临床中医病案分析总结
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:病案1 婚姻状况:未婚职业:儿童 xx 一.姓名:性别:xx 年龄:xx
xxxxx xx 就诊时间:xxxx 电话:家住:天。主诉:咳嗽,吐痰5天前因在外面跑得太久,晚上在家即开始出现咳嗽,无发烧,出汗,现病史:52而开始感觉恶寒发热,鼻塞,头疼,咳嗽,无汉。在家自己服用三九感冒灵鼻塞,咯少量痰,咳嗽时可闻及喉间痰响音,次无效,遂来就诊,衣服包裹严实,无流涕,汗多。查体:咽喉部稍充血,舌红苔薄白,脉浮数。问诊:恶寒轻重,头疼部位,有汗无汗,咳嗽有痰无痰,痰质严实形状,家族史,婚姻史,经带产,有无接触病死家禽,有无就诊。
辨症分析:早晨受寒,风寒以过口鼻,皮毛侵袭而入内伤及于肺,以致卫表不和而见恶寒轻发热重,身体疲乏,头痛。肺失宣降而见,鼻塞,咳嗽,咽喉疼痛.脉浮紧。所以此证为风寒表实证。
诊断:感冒(风寒表实证)
治法:解表驱寒
方药:麻黄汤加减麻黄10g 桂枝10g 杏仁10g枳壳10g 桔梗15g 紫菀10g 陈皮10g 荆芥10g防风15g 白芷10g 甘草5g 生姜15g 水煎温服。
服药一日好转,加服用一剂,遂桂枝六君子汤加减桂枝10g 白芍10g 党参10g 白术10g 茯苓20g 生姜15g 大枣15g 炙甘草5g 蝉蜕10g 黄芩10g 治愈。
医嘱:休息保暖,忌辛辣,忌油腻食物,服药期间不能服用滋补药物。
医师签全名:彭双全
主诉:
现病史:咳嗽5天,咯少量痰,咳嗽时可闻及喉间痰响音,鼻塞,无流涕,汗多。舌红苔薄白,脉浮数。
体格检查:咽喉部稍充血,扁桃体无肿大。
辅助检查:无
中医诊断:咳嗽
西医诊断:上呼吸感染
治法:
处方:
复诊:
处方:
三诊:患者诉已无症状。
儿童咳嗽咳嗽5天,辨证:风热咳嗽
处方:银翘散加减
甘草2g
黄芩10g 紫菀8g 百部8g
牛蒡子6g 连翘6g
薄杏仁6g
荷8g
金银花8g 桑叶15g 枇杷叶6g 竹茹10g
麻黄3g 蜕6g 芦根10g 桔梗6g
2付蝉复诊:鼻塞流涕明显,咳痰减少,干咳,无恶心呕吐,汗出少。舌淡红,苔薄白,脉浮数。
上方去竹茹、连翘、紫菀,加辛夷6g、罗汉果0.5个 2付
三诊:昨日受凉后咳嗽加重,咳黄脓痰,量多,汗多,鼻塞,流涕。
甘草3g
黄芩10g 胆南星10g 百部10g
牛蒡子6g 荷8g
薄连杏仁10g 翘6g
金银花10g 桑叶15g 枇杷叶10g 鱼腥草15g
桔梗6g
连翘蜕蝉 10g 10g 芦根10g
付 2个0.5罗汉果 6g
夷辛
鼻塞流涕好转,现症见:汗多,咳嗽有痰,黄粘痰,舌淡红原方去薄荷加金荞麦15g、竹茹10g 2付
随访咳嗽缓解。
病案2 老年女性受凉后出现咽喉干,怕冷,鼻塞,咳嗽咯痰,口服西药后咳嗽咯痰好转,鼻塞好转,易半身汗出,受压部位明显,咯少量黄痰。舌淡苔薄白,脉浮稍弱。
辨证为气虚感冒
处方:参苏饮加减
紫苏梗15g 陈皮15g 枳党参30g 壳15g
法半夏15g 葛6g
根15g 15g 前胡甘草白芍15g 桂15g
桔梗枝 10g 15g
茯苓
竹茹 10g 胆南星30g 杏3菀15g
付仁15g 紫
复诊:咳嗽咳痰好转,咳痰不利,咯少量黄粘痰,饮冷水后咳嗽明显,纳可,大便不成形
15g 白芍15g
法半夏党参30g
甘草6g
紫菀15g 麻黄6g 杏仁15g 陈皮15g
细辛6g 紫苏梗15g
枳壳15g
竹茹10g
桂枝10g 茯苓15g 胆南星30g 桔梗15g 3付
随访诸症缓解。咳嗽3 病案咳嗽3月余,于本地乡镇医院行胸片无异常。口服西药无明显缓解。咳嗽频繁,干咳为主,白天夜间均咳嗽,闻刺激性气味咳嗽,咽喉无疼痛,背心不冷。咳后汗出,自觉身疲乏。舌淡红苔薄白,脉浮
辨证为外感咳嗽,表邪未尽
处方:三拗汤加止嗽散.
麻黄6g 杏仁15g 紫菀15g 款冬花15g
白前15g 牛蒡子 15g 蝉蜕百部15g
15g
五味子10g 黄芩30g 甘草6g 仙鹤草30g
g 桔梗315g 徐长卿15g 诃子10g 南沙参30
付
二诊:咳嗽时间缩短,咳嗽频率无改善,仍感乏力,精神差,咳嗽后汗出明显,无咯痰,干咳为主,1天咳嗽10余次,闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显,睡眠差,舌淡有齿痕,苔薄白,咳嗽时伴有流清涕。
30g
芪30g
黄芩南沙参30
g 甘草6g
黄白前15g 紫菀15g 黄精30g 百部15g
杏仁15g 五味子10
g 牛蒡子15g
款冬花15g
僵蚕15g 蝉蜕15g 桔梗15g 仙鹤草30g
15g 儿茶15g 3 付徐长卿咳嗽好转,痰难咳,易感疲乏,睡眠差,无流涕,原方去徐长卿,儿茶加陈皮15g,法半夏15g 3付
随访咳嗽基本缓解,偶有咳嗽,干咳为主。
病案4:咳嗽儿童
诉咳嗽5天,干咳,食则宜干呕,夜啼,大便偏稀,带泡沫,精神较差,近2
日轻微发热,家属自测体温波动37.2-37.8℃。舌红苔薄白,指纹紫。
辨证:风热咳嗽处方:桑菊饮加减
黄芩草甘 2g 6g 桔梗3g 仁杏 3g
桑翘花菊 6g 连 3g 叶6g 法半夏2g
焦山楂6g 曲建茹竹 3g 6g
陈皮3g 2付
复诊:药后咳嗽减轻,夜间明显,纳食差,汗出减少,大便不成形,睡眠可
3g
陈皮 6g 建曲 3g 苦杏仁 3g 蝉蜕.