意外脱管的预防及护理.

Leabharlann Baidu 医 护 人员 的 因 素
• 1. 缺乏有效的沟通：进行机械通气患者的社会背景、 文化层次等差别较大，有些患者对插管的重要性不能 理解，病情稍有改善后，急于将插管拔出。老年病人 情绪变化无常，置管不适使病人处于易激惹状态，有 些患者因经济负担较重，对未来感到悲观失望以及气 管切开长期带管呼吸(3 月～2 年)不能脱离呼吸机的 患者，对治疗失去信心，绝望拒绝治疗或经济上、精 神上受到不良刺激的患者，在深夜自行拔管。 • 2. 未采取适当的有效的肢体约束：病人可以因各种原 因导致意识障碍,烦躁不安而无意识的拔管；对有拔 管倾向的病人,如术后麻醉未清醒、言语表达不清的 高龄病人、对留置导管极不耐受者，未采取适当有效 的肢体约束，限制病人活动，从而导致非计划性拔管 的发生。
指未经医护人员同意，病人将气管插管拔 除或气管插管脱落，其中包括医疗护理操 作失当。
意 外 脱 出 的 判 断
• 1. 直接可见气管导管明显脱离气管。 • 2. 缺氧及二氧化碳潴留的表现：患者经皮血氧饱和 度持续下降，血气分析示PO2下降、PCO2上升；原无 自主呼吸或自主呼吸微弱的患者出现自主呼吸明显 增多，呼吸费力，人机对抗明显；患者心率、血压 出现不同程度的升高等。 • 3. 呼吸机持续显示低压报警，呼出潮气量低于设置 潮气量10%以上。 • 4. 听诊两肺呼吸音较低，但对称。 • 5. 吸痰管插入不畅。
• 6. 在气囊充气状态时，患者还存在 呛咳反射或者有声音发出。 • 7. 气管切开患者，应注意其导管脱 落后气囊堵在伤口处的情况发生。
原 因
患 者 因 素
• 1. 意识状态：意识障碍患者表现为行为无目的性、 不自主地将插管拔出；大手术病人术后早期因麻醉 未完全清醒、伤口疼痛、口咽干燥、留置胃管、导 管不适等原因处于躁动状态，易自行拔管；神志清 楚患者主要表现为烦躁不安，对气管插管的耐受性 较差，患者气道反应性较高，剧烈咳嗽，使插管脱 出。 • 2. 患者的心理需求和意志力：气管插管病人因导管 对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、失声而感到恐惧， 头颈部活动受限及护患沟通障碍使某些需求得不到 满足，因此，难以接受和耐受气道插管而自行拔管。
• 3. 缺乏有效的固定：目前临床常用导管固定方法 为胶带缠绕，经口气管插管患者由于下颌活动，插 管患者颜面油脂多、胡须长、冬季寒冷、汗液、口 腔分泌物流出弄湿胶布污染而失去黏性，牙垫易被 咬扁等因素引起固定不牢；气管插管时常因病人头 颈活动幅度大而变得松脱；气管切开患者随着局部 软组织肿胀消除或严重感染恶性消耗性疾病,使得 原固定导管的敷带变松；气管插管气囊破损漏气、 充气不足、气囊放气时未专人固定气管导管，严重 呛咳、翻身不注意、吸痰，口腔护理等操作、呼吸 机管道积水牵拉，支架固定不良，带管转运途中医 务人员失误等，易出现意外脱管。 • 4. 通气模式 ：选择适合的通气模式增加人-机协 调性。
处 理
气 管 插 管 患 者
• 1. 若出现可疑情况时，一边确定患者已经出现意外 拔管情况，同时立即通知医生，应用简易呼吸器辅 助通气。 • 2. 同时做好用物准备：喉镜，气管插管导管，牙垫， 插管内芯，开口器，胶布，吸引器，简易呼吸器， 10ml注射器，面罩，鼻导管等。 • 3. 若脱出距离≤6-8cm，吸净患者口鼻及气囊上的滞留 物，松开气囊；将导管插回原深度，听诊其双侧呼 吸音是否对称；拍胸片以确定其位置；监测生命体 征，呼吸力学状况，查血气评估其呼吸生理指标是 否稳定，以指导呼吸机参数调整。
• 3. 家属的误解和干预：有的家属在 探视期间看到病人被捆，又缺乏这 方面常识，认为对患者实行了不人 道的医疗行为，有时擅自解除约束， 而易自行拔管。
气 管 插 管 因 素
• 1. 气管切开导管过短也是非计划拔管的原因之一。 • 2. 气管插管的位置：意外脱管与插管的深度、导管外 露的长度均有关，气管插管置管越浅，管腔外露越多， 患者体形肥胖、颈较短，插入时位置过浅，易发生脱 管现象(管外7-10 cm )。 • 3. 气管插管方式：经鼻气管插管与经口气管插管相比， 前者非计划性拔管发生率明显低于后者，可能是因为 前者导致的不适感轻于后者。
气 管 切 开 患 者
• 1. 出现意外脱管的可疑情况时，应立即通知医生。 • 2. 当气管切开时间超过一周，若窦道形成后，给予充 分吸痰（先气管导管内，后口腔，再鼻腔）放气囊， 更换套管重新置入，并重新固定，连接呼吸机，氧浓 度调至100%，然后根据病情再调整；密切观察病情变化， 及时通知医生。 • 3. 如果气管切开时间在一周之内，窦道未形成，给予 面罩吸氧、简易呼吸器辅助呼吸，行气管插管，连接 呼吸机，并立即请耳鼻喉科医生会诊；密切观察病情 变化，及时通知医生。
程 序
• • • • • • • • • 1. 判断是否拔管 2. 插管明显脱出 3. 氧饱和度持续下降 4. 呼吸机持续低压报警 5. 气囊充气下有呛咳反射 或有声音发出 6. 确定脱管 7. 立即通知医生 8. 简易呼吸器辅助呼吸 9. 准备抢救用品
• 10. 若脱出≤6-8cm • 11. 重新插回气管插 管 • 12. 若脱出≥6-8cm • 13. 放气囊拔除插管 • 14. 重新插回气管插 管 • 15. 密切观察病情变 化 • 16. 做好抢救纪录
意外脱管的预防及处理
•
建立和保持通畅的气道是ICU 复苏和抢 救的最重要环节，而气管置管(包括经鼻 腔气管插管、经口腔气管插管和气管切 开置管) 则是实现这一目标的重要措施， 意外脱管是气管置管最严重的并发症， 可引起急性缺氧，甚至循环骤停，直接 导致病人死亡。
• 非计划拔管（UnplannedEndotrachealExtubation,UEE）
• 4. 若脱出距离≥6-8cm，立即放开气囊并拔除气管 导管；根据患者病情，选择鼻导管或者面罩吸氧， 无创通气；密切观察病情：神志、呼吸形式、血 流动力学指标(如心率，血压等)、SpO2、血气分 析。若其呼吸生理指标（如SaO2，PaO2等），血流 动力学指标（如心率，血压等）持续恶化，则重 新插管，拍胸片确定其插管位置；行呼吸机辅助 呼吸；监测呼吸力学、血流动力学状况，血气分 析。 • 5. 查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导 呼吸机参数调整。 • 6. 密切观察病情变化，做好抢救纪录。