肉瘤分类：2013年WHO软组织和骨肿瘤分类的更新

肉瘤分类：2013年WHO软组织和骨肿瘤分类的更新
作者：Leona A. Doyle MD 马萨诸塞州波士顿布莱根妇女医院和哈佛医学院病理学系
世界卫生组织于2013年发表了软组织和骨骼肿瘤分类（1），于前一个版本之间间隔了11年，在此期间，软组织和骨肿瘤分类发生了许多变化，主要在于基因检测技术的发展，在不同肿瘤类型中发现新的基因差别，从而产生了新的诊断。

此外，已经描述了几种新的形态学上不同的肿瘤类型，通常伴随着它们的新的遗传变化。

基于组织学和遗传学上发现的相关性，对软组织和骨肿瘤的发病机制进行分类和理解的进展，在软组织和骨骼病理学领域尤为重要，可能比许多其他病理学领域更为重要，血液淋巴瘤形成除外。

虽然在良性软组织和骨肿瘤中描述了许多有趣的分子遗传学发现，但是本文将重点关注软组织和骨肉瘤分类的变化，和具有中等生物学潜力的软组织和骨肿瘤（即局部侵袭性或很少转移的肿瘤），对这些肿瘤的新分子见解，以及相关的手术和临床意义。

根据世卫组织数量中的肿瘤分类对这些变化进行审查。

这些变化以及良性软组织和骨肿瘤中的变化总结在表1和2中。

表1. 2013年WHO软组织肿瘤分类的主要变化和更新
肿瘤分类主要变更和更新
脂肪细胞分类变化“圆形细胞脂肪肉瘤”作为高级粘液样脂肪肉瘤的同义词被移除。

混合型脂肪肉瘤切除。

新的遗传
学
复发性易位t（11; 16）（q13; p13）在软骨样脂肪瘤中。

纤维母细胞/肌纤维母细胞分类变化DFSP和巨细胞成纤维细胞瘤首次包括在内。

“血管外皮细胞瘤”作为SFT的同义词被删除。

新的遗传
学
MYH9-USP6融合基因在结节性筋膜炎中的应用。

SFT中的NAB2-STAT6融合基因。

识别LGFMS和SEF的分子和形态重叠; LUCMS和SEF中的
MUC4过表达。

肿瘤分类主要变更和更新
所谓的纤维组织
细胞
分类变化“恶性纤维组织细胞瘤”从WHO分类中删除。

平滑肌分类变化血管平滑肌瘤转为pericytic类。

Pericytic 分类变化血管平滑肌瘤现在被归类为周围肿瘤。

肌纤维瘤现在被归类为周围肿瘤，在肌细胞瘤的谱上。

新的遗传
学
glomus肿瘤亚组中的NOTCH2 / 3突变。

骨骼肌分类变化梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤现在分类在一起并与其他亚型分开。

新的遗传
学
NCOA2基因在梭形细胞横纹肌肉瘤小儿病例中的重排。

MYOD1在成人梭形细胞横纹肌肉瘤的子集中发生突变。

血管分类变化新实体：假性肌/上皮样肉瘤样血管内皮瘤，复发易位t （7; 19），导致SERPINE1-FOSB融合基因。

新的遗传学上皮样血管内皮瘤中的复发性融合基因：WWTR1-CAMTA1和YAP1 -TFE3。

放射性血管肉瘤中MYC的扩增。

软骨与骨分类变化
/新遗传
学
没有。

胃肠道间质分类变化GIST首次包括在软组织体积中。

新的遗传学认识到临床病理学和遗传学上不同的“琥珀酸脱氢酶缺乏的GIST”。

神经鞘分类变化周围神经鞘瘤首次包括在软组织体积中。

包括新描述的杂交良性神经鞘瘤（例如，混合神经鞘瘤/ perineurioma）。

肿瘤分化不确定分类变化
新描述的实体：趾/指纤维黏液瘤，hemosiderotic
fibrolipomatous tumor，磷酸盐间充质肿瘤。

非典型纤维黄瘤现在包括在软组织类中。

PNET被删除作为尤文肉瘤的同义词。

新的遗传
学
EWSR1基因重排在肌上皮癌中。

PHF1基因重排骨化性纤维粘液样肿瘤。

未分化/未分类的
肉瘤
分类变化这一新类别识别不能归类为任何其他类别的肿瘤。

新的遗传学未分化的圆形细胞（非尤文）肉瘤的子集含有CIC-DUX4或BCOR-CCNB3融合基因。

•缩写：BCOR，BCL6辅阻遏; CAMTA1，钙调蛋白结合转录激活
因子1; CCNB3，细胞周期蛋白B1; CIC，capicua转录抑制因子; DFSP，dermatofibrosarcoma protuberans; DUX4，双同源框，4; EWSR1，EWS RNA结合蛋白1; FOSB，FBJ小鼠骨肉瘤病毒致癌基因同源物B; GIST，胃肠道间质瘤; LGFMS，低级纤维粘液样肉瘤; MUC4，粘蛋白-4; MYH9，肌球蛋白，重链9，非肌肉; MYOD1，肌原性分化1; NAB2，NGFI-A结合蛋白2; NCOA2，核受体辅激活因子2; NOTCH，神经源性基因座缺口同源蛋白; PHF1，PHD指蛋白1; PNET，原始神经外胚层肿瘤; SEF，硬化性上皮样纤维肉瘤; SERPINE1，丝氨酸蛋白酶抑制剂肽酶抑制剂，进化枝E（nexin，纤溶酶原激活物抑制剂1型）; SFT，孤立性纤维瘤; STAT6 ; 信号转导和转录激活因子6; TFE3，与IGHM增强子3结合的转录因子; USP6，泛素羧基末端水解酶6; 世卫组织，世界卫生组织; WWTR1，含有转录调节因子1的WW结构域; YAP1，是相关蛋白1。

表2. 2013年世界卫生组织骨肿瘤分类的主要变化和更新肿瘤分类主要变更和更新
软骨分类
变化
新实体：包括骨软骨瘤（与Carney复合体相关）。

引入非典型软骨肿瘤作为1级软骨肉瘤的同义词。

新的
遗传
学
IDH1 / 2在软骨瘤，骨膜软骨瘤和软骨肉瘤中发生突变。

HEY1-NCOA2融合基因在间充质软骨肉瘤中的表达。

成骨分类
变化
骨瘤与骨样骨瘤分离。

新的
遗传
学
MDM2和CDK4在低度中央和骨旁骨肉瘤中的扩增，在常规
骨肉瘤中较少发生。

纤维化分类
变化
严格定义纤维肉瘤以排除除成纤维细胞以外的任何可识别
的分化线的病例。

纤维组织细胞分类
变化
“恶性纤维组织细胞瘤”被移除。

尤文肉瘤分类
变化
PNET被删除作为尤文肉瘤的同义词。

新的
遗传
未分化的圆形细胞（非尤文）肉瘤的子集含有CIC-DUX4
或BCOR-CCNB3融合基因。

肿瘤分类主要变更和更新学
破骨细胞巨细胞丰富分类
变化
骨巨细胞瘤与小骨的巨细胞病变分离。

脊索分类
变化
良性脊索细胞肿瘤加入。

新的
遗传
学
复制脊索瘤中brachyury的数量增加。

血管分类
变化
上皮样血管瘤作为一个新实体加入，与血管瘤有所区别。

现在包括上皮样血管内皮瘤。

新的
遗传
学
上皮样血管内皮瘤中的复发性融合基因：WWTR1-CAMTA1和
YAP1 -TFE3。

肌源性，脂肪性和上皮性分类
变化
平滑肌瘤和神经鞘瘤切除。

肿瘤具有不确定的肿瘤性质分类
变化
软骨间质性错构瘤是以前被归类为胸壁错构瘤的肿瘤的新
名称。

新的
遗传
学
USP6基因重排在70％的原发性动脉瘤性骨囊肿中，通常
由于t（16; 17）（q22; p13），而不存在于继发性动脉
瘤性骨囊肿中。

未分化的高度多形性肉瘤分类
变化
这一新类别可识别不能归类为任何其他类别的多形性肉
瘤。

•缩写：BCOR，BCL6辅阻遏; CAMTA1，钙调蛋白结合转录激活因子1; CCNB3，细胞周期蛋白B1; CDK4 ; 细胞周期蛋白依赖性激酶4; CIC，capicua转录抑制因子; DUX4，双同源框，4; HEY1，与YRPW基序1相关的毛发/增强分裂; IDH，异柠檬酸脱氢酶; MDM2，小鼠双分钟2同系物; NCOA2，核受体辅激活因子2; PNET，原始神经外胚层肿瘤; TFE3，与IGHM增强子3结合的转录因子; USP6，泛素羧基末端水解酶6; 世卫组织，世界卫生组织; WWTR1，含有转录调节因子1的WW结构域; YAP1，是相关蛋白1。

软组织肿瘤
脂肪细胞瘤
这类肿瘤中最显着的变化是术语“圆形细胞脂肪肉瘤”的删除，其描述了高级粘液样脂肪肉瘤亚组中存在的形态学外观。

根据细胞程度，粘液性脂肪肉瘤使用3级系统分级为低级，中级或高级。

在给定的肿瘤中可以观察到不同等级之间的过渡，应该报告最高等级。

高级粘液样脂肪肉瘤最常表现为梭形细胞形态，但偶尔会出现圆形细胞外观，这在以前称为“圆形细胞脂肪肉瘤”;相同的遗传学发现，即FUS-DDIT3 [融合于肉瘤-DNA损伤诱导型转录本3]或不太常见的EWSR1-DDIT3融合基因，存在于两种组织学类型中。

无论圆形细胞或梭形细胞肿瘤细胞形态如何，高级粘液样脂肪肉瘤都具有相同的预后信息，与低度恶性肿瘤相比，转移频率更高，存活率更低3 - 5。

2013年分类中删除了“混合型脂肪肉瘤”的类别。

此类别先前已被保留用于那些表现出粘液样，和/或分化良好/去分化，和/或多形性脂肪肉瘤明显组合的组织学特征的肿瘤。

然而，共识意见承认显示这种混合模式的肿瘤最可能代表去分化脂肪肉瘤。

对于那些不能进行细分的脂肪肉瘤的罕见病例，术语“未另行说明的脂肪肉瘤”保留为国际疾病分类代码。

去分化脂肪肉瘤的定义，从其先前的定义略微修改为与高分化脂肪肉瘤/非典型脂肪瘤相关的“非脂肪性肉瘤”，以认识到一小部分病例实际上可能在去分化成分中显示出成脂性分化。

（即罕见病例可能是“脂肪生成”）。

该发现被称为具有“同源脂肪细胞分化”或“多形性脂肪肉瘤样特征”的去分化脂肪肉瘤6，7。

成纤维细胞/肌纤维母细胞瘤
2013年分类中包括隆凸性皮肤纤维肉瘤和密切相关的巨细胞成纤维细胞瘤; 他们之前在世卫组织皮肤肿瘤卷中有所描述。

这两种肿瘤均具有染色体17和22的重排，导致嵌合基因PDGFB- COL1A1的形成（血小板衍生的生长因子β多肽 - 胶原，I型，α1）。

显示各自组织学特征的杂交肿瘤确认了它们共同的生物学起源。

Dermatofibrosarcoma protuberans被归类为很少转移（中间）肿瘤，但应注意只有当存在纤维肉瘤变化的成分时才能获得转移潜能。

巨细胞成纤维细胞瘤属于局部侵袭性（中间）类别，因为它在大约50％的病例中复发，但不会转移。

“血管外皮细胞瘤”的子类别已经从“胸膜外孤立性纤维瘤”（SFT）的分类中删除，因为现在已经确定这个过时的术语包括代表SFT的细胞实例的肿瘤，以及可能的其他不同的肿瘤类型。

组织学上类似于SFT。

在SFT中鉴定出染色体12q上复发的染色体内重排，其导致NAB2-STAT6（NGFI-A结合蛋白2-信号转导和转录激活因子6）融合癌基因的形成（包括恶性和去分化肿瘤，以及各种肿瘤）。

2013年，即当前世界卫生组织数量公布后的解剖位置8 - 10。

这一发现导致人们认识到所谓的脑膜血管外皮细胞瘤实际上是在脑膜中出现的SFT。

11 STAT6，转录因子和融合基因伙伴之一的核表达已被证明是用于SFT一个非常有用的免疫组织化学标记12。

对于“粘液炎性成纤维细胞肉瘤”，引入了“非典型性粘液炎性成纤维细胞瘤”的同义词。

这是为了反映这种肿瘤类型转移的极低风险。

2013年WHO分类认识到“低级纤维粘液样肉瘤”（LGFMS）与“硬化性上皮样纤维肉瘤”（SEF）的一个子集之间的密切关系。

两者都是恶性肿瘤，表现出成纤维细胞分化，并显示重叠的免疫组化和分子遗传特征。

存在显示两种肿瘤类型的组织学特征的杂交肿瘤。

在大约90％的LGFMS病例中产生FUS-CREB3L2（cAMP反应元件结合蛋白3样2）融合基因的t（7; 16）（q33; p11）也在SEF的子集中发现13，14。

在一些情况下，EWSR1充当备用融合配偶FUS; 这在SEF 或杂交瘤中比在纯LGFMS中更常见，并且CREB3L1通常是在这些情况下与EWSR1的融合伴侣。

15 - 18 MUC4（粘蛋白-4）是通过基因表达谱鉴定的新描述免疫组织化学标记物已被证明是用于LGFMS和SEF高度灵敏和特异性15，19，20。

尽管组织学和遗传相似，但LGFMS和SEF的临床过程有所不同。

LGFMS的早期复发并不常见，LGFMS的转移通常在初次诊断后多年发生，长期随访转移率约为50％。

SEF的多次复发是常见的，并且在大约50％的患者中发生。

SEF的转移是常见的，在高达80％的患者中发展，通常发生在肺，骨和脑中，并且通常比患有LGFMS的患者更早发生。

最后，虽然是一种良性肿瘤，但由于染色体17p13和22q13.1之间的易位，最近鉴定出结节性筋膜炎中复发的MYH9-USP6（肌球蛋白，重链9，非肌肉遍在蛋白羧基末端水解酶6）融合基因。

特别感兴趣21。

结节性筋膜炎以前认为是一个反应的过程，但这种经常性易位的发现支持这一理论，它实际上是一个“自限性”肿瘤的例子，因为结节性筋膜炎的自然历史是自然消退。

所谓的纤维组织细胞肿瘤
从2013年WHO分类中删除了“恶性纤维组织细胞瘤”的类别，反映了过去的术语，这些术语以前包括许多现在可以准确归类为特定肉瘤类型的肿瘤。

未分类/未分化的肉瘤现在分开分类（见下文）。

平滑的肌肉肿瘤
该组中唯一的变化是“血管平滑肌瘤”的去除，其现在包括在周围肿瘤类别中。

骨骼肌肿瘤
“梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤”的类别是从胚胎性横纹肌肉瘤分离，用这样的认识，梭形细胞和硬化性亚型共享形态学表现的光谱22 - 24和缺乏典型地在任一胚胎或泡型横纹肌肉瘤（图观察到的遗传变化1）。

即使自2013年WHO分类出版以来，对这些肿瘤的生物学的新见解也已出现。

已经在梭形细胞横纹肌肉瘤的儿科病例中鉴定了NCOA2（核受体共激活因子2）基因的重排，但在成人病例中未发现。

MYOD1中的25个突变（肌原性分化1），一种参与骨骼肌分化的转录因子，已经在40％的成体梭形细胞横纹肌肉瘤中被鉴定出来26。

成人梭形细胞横纹肌肉瘤的预后比儿童更差，最近洞察到这个肿瘤遗传学表明，有可能是儿童和成人的情况下，底层之间的遗传差异。

图1、硬化性横纹肌肉瘤由圆形肿瘤细胞组成，细胞质极少，嵌入致密硬化基质内; 肿瘤细胞之间的粘连可能导致假血管生长模式。

血管瘤
新认识的实体被称为“假性肌原性血管内皮瘤”（也称为“上皮样肉瘤样血管内皮瘤”）被列入该类别27，28。

该肿瘤被分类为很少转移性内皮肿瘤。

该名称反映了纺锤形细胞的组织学外观，其具有明亮的嗜酸性细胞质，其似乎是肌细胞，但是肿瘤细胞表达内皮标志物并且对于结蛋白一直是阴性的（图2）。

这种肿瘤最常见于年轻成年男性，并且通常在肢体的不同组织平面中呈现多个不连续的结节，并且可能涉及皮肤以及深软组织和骨骼。

假性神经源性血管内皮瘤往往高度[ 18F]氟脱氧葡萄糖（FDG） - 因此正电子发射断层扫描可用于检测深部病变。

复发性易位t（7; 19）（q22; q13）存在于该肿瘤类型中并导致最近公认的融合基因SERPINE1-FOSB（serpin肽酶抑制剂，进化枝E [nexin，纤溶酶原激活物抑制剂1型]的形成] -FBJ鼠骨肉瘤病毒致癌基因同源物B）29。

假性神经源性血管内皮瘤患者的临床过程的特征是在同一解剖区域内反复局部复发或新肿瘤结节的发展，但
转移非常罕见。

保证金状况与疾病复发风险之间的关系尚未确定，此时保守治疗是首选治疗方法。

图2、假性神经源性血管内皮瘤通常表现为多个不连续的结节，并且可能涉及骨。

（A）左臂的冠状T2脂肪抑制磁共振图像显示桡骨远端的T2高信号增强病变，皮质破坏和软组织成分（白色箭头）; 在桡骨头和近端尺骨中观察到另外的损伤（黑色箭头）。

（B）肿瘤由具有丰富的嗜酸性细胞质的梭形肿瘤细胞组成，其具有与平滑肌分化相关的细胞质。

（C）ERG是内皮分化的标志物，在肿瘤细胞中是阳性的。

磁共振图像由马萨诸塞州波士顿Dana-Farber癌症研究所的Jyothi Jagannathan博士提供。

血管肉瘤和上皮样血管内皮瘤（EHE）的分类保持不变。

然而，有必要提及对这些肿瘤的分子遗传学的新见解。

已经在EHE中鉴定了复发性融合基因，特别是WWTR1-CAMTA1（含有转录调节因子1-钙调蛋白结合转录激活因子1的WW结构域），其由（1; 3）（p36.3; q25）易位产生并且是最多的在EHE，常见的融合基因30，31和不太
常用YAP1-TFE3（是相关蛋白1的转录因子结合IGHM增强剂3）32，其发生在来自年轻成人的肿瘤中，并且与独特的形态学发现相关，例如形成良好形成的血管通道和大量的嗜酸性细胞质。

此外，通过分析这些基因中的断点，已经表明多灶性EHE最有可能是转移性疾病的结果，而不是如先前所认为的那样代表同步原发性肿瘤33。

在过去几年中描述了放射后血管肉瘤中MYC扩增的存在，并且在蛋白质水平上检测MYC过表达已被证明是用于区分血管肉瘤与非典型放射后血管增生的有用的免疫组织化学工具，其对MYC是阴性的34，35。

胃肠道间质瘤
胃肠道间质瘤（GIST）首次被纳入WHO软组织分类中; 它以前是世界卫生组织消化系统肿瘤的一部分。

GIST分类中最显着的变化是认识到“琥珀酸脱氢酶（SDH）缺乏GIST”的类别。

该组中的肿瘤是KIT和PDGFRA突变的野生型，并且证明SDH复合物，亚基B（SDHB）蛋白的免疫组织化学表达的丧失，其反映了Krebs循环的SDH酶复合物的功能障碍36 - 38。

这种功能障碍可能是由于4种SDH亚基基因（即SDHA，SDHB，SDHC和SDHD）中存在突变而引起的。

可以通过测序方法检测，但也可以由于尚未知的机制而在没有可证明的突变的情况下发生。

SDHA中的突变似乎是成人SDH缺陷型GIST中最常见的突变（存在于35％的病例中），并且可以通过免疫组织化学额外丧失SDHA蛋白的表达来证实39 - 42。

在临床上，这些肿瘤总是出现在胃中，特别是窦，在那里它们可以是多焦点，并且经常扩散到淋巴结，这是传播的在极不常见的图案KIT -或PDGFRA -mutant GIST。

在组织学上，SDH缺陷的GIST显示出独特的多结节生长模式，通常是纯上皮样或混合上皮样细胞和梭形细胞类型（图3）。

即使存在转移性疾病，临床过程也趋于懒惰。

用于评估GIST的恶性潜能的标准风险分层标准（即，有丝分裂活性和肿瘤大小的评估）不预测该亚型的临床行为37，43，44。

值得注意的是，SDH缺陷的GIST是伊马替尼耐药的，但对第二代和第三代酪氨酸激
酶抑制剂如舒尼替尼，索拉非尼，尼罗替尼和达沙替尼的反应可能更好37，45，46。

图3、（A）琥珀酸脱氢酶（SDH） - 缺乏的胃肠道间质瘤，表现出低功率下的特征性多结节生长模式。

（B）肿瘤细胞通常是上皮样细胞，并且缺乏SDHB的表达，与周围的正常内皮细胞和淋巴细胞相反，其显示SDHB的保留的细胞质表达（C）。

SDH缺陷型GIST的诊断很重要，不仅因为上述预后和预测信息，而且还因为其症状相关性。

虽然SDH缺乏的GIST可能偶尔出现在成人中并代表绝大多数儿科GIST病例，但它们也发生在Carney三联征（GIST，副神经节细胞瘤/嗜铬细胞瘤和肺软骨瘤）和Carney-Stratakis综合征（GIST和副神经节瘤）的情况下。

/嗜铬细胞瘤）。

因此，建议将所有SDH缺陷型GIST患者转诊进行遗传咨询。

此外，在许多情况下，GIST是这些综合征中的前哨肿瘤，并且第二肿瘤发展前的时间间隔可能会延迟许多年; 因此，对于所有SDH缺陷型GIST患者，需要对其他胃GIST或其他肿瘤类型的长期临床随访进行随访。

所
有胃GIST中SDH缺陷肿瘤的频率估计为7.5％43。

神经鞘瘤
神经鞘瘤（包括良性和恶性外周神经鞘瘤）首次被纳入WHO软组织分类。

尽管已经包括了几种新描述的良性外周神经鞘瘤的组织学变体，但是恶性外周神经鞘瘤的分类没有变化。

不确定分化的肿瘤
此类别有2个新增内容。

第一种是“含铁血管性纤维脂肪瘤”（HFLT），一种局部侵袭性肿瘤，通常出现在中年女性身上，最常见于踝关节或手腕周围。

HFLT是一种未包囊的病变，由脂肪细胞，含有含铁血黄素的梭形细胞和慢性炎症细胞组成，它们大致呈现黄褐色。

这些病变可能达到很大的范围，如果不完全切除，局部复发率接近50％47，48。

具有完整的切除，复发率较低。

值得注意的是，HFLT在粘液炎性成纤维细胞肉瘤（MIFS）中表现出相同的易位t（1; 10）（p22; q24），这是一种很少转移的病变，包括在成纤维细胞肿瘤的范畴内49 - 51。

肿瘤显示这两个实体的混合特征存在，表明HFLT和MIFS之间存在密切的生物学关系。

该类别的第二个增加是磷酸盐间充质肿瘤（PMT），其被归类为很少转移的病变。

PMT是极为罕见但临床和组织学上独特的肿瘤。

肿瘤产生成纤维细胞生长因子23，一种抑制肾近端小管磷酸盐再摄取的激素，导致磷酸尿症和肿瘤诱导的骨软化52。

的成纤维细胞生长因子23在临床上，升高的血清水平可以在多数患者PMT来证实。

尽管大多数这些病变是良性的，但是不完全切除时疾病复发很常见，并且罕见的恶性转移病例发生53。

完全切除导致骨软化症的消退。

术语“原始神经外胚层肿瘤”（PNET）已作为尤文肉瘤的同义词被删除。

这是为了最大限度地减少与中枢神经系统和女性生殖道的组织学和遗传上不同但同样命名的PNET的混淆。

未分化/未分类的肉瘤
这类肿瘤是2013年WHO分类的新内容，并且由于缺乏可证明的
分化线或组织学差别，缺乏免疫组织化学或遗传特征，而识别那些不能归类为任何其他类别的肿瘤。

此类肿瘤可能有梭形，上皮样，多形性或圆形细胞形态54。

有趣的是，已非常最近认识到，以其它方式未分化的圆细胞（非尤因）肉瘤的子集怀有CIC-DUX4或BCOR-CCNB3融合基因，这表明一些这些未分化的/未分类肉瘤会在第一时间被识别为遗传不同的肿瘤类型。

虽然报道的病例数很少，但圆形细胞肉瘤有CIC-DUX4融合基因在男性中更常见，表现出CD99的可变表达，并且在软组织中比在骨中更常出现（图4）55 - 60。

与圆形细胞肉瘤BCOR-CCNB3融合基因典型地出现在骨，而且还可能出现在软组织和还证明CD99的变量表达式61。

点这些肿瘤类型的数据仍然是新兴的，但在这个时候，似乎他们是最好的，除了局部区域治疗，类似于尤文肉瘤全身化疗管理。

图4、具有CIC-DUX4融合基因的圆形细胞肉瘤由具有两亲性细胞质和可变突出核仁的圆形至卵圆形肿瘤细胞组成。

（B）CD99可以表现出斑片状表达，与尤文肉瘤的弥漫性膜状图案特征相反。

案例由
马萨诸塞州波士顿布莱根妇女医院的Christopher Fletcher博士提供。

骨肿瘤
软骨源性肿瘤
这一类别的新成员是骨软骨瘤，这是一种良性但局部侵袭性的肿瘤，可以显示骨质和软骨样的产生62。

这种罕见的肿瘤出现在患有Carney综合征约为1％。

受累部位包括胫骨和鼻窦骨，并且可以发生破坏性生长并延伸到软组织中。

在完全切除困难的部位，疾病复发的可能性更大; 尚未报道转移。

软骨肉瘤现在被分为两个国际疾病分类代码，其反映了基于等级的软骨肉瘤的不同预后，1级与2级和3级软骨肉瘤的病例区别。

此外，“1型软骨肉瘤”引入了“非典型软骨肿瘤”的同义词。

这些肿瘤局部侵袭性但转移极少; 5年生存率为83％，由于肿瘤生长无法控制而导致疾病死亡，尤其是盆腔肿瘤患者63，64。

单独刮宫/单纯切除被认为是足够的治疗方法。

对于那些复发的肿瘤，大约10％表现出细胞性增加，需要改变分级。

相比之下，2级和3级软骨肉瘤经常转移，5年生存率为53％; 对这组患者推荐整块切除术。

在同一肿瘤中存在可变组织学分级的情况下，应根据组织学分级最高的区域对肿瘤进行分级。

对软骨肉瘤定义的细微澄清和扩展如下：原发性中央软骨肉瘤（在没有良性前体的骨中心发生软骨肉瘤）; 继发性中央软骨肉瘤（软骨肉瘤在骨骼中央存在于先前存在的软骨瘤中）; 和继发性软骨肉瘤（与骨软骨瘤的软骨帽相关的软骨肉瘤）。

骨膜，去分化，透明细胞和间充质软骨肉瘤的分类保持不变。

在软骨肉瘤中最重要的新遗传发现是识别异柠檬酸脱氢酶1 （IDH1）和异柠檬酸脱氢酶2 （IDH2）基因的突变，其编码现在被认为在肿瘤发生中起作用的代谢酶IDH1和IDH2 。

IDH1和IDH2突变存在于高达70％的原发性中央软骨肉瘤，80％的继发性中央软骨肉瘤，几乎所有骨膜软骨肉瘤和50％的去分化软骨肉瘤中65，66。

这。