏肺，风邪引触， 肺气郁闭，升降失司。 • （3）治法：祛风涤痰，降气平喘。 • （4）主方：三子养亲汤加味。本方涤痰 利窍，降气平喘，用于痰壅气实，咳逆 息涌，痰稠粘量多，胸闷，苔浊腻者。
• （5）常用药： • 白芥子——温肺利气涤痰； • 苏子——降气化痰、止咳平喘； • 莱菔子——行气祛痰； • 麻黄——宣肺平喘； • 杏仁、僵蚕——祛风化痰； • 厚朴、半夏、陈皮——降气化痰； • 茯苓——健脾化痰。
【辨证论治】
• 一、辨证要点：总属邪实正虚，发时以邪实为主；未 发以正虚为主；病久每多虚实错杂。 寒痰
邪实
热痰
或兼表证
正虚
肺、脾、肾 心 肺、肾 阴虚
阳（气）虚
二、治疗原则：发时当治标顾本，平时当治本顾标。
寒痰——温化宣肺 热痰——清化肃肺 寒包火——温清并用 风痰为患——祛风涤痰 正虚邪实——虚实兼顾 喘脱危候——扶正救脱 辩其阴阳 平时（正虚） 扶正 区别脏腑 阳虚——温补 阴虚——滋养 补肺 健脾
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发时 攻邪 （邪实）
祛痰利气
益肾
三、证治分类 • （一）发作期 • 1．冷哮证 • （1）症状 • 主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘 憋气逆，胸膈满闷如塞。 • 兼症：咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多 泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天 冷或受寒易发，面色青晦。 • 舌脉：舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
• 三、相关检查 • （一）血中嗜酸性粒细胞增高，如并发感染可有白细胞总数增 高，分类中性粒细胞比例增高。外源性者血清IgE值增加显著 ，痰检有大量嗜酸粒细胞。 • （二）肺功能检查发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降 ，重症哮喘气道阻塞严重，可使CO2潴留，PaCO2（动脉血 二氧化碳分压，参考直为35—45mmhg）上升，表现呼吸性 酸中毒。 • （三）胸部X线检查发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气 状态。并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。
肺系病证 哮病
【概说】
• 一、概念：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时 喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。 本病又有呷嗽，哮吼、齁（hou侯）he（喝）。 • 词解1：呷嗽：指咳嗽气急，呀呷有声。《证治准绳 〃喘门》：“呷者口开，呀者口闭，乃开口、闭口尽 有其声。” • 词解2：哮吼：“夫哮吼以声音名，喉中如水鸡声是 也。 ” （《寿世保元〃哮》） • 词解3：侯喝：的字意均指气喘时声高气粗而言。侯 喝，病证名，指哮喘发作时痰鸣，喉间如曳（“义” 音）锯声。
• （5）常用药： • 麻黄——宣肺平喘； • 黄芩、桑白皮——清热肃肺； • 杏仁、半夏、款冬、苏子——化痰降逆 ； • 白果——敛肺，并防麻黄过于耗散； • 甘草——调和诸药。
• （6）加减： • 表寒外束，肺热内郁，加石膏配麻黄解表 清里； • 肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈 子、广地龙泻肺平喘； • 肺热壅盛，痰吐稠黄，加海蛤壳、射干、 知母、鱼腥草清热化痰； • 兼有大便秘结者，可用大黄、芒硝、全瓜 蒌、枳实通腑以利肺； • 病久热盛伤阴，气急难续，痰少质粘，口 咽干燥，舌红少苔，脉细数者当养阴清热 化痰，加沙参、知母、天花粉。
2、热哮证 • （1）症状： • 主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌， 胸高胁胀，咳呛阵作。 • 兼症：咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐 不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤， 或有身热，甚至有好发于夏季者。 • 舌脉：舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑 。
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• （2）证机概要：痰热蕴肺，壅阻气道， 肺失清肃。 • （3）治法： 清热宣肺，化痰定喘。 • （4）主方：定喘汤或越婢加半夏汤加减 。两方皆能清热宣肺、化痰平喘。而前 者长于清化痰热，用于痰热郁肺，表证 不著者；后者偏于宣肺泄热，用于肺热 内郁，外有表证者。
• （6）加减： • 痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙 皂泻肺涤痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛 痰； • 若感受风邪而发作者，加苏叶、防风、苍 耳草、蝉衣、地龙等祛风化痰。
请注意听讲 啦
5、虚哮 • （1）症状： • 主症：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促 ，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮 。 • 兼症：口唇爪甲青紫，咯痰无力，痰涎 清稀或质粘起沫，面色苍白或颧红唇紫 ，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热 。 • 舌脉：舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细 或细数
• （二）发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触， 痰随气升，肺气宣降失常。 • 发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气 升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通 畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如 吼，气息喘促。《证治汇补〃哮病》说：“哮即痰喘 之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈 有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为 哮病。” • （三）病位主要在于肺系，关系到脾肾。 • 1、病位在肺系 《医学实在易〃哮证》亦说：“一发 则肺腧之寒气，与肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘 ，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾hou有声。 • 2、关系到脾肾 ： 肺与脾、肾在生理上有相互资生 的关系，在病理上也相互影响。