胸外科教学查房病历

心胸外科教学查房病历

程梅华46 岁，已婚，汉族车祸致全身多处疼痛 3 小时。（入院时间：）

患者 3 小时前因车祸致全身多处疼痛，以左胸背部、右腹部、右髂部及右手尺侧疼明显，呈持续性，自述当时无昏迷，略感头晕，无恶心呕吐，稍感胸闷气闭持续约20 分钟后好转，无畏寒发热，无咳嗽咯血，“120”送至我院急诊就诊，查“胸部三维CT 示左侧第2-11 肋骨骨折，右肺上时及左肺下叶纤维增殖灶，左肺上叶不张，左侧胸膜肥厚。患者既往有肺结核病史10 年，已治愈，否认有传染病接触史，无烟酒嗜好，否认既往有手术外伤史。入院查体：T36.8 C, P7次分，

91/66mmHg R19次/分，NRS评分1分，神志清，精神软，急性痛苦貌,头部未见明显异常,颈托固定在位,左腹部压痛明显,可及骨擦感,挤压征阳性,左肺呼吸音稍弱。心脏听诊无殊,心率73 次/分,腹平软,无压痛,反跳痛,肝脾助下触及,骨盆挤压征阳, 四肢活动无殊，右手尺侧稍肿胀。辅助检查：腰推维CT示：腰椎未见明显骨折征象,腰椎少量骨折增生,附见左侧髂骨及左侧第11肋骨骨折。头颅CT 末见明显异常。骨盐平片本见骨折征象,建议CT 三维检查。颈 2 椎弓可疑透亮线,建议MRI 检查。” 初步诊断： 1 多发性肋骨骨折 2. 左侧髂骨骨折 3. 全身多处软组织挫伤鉴别诊断：患者有明确外伤病史, 结合查体及影像学检查, 诊断明确。

入院后完善相关检查：血常规+血型白细胞20.18 T *10~9/L，中性粒细胞百分比88.8 T %，中性粒细胞计数17.92 T 10A9/L , ABO血型B型,RH 血型阳性，Bs

（空腹）+肝功常规+心肌酶谱常规检查谷草转氨酶116 T U/L , 肌酸激酶1073 T

U/L ，肌酸激酶同工酶28 T U/L ，乳酸脱氢酶428 T U/L ，a -羟丁酸脱氢酶239 T U/L ,空腹血糖7.29 T mmol/L，尿常规套餐蛋白质2+ T ，隐血3+ T ，酮体1+

T ，红细胞11389.80 T 10A12/L ，白细胞210.00 T 个/uL ,管型4.21 T /uL，细菌152.80 T /uL , RBC高倍视野） 2050.2 T /HP ，管型（低倍视野）12.21 T /LP ，尿异型红细胞57.40 T ，镜检红细胞3+ T /HP，镜检白细胞1+ T /HP，腹部彩超（）：目前肝、胆、脾、胰、双肾未见明显外伤性改变，磁共振颈椎平扫（）颈椎退行性改变，右手正斜位（）：右手第5掌骨基底部骨折。骨盆三维重建（）：左侧髂骨（累及骶髂关节面）、左侧髋臼前柱、左侧耻骨上、下支、骶 5 椎体骨折，建议复查。查房小结：带教老师指出: 汇报病史时次序欠佳，应先突出重点，头部查体时应未用手触诊，肺部听诊顺序欠缺, 肺部听诊应健侧后患侧，问诊方式欠缺，查体结束后未向病人致谢。同学提出：汇报病史时口头言语较多，准备不够充分。

带教老师提问：1 .患者气胸伴皮下气肿时触诊的体征

2.. 气胸时胸腔穿刺部位在哪、穿刺部位肋间隙如何寻找

3.. 血气胸时胸腔闭式引流的位置，拔管时间

4. 胸腔内为何能抽出不凝血

同学回答：1. 触诊时可及捻发感。（回答正确）

2. 气胸穿刺部位前胸壁锁骨中线与第二肋隙，根据胸骨角可确定第二

肋间隙。（回答正确）

3. 血气胸胸腔闭式引流部位位于腋中线与腋后线间第6或第7肋

间隙，拔管时间：可根据引流液多少而定，引流液小于50ml 时可

拔管，具体各医院亦有所区别。（回答不完全正确）

4. （1）胸膜有纤溶的作用，可以抗凝

原因（2）胸腔内心脏跳动、肺的呼吸运动均使胸膜处于运动状态，使积血也在不停的运动，不利于凝血。

建议尽早确定教学查房的病种，以便通知同学们提前复习相关病种内容，以提高同学对该病的认识。