腹腔镜在妇产科的应用

山西医科大学实习教案

单位：山西医科大学第二医院教研室：妇产科教研室

任课教师姓名：王伟

课程名称：腹腔镜在妇产科的应用授课时间：三日下午

一、腹腔镜的发展

1.显微腹腔镜（Microlaparoscopy）

2．非气腹腹腔镜（Gasless laparoscopy）

3.经阴道水腹腔镜（Transvaginal hydrolaproscopy,THL）

4．手助腹腔镜（Hand Assisted Laparoscopy, HAL）

5.机器人腹腔镜手术系统.

二、腹腔镜检查的适应证和禁忌症

(一)适应证

1.各种不明原因的盆腔疼痛的鉴别诊断。

2.开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断。

3.原因不明的少量腹腔内出血的检查。

4.原因不明的少量腹水的检查。

5.原发不孕、继发不孕或不育的检查。

6.异位妊娠的鉴别和确诊。

7.内生殖器畸形的诊断,如子宫畸形、两性畸形、R-K-H 综合征( Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome)等。

8.子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效。

9.内分泌疾病的诊断,如多囊卵巢综合征、卵巢早衰等。

10.盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效估价,以及卵巢癌的横膈探查或腹腔液抽吸细胞学检查。

11.子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视,如子宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫腔镜下电切术。

12.寻找或取出迷路在腹腔内的宫内节育器或其他异物。

13.复孕手术前的估价。

(二)禁忌证

1.有严重的心血管疾病、肺功能不全。

2.各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。

3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股

4.腹部肿块大于妊娠4个月或中、晚期妊娠者。

5.凝血功能障碍、血液病等。

6.既往有腹部手术史,有广泛的腹内广泛粘连者。

7.过度肥胖或过度消瘦者。

8.局限性腹膜炎。

9.年龄大于60岁妇女。

10.后三项为相对禁忌证。

三、腹腔镜手术的适应证和禁忌症

（一）适应证

目前有关专家和学者比较一致的观点，是将妇科腹腔镜手术按复杂程度进行分级，由易到难分4类。《中华妇产科杂志》编辑委员会已于1997年提出妇科腹腔镜操作规范的草案，把可以在腹腔镜下进行的手术分4类。

Ⅰ类:

1.囊肿的细针穿刺:如黄素囊肿、卵巢冠囊肿的穿刺。

2.活组织检查:如卵巢的活组织检查。

3.局部注药:如异位妊娠或滋养细胞肿瘤局部注射氨甲喋呤(MTX)或5氟尿嘧啶(5-Fu)等药物。

4.轻度盆腔粘连分离,如膜状粘连或少量的索状粘连。

5.美国生育协会(AFS)评分为Ⅰ-Ⅱ级的子宫内膜异位症的激光或电凝治疗。

6.多囊卵巢综合征的腹腔镜下治疗。

7.黄体破裂的局部止血及腹腔清理。

Ⅱ类:

1.输卵管妊娠的输卵管线型切开取胚囊术。

2.卵巢囊肿剜出术,如卵巢巧克力囊肿、皮样囊肿。

3.输卵管或卵巢良性肿瘤(B超检查为液性暗区,囊壁薄,单房直径<8 cm,CA125测定值在正常范围等)切除术。

4.附件切除术。

5.腹腔镜下输卵管绝育术。

6.中、重度盆腔粘连的松解术和腹腔粘连的分离。

7.子宫穿孔的创口修补术。

8.部分不孕症的治疗,如输卵管造口术。

9.子宫复位手术,如子宫悬吊术。

10.子宫浆膜下肌瘤或小型壁间肌瘤挖出术。

11.辅助生育技术,如腹腔镜下卵细胞的收集,配子输卵管内移植。

12.子宫内膜异位征AFSⅢ～Ⅳ级的治疗。

Ⅲ类:

1.较大壁间肌瘤的挖出术(肌瘤直径>5 cm)。

2.子宫次全切除术及子宫全切除术(SEMM式)。

3.腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术(LAVH)。

Ⅳ类:

盆腔淋巴结清除术(尚在研究摸索阶段)。

(二)禁忌证

1.同腹腔镜检查。

2.腹腔镜治疗恶性肿瘤仍处于评估阶段。

3.无生育要求的子宫内膜异位症,且症状重、子宫大、疑为肌腺瘤,双侧较大巧克力囊肿,宫旁明显增厚,病灶已侵入后穹窿者。

4.异位妊娠患者有休克,且包块>5 cm,间质或阔韧带内妊娠,粘连重者。

5.肌瘤数多于3个,单个直径>8 cm,作为子宫肌瘤剜出术禁忌证。

6.对于大的子宫肌瘤及肌瘤位于血管附近者,选择LAVH要谨慎。

四、腹腔镜手术的基本操作

1.人工气腹

2.安放穿刺套管

3.手术腹腔镜常用的操作方法

（1）缝合技术

（2）打结技术

1）腔外打结法

①路德打结法

②传统结腔外打结法

2）腔内打结法

①腔内传统结打结法

②方便结

③腔内简易结打结法

④连续锁扣缝合法