山东省直机关医疗保险就医指南

一、医疗保险的办理

1、如何缴纳基本医疗保险费？

省直基本医疗保险基金是由用人单位和职工共同缴纳，简单地说是由“8+2+20”构成。

“8”是指用人单位按本单位上年度职工月平均工资总额的8％缴纳基本医疗保险费；

“2”是指用人单位职工按上年度本人月平均工资的2％缴纳基本医疗保险费；

“20”是参保职工和退休人员每人每月缴纳20元大额医疗费用补助金（参加补充医疗保险的，从补充医疗保险资金中统一划入10元，另外10元由个人账户划入）。

2、如何缴纳补充医疗保险费？

省属驻济机关、财政拨款和财政补助事业单位职工及其退休人员按规定可参加补充医疗保险。补充医疗保险费以本单位上年度职工月平均工资总额和退休人员月均退休费总额的4％缴纳补充医疗保险。

3、退休后个人是否还需缴纳基本医疗保险费？

⑴启动实施基本医疗保险制度前，已经退休的人员，不缴纳基本医疗保险费（2%），按规定享受基本医疗保险待遇。

⑵启动实施基本医疗保险制度后退休的人员，实行最低缴费年限制度。参保职工累计缴费年限（含视同缴费年限，按国家和省规定计算的工龄视同缴费年限）达到男满30年、女满25年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。

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⑶职工符合退休条件办理退休时，达不到最低缴费年限的，须由个人和用人单位按规定的缴费基数和比例一次性补缴基本医疗保险费。

4、个人账户金是如何构成和划入的？

个人账户金由三部分构成，具体标准：

⑴职工个人缴纳的基本医疗保险费（上年度本人月平均工资的2％）,全部划入本人个人账户。

⑵用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照不同年龄确定划入个人账户金额：

①不满35周岁的职工，每月划入50元；

②35周岁以上不满45周岁的职工，每月划入70元；

③45周岁以上不满55周岁的职工，每月划入90元；

④55周岁以上的职工，每月划入110元；

⑤不满60周岁的退休人员，每月划入170元；

⑥60周岁以上不满70周岁的退休人员，每月划入190元；

⑦70周岁以上的退休人员，每月划入220元

⑶省属驻济机关、事业单位参加补充医疗保险后，按⑵规定的年龄和标准，由补充医疗保险金划入个人账户。

⑷职工月缴费基数在省级直管单位职工月平均在岗缴费工资150%-200%（含）的，个人账户每月增加10元，；200%-250%（含）的，每月增加20元；250%以上的，每月增加30元。

5、医疗保险个人账户的支付范围是如何规定的？

⑴用于支付门诊和住院费用中需要个人自负的部分。

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⑵用于支付定点零售药店购药费用。

6、基本医疗保险个人账户余额是否可以继承？

个人账户的本金和利息，为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。

二、门诊就医

1、参加基本医疗保险人员如何选择定点医疗机构？

⑴参保人员可在省直定点医疗机构范围内选择4所医疗机构（不限中医或西医），并通过医疗保险信息系统自动实现，原则上一年内不变。需要调整门诊定点医疗机构的，原则上在下一年度按照就医顺序重新默认4所医疗机构。

⑵属于专科疾病的，可到定点专科医院门诊自行选择就医。

⑶急症就医原则上不受定点范围限制。

2、如何到定点医院看普通门诊？

参保人员在门诊就医时要持《社会保障卡》和定点医疗机构病历到省直医疗保险专用挂号窗口或者其他挂号窗口挂号。参保人员到省直医疗保险审核、结算窗口进行费用结算。需要个人负担的，可从个人账户支付或者个人现金自付，需要统筹基金支付的由医院记帐。

3、医保门诊就医开药量有规定吗？

定点医疗机构要严格执行卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》及省直医保基本医疗保险用药、诊疗等规定要求，合理施治，严格控制门诊大处方。医师开具西药处方须符合西

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医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辨证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品，原则上不叠加使用。要按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释型后缓释型等原则开具使用药品；处方一般不超过7日用量；急诊处方及注射针剂一般不超过3日用量；对于高血压、糖尿病、冠心病等需要长期服药的慢性病，处方量可延长至两周用量，但医师应当注明；中医推拿、各种灸疗、理疗等治疗，一次处方不得超过5次。违反规定产生的费用，省社保局不予结算。

4、慢性病患者短期外出带药有哪些规定？

对患慢性病需要长期服药的参保人员，因各种原因短期外出，一次取药超过两周药量的（限一个月内），须填写《省直医疗保险短期外出带药备案表》，经单位确认后，由参保人员到定点医疗机构进行审核备案后，方可带药结算。带药量超过一个月的（限三个月内），填写《省直医疗保险短期外出带药备案表》，经单位确认后，到定点医院（目前限定山东中医药大学第二附属医院、山东大学第二医院）两家，这两家医院没有的专科疾病用药，可到专科医院取药。经定点医疗机构审核后，方可带药。以上带药涉及的种类、剂型要符合卫生部门临床用药管理的有关规定。患者带药结算后，定点医疗机构要将其《社会保障卡》予以留存，或通过医保系统将参保人员设置，期间在定点医疗机构不能就医结算。

5、在异地发生急诊时如何处理？

参保人员因公出差或休假外出等过程中出现急、危重病时，在— 4 —

异地（参保地以外）医疗机构进行的急诊治疗。费用先由个人垫付。并按以下程序办理相关事宜：

⑴患者或者亲属应在急诊发生2个工作日内报所在单位，单位在5个工作日内填写《省直医疗保险参保人员零星结算备案表》，报医疗保险统筹处备案。

⑵参保单位在参保人急诊费用结算后10个工作日内，报送《省直医疗保险参保人员零星结算申请表》和急诊病历、门诊收费明细（或单独划价处方）、有效费用单据等到省社保局医疗处报销。

6、参保人员门诊医疗保险待遇是怎样的？

门诊（含急诊、急诊留院观察）费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助。

⑴参保人员门诊就医发生的符合省直医疗保险规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个医疗年度内起付标准为1500元（含1500元），起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的费用，在三级医疗机构发生的医疗费用职工负担25％，退休人员负担20％，建国前参加工作的老工人负担15％；在二级及以下医疗机构发生的医疗费用个人负担比例分别比三级医疗机构降低5个百分点。一个医疗年度内，统筹基金支付门诊费用最高限额为4500元。超过最高支付限额的费用通过大额医疗费补助资金和补充医疗保险资金解决。

⑵参保人员的门诊医疗费基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予50％的补助，最高补助

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