急性冠脉综合征急诊处理策略

急性冠脉综合征急诊处理策略

1.概念

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是以冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。它包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)。近年来又将前者称为ST段抬高型ACS,约占1/4，后两者合称为非ST段抬高型ACS,约占3/4。

2.发病机制

ST段抬高型ACS和非ST段抬高型ACS在病理生理机制上的差异可能在于：非ST段抬高型病生理基础为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞，而ST段抬高型则为血栓完全阻塞动脉血管。这也导致两者在临床表现（如症状和心电图）和治疗策略上有着较大区别。

3. 临床表现、诊断和危险分层

3.1. 临床表现

UA介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的临床状态。NSTEMI：UA伴有血清心肌损伤标志物明显增高。STEMI的诊断标准：缺血性胸痛；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态变化。

3.2辅助检查：

常规检查：心电图，血液学检查，心肌损伤标志物

心肌损伤标记物可以帮助诊断ACS，并且提供有价值的预后

信息。心肌损伤标记物水平与预后密切相关。

2011 ESC指南首次推荐，检测高敏肌钙蛋白作为对NSTEACS 患者进行快速诊断。高敏肌钙蛋白的敏感性是肌钙蛋白的10~100倍，可在胸痛发作后3小时内检测到，从而达到早期诊断、早期治疗的目的。

心脏冠状动脉CT临床应用价值

先天性冠状动脉发育异常：冠状动脉CT可显示冠状动脉走行、起源和终止，以及与心室腔的关系。冠状动脉粥样硬化斑块：鉴别钙化和非钙化斑块，以及钙化严重程度。

鉴别胸痛常见病因，多排CT检查快捷、高效，一次采集完成肺血管、冠状动脉和心脏，以及升主动脉和降主动脉的扫描。但是，因扫描辐射剂量较高，临床应该选择好适应证和合适的影像学方法。

在ACS诊断中，冠状动脉CT的价值：不稳定型心绞痛的肇事斑块更常见于非钙化斑块，而稳定心绞痛更常见于钙化斑块。疑诊ACS患者行多排CT检查具有较高的阴性预测价值。

3.3 ACS患者的评估与处理流程

3.4 危险分层和分级

GRACE 评分和TIMI危险评分应用最广。GRACE计分的主要参数包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、Killip分级、ST

段压低、心肌标志物升高及心脏骤停。TIMI评分简便，但是对未来心血管事件的预测较差。

4.ACS的急诊处理

4.1 NSTEMI的治疗

4.1.1 一般治疗入监护室，卧床、心电监护、镇静、通便。

4.1.2 抗缺血治疗：β受体阻滞剂、硝酸酯类制剂、钙拮抗剂、钾通道开放剂。

4.1.3 抗栓治疗：

⑴抗血小板：

血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但斑块破裂的急性期，而且在防治动脉粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板，因此抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终。抗血小板药物：①环氧化酶抑制剂（阿司匹林）；②二磷酸腺苷受体拮抗剂（氯吡格雷），新上市的药物：替格瑞洛，推荐应用于中高危缺血患者；③血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa （GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂：国内目前仅有替罗非班，在非常规介入治疗研究的荟萃分析显示死亡率和心肌梗死的危险中等程度下降，其中未进行血运重建治疗的患者获益不确切。④环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑。

⑵抗凝治疗

所有ACS患者均应在抗血小板治疗的基础上加用抗凝药物。包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。ESC

最新指南中，磺达肝癸钠被作为非ST段抬高ACS患者首选。ACC/AHA指南中磺达肝癸钠和低分子肝素地位相当。

4.1.4 血管重建治疗

对低危患者，患者存在复发、自发或活动后心肌缺血时，早期侵入性策略优于保守治疗策略；对高危患者，早期介入治疗有利于改善患者心血管事件和预后。

4.2 NSTEMI的治疗

4.2.1再灌注治疗

尽早、充分、持续开通梗塞冠脉，使心肌获得再灌注，从而挽救濒死心肌，保存心功能，降低死亡率。方法：静脉溶栓，急诊PCI，急诊CABG。

4.2.2.1 溶栓治疗

溶栓治疗的局限性：疗效随开始用药时间延长而降低，适应证范围窄，仅1/3的病人适合溶栓，IRA开通率低，仅50％达TIMI3级血流再闭塞和复发缺血事件高，死亡率较高。如患者就诊的医疗机构没有介入条件,且不能在2个小时内转院行PCI治疗,应该即刻静脉溶栓。

4.2.2.2 PCI治疗

PCI治疗优点：IRA开通率>95％，其中达TIMI3级者90％，死亡率低，脑卒中率低，再闭塞率低，适应证宽。PCI局限：介入人员、经验、设备要求高。

5. “胸痛中心”模式在ACS患者诊治中的积极作用

“时间就是心肌，时间就是生命”。为提高胸痛诊断正确率、治疗水平，减少漏诊和误诊，改善患者预后，胸痛中心的运行模式是公认的高效模式。这一模式显著降低了胸痛确诊时间，降低STEMI患者再灌注治疗时间，缩短STEMI住院时间，降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数，减少不必要检查费用。胸痛中心的工作方针：早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治。