《宫外孕异位妊娠》PPT课件

•镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔， •细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。
* 这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。
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临床表现
症状: * 停经 * 腹痛 * 阴道流血 晕厥、休克
腹部包块
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症状
* 停经史 （6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史。 •腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；
* 具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别 * 流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。
* 黄体或卵泡破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。 * 急性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎 * 卵巢囊肿蒂扭转 * 急性阑尾炎 •其它急腹症：如急性胃肠炎等 •腹腔卒中综合征 •子宫内膜异位症破裂
•流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐； •血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感； •如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；
•如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。 * 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血
* 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 * 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成
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关于如何鉴别
* 停经史有无 * 腹痛性质 * 阴道流血情况 * 是否发热 * 休克的有无及特点 * 盆腔检查情况 * Hb是否下降，WBC是否升高 * ß-HCG是否阳性 * 彩超或B超结果 * 后穹隆穿刺结果
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处理 •手术治疗
•非手术治疗 •输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，
•在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多， •情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。
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非手术治疗
* 适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者 •条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm； •输卵管妊娠未破裂或流产； •无明显内出血； •血ß-HCG<3000U/L。
•方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 •可全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶
6.盆腔肿物 7.口服避孕药 8受精卵游走 9.内分泌不同步
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输卵管妊娠的病理
* 输卵管妊娠流产 * 输卵管妊娠破裂
* 陈旧性宫外孕 * 继发性腹腔妊娠 * 子宫内膜蜕膜反应
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输卵管妊娠流产
* 多见于输卵管壶腹部妊娠 * 多在输卵管妊娠8~12周发病 * 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离 * 如囊胚完全剥离——输卵管妊娠完全流产 * 如囊胚剥离不完全——输卵管妊娠不全流产 * 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血——盆腔血肿——腹腔积血
异位妊娠
临床讨论 Chenwen
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定义 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习惯称宫外孕。
两个概念有区别
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❖ 不同 的部位
异位妊娠的不同部位
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病因
1.输卵管炎症 2.输卵管手术史 3.输卵管发育不良或功能异常 4.辅助生殖技术 5. 放置宫内节育器避孕失败
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输卵管妊娠的子宫变化 •输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，
•使雌孕激素分泌增加———子宫内膜蜕膜反应 * 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，
排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点 •如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，
•为子宫内膜发生过度增生和分泌反应——甾体激素过度刺激引起（ 有一定价值） A-S反应
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输卵管妊娠破裂
* 多见于输卵管峡部妊娠 * 发病多在输卵管妊娠6周左右 * 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜——破裂 * 因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血——易休克 * 孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎
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继发性腹腔妊娠
•输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活， •继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠
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病例
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其它少见的异位妊娠
* 卵巢妊娠
•宫颈妊娠
•子宫残角妊娠 •子宫切除术后的异位妊娠
•剖宫产术后疤痕处妊娠 •子宫憩室或子宫囊
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腹腔镜在诊治中的作用
* 适于输卵管妊娠未破裂或流产者 * 与其它原因不明的急腹症相鉴别
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体征
•一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。 •体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。
腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。
•盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时， •在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，
阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。 说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血
* 故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。
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辅助检查
超声检查提示： 附件区包块，宫内膜厚，或有盆腔积液
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鉴别诊断
流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。
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辅助检查
•妊娠试验：有胚胎存活或滋养细胞有活力时，血ß—HCG升高，尿ß—HCG阳性。 •但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。
•超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊； •如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区； •内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。
•已无明显内出血，在监测血ß-HCG的同时进行非手术治疗
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异位妊娠的手术式 •输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。
•尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。
•保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女； •对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；