呼吸系统病例讨论45569
第四节 呼吸系统病例讨论
第四章呼吸系统4-1 大叶性肺炎4-2 支气管肺炎4-3 肺结核4-4 肺结核4-5 肺霉菌病4-6 液气胸4-7 肺动脉栓塞4-8 中央型肺癌4-9 周围型肺癌4-10 肺转移瘤4-11 支气管扩张4-12 胸膜肿瘤4-13 胸腺瘤4-14 纵隔淋巴瘤4-1 大叶性肺炎，32岁，发热、咳嗽3天，体温最高39.8℃。
A B C胸部后前位平片(A) 胸部CT肺窗(B) 纵隔窗(C)e上叶前段对:错气支气管影对:错个肿大淋巴结对:错胸膜向肺内生对:错:×(位于右上肺后段) 2:√3:×4:×是：【四、影像表现】X线：右肺上叶中外侧带可见大片密度增高影，略呈指向肺门的扇形，阴影的密度较均匀，下缘水平叶间裂略有上移，上缘模糊。
CT：肺窗示右肺上叶后段可见大片状高密度影，后缘清楚，余边界欠清，其内可见充气支气管影。
纵隔窗示右肺上叶病灶呈不规则片状软组织密度。
【五、诊断】（右肺上叶后段）大叶性肺炎【六、鉴别诊断】1．肺结核 2．中央型肺癌 3．大叶性肺炎 4．肺栓塞【七、讨论】大叶性肺炎（Lobar Pneumonia）是肺炎球菌引起的炎症。
病理上典型改变可分4期：充血期、红色肝样变期、灰色肝变期和消散期。
本病多见于青壮年。
临床表现为急性高烧、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰等。
白细胞总数及中性粒细胞计数明显增高。
典型表现为红色肝样变期和灰色肝变期，影像诊断要点：整个肺叶、大部分肺叶或肺段呈高密度阴影，阴影密度均匀，内常可见含气支气管像。
亚段性肺炎呈肺内局限性浸润片状影，有时须与浸润型肺结核鉴别：大叶性肺炎发病部位无特点，分布呈叶、段、亚段，结核于两肺上叶尖段及下叶背段多见，周围有卫星病灶，病程较长变化较慢。
与中央型肺癌引起的肺叶阴影鉴别：大叶性肺炎支气管通畅、肺门无肿块。
【八、推荐文献】4-2 支气管肺炎，3岁8个月，因地中海贫血进行性面色苍白3年余。
B胸部平片正位(A) 胸部CT平扫肺窗(B) 治疗后胸部平片正位(C)e双下肺对:错布对:错癌，增强扫描对:错点是沿肺纹理对:错:√2:×3:×4:√是：【四、影像表现】治疗前：X线表现为两肺纹理增粗、增多，模糊，见沿肺纹理分布斑点状密度增高影，边缘较淡且模糊不清，病灶以两下肺明显。
7呼吸系统疾病病例讨论
诊断要点：
复习：肺炎的治疗原则
（1）一般治疗：
病人应卧床休息，注意摄入足够的蛋白质、热量和维生素 等，观测呼吸、心率、血压及尿量，注意可能发生的休克。 镇咳； 中等或重症患者应给氧； 鼓励每日饮水1~2L； 高热者以物理降温为主，持续高热可用阿司匹林等退热； 明显胸痛可给少量可待因、去痛片等止痛。 确定为细菌感染，应立即开始广谱抗菌药物治疗，不必等 待细菌培养结果。 对肺炎球菌肺炎，青霉素G为首选。
9
（2）对症治疗：
（3）抗菌药物治疗：
病例讨论2
一、病历摘要
男，20岁，3天前开始发热，体温38℃左右，伴咽喉痛、 鼻塞及咳嗽，无呕吐与腹泻。 体检：体温37.8℃，咽部充血。心律齐，心率80次/分， 无杂音闻及。两肺呼吸音清晰。腹平软无压痛。肝脾未 扪及。
二、问题
1.根据病历摘要作出初步诊断。 2.作出上述初步诊断的依据是什么？ 3.是否需要进一步检查？如需要，请写出检查内容。 4.假设初步诊断正确，请写出治疗原则。
二、问题：1.初诊；2.初诊依据；3.进一步检查；4.治疗原则。
1
问题详述
1.根据病历摘要作出初步诊断。 （简称“初诊”）
2.作出上述初步诊断的依据是什么？ （简称“初诊依据”） 3.是否需要进一步检查？如需要，请写出检查内容。 （简称“进一步检查”） 4.假设初步诊断正确，请写出治疗原则。 （简称“治疗原则”）
16
复习：急性上呼吸道感染的治疗原则
（一）治疗原则
1.对症治疗：解热镇痛抗炎、抗过敏 2.抗感染治疗：抗病毒治疗、抗菌治疗
（二）药物治疗要点 1.抗病毒治疗：目前尚无特效抗病毒药物。
呼吸系统病例讨论
呼吸系统病例讨论第一篇：呼吸系统病例讨论呼吸系统病例讨论病例1阵发性气喘、咳嗽病例2反复咳嗽、咳痰病例3咳嗽、咳痰伴气促，心悸、气短病例4发热、咳嗽病例5反复咳嗽、咳痰，加重伴发热、咯血病例6发热、左侧胸痛、干咳病例7干咳、痰中带血病例1 阵发性气喘、咳嗽王××,女性,25岁。
主诉阵发性气喘9年，发作2天。
现病史9年前因装修新居接触油漆后感咽部不适，继而咳嗽、气喘，经治疗后缓解。
此后，接触油漆、汽油、煤油等即诱发气喘。
春秋季节易发作，使用支气管解痉剂后迅速缓解。
非发作期心肺功能如常人。
曾做支气管舒张试验，吸喘乐宁200μg，15分钟后FEV1增加21%。
2天前曾患上感，继而咳嗽、咳黄痰，发热38.5℃，并逐渐出现气喘，不能平卧，遂入院治疗。
既往史及家族史年幼时有皮肤湿疹，无烟酒嗜好，母亲有哮喘病，职业无特殊。
体格检查神志清晰，T 37.5℃，P 104次/分，R 30次/分，Bp 135/90mmHg。
端坐位，气促状，口唇、指甲无发绀，额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。
胸廓无畸形，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音，两肺底细湿音。
心浊音界未扩大，HR 104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。
辅助检查血常规：血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。
胸片：两肺纹理增多。
ECG：正常。
吸喘乐宁200μg后，峰流速为正常预值的62%，动脉血气分析：pH 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。
问题1总结本病例临床特点？解说本病例临床特点：①青年女性，发病9年，发作性喘息。
诱因是接触油漆、汽油、煤烟等，有明显诱因。
②春秋季节发作。
③年幼时有皮肤湿疹，母亲有哮喘病。
④端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼吸音低，哮鸣音低广泛，两下肺伴细湿音。
病例讨论之呼吸系统
诊断思路
？感染：发热，血象、ESR、降钙素原半定量、CRP
均升高。（细菌，真菌，病毒）
？非感染：抗酸杆菌液基集菌夹层杯法阴性，血培
养无菌生长，血结核抗体阴性，G试验、GM试验无 异常；支气管分泌物未见病原体。
考虑非感染性疾病可能性大，结合病程病史应排除恶 性程度高的疾病。
2023/12/31
鉴别诊断
1.肺含铁血黄素沉着症 实验室检查可发现不同程度小细胞低色素性贫血， 中度贫血多见。血清铁蛋白降低，发作期可有轻微 黄疸，以间接胆红素增高为主。痰涂片普鲁氏蓝染 色可见细胞内有蓝色颗粒，为含铁血黄素颗粒，据 此可明确诊断。 2.肺泡蛋白沉着症 肺泡内有不可溶性富磷脂蛋白沉积，临床症状主要 表现为气短、咳嗽和咳痰。胸部X线呈双肺弥漫性肺 部浸润阴影。病理学检查以肺泡内充满有过碘酸雪 夫(PAS)染色阳性的蛋白样物质为特征。
2023/12/31
入院后病情进展
患者入院后先后经抗感染、抗真菌、抗结核治疗后疗 效欠佳，患者仍反复发热，咳脓血痰。呼吸困难加重， 需无创呼吸机辅助通气。于8月1日病情进一步恶化， 予以气管切开有创呼吸机辅助呼吸。
2023/12/31
CT结果
2023/12/31
外院6月26日
2023/12/31
疑问：
1. ?血象，ESR，CRP等通常与炎症相关的指 标均升高 2. ?Ig中仅IgG升高，且C3、C4不升高，风湿 免疫全套也无异常 3. ?血糖偏高，体重下降5kg
2023/12/31
可能诊断： 1.风湿免疫类：肺含铁血黄素沉积症、 肺泡蛋白沉着症、IgG4相关性肺病 2.内分泌和代谢类
2023/12/31
诊治措施
首选糖皮质激素（甲泼尼龙，强的 松）早期大剂量治疗，症状控制后 长期服用。
呼吸系统 病例讨论
呼吸系统
患者男性，68岁，因反复咳嗽，咳痰15年，加重伴喘息3天入院。
15年前开始出现反复咳嗽，以夜间和晨起明显，咳白色黏液痰。
3天前因受凉感冒症状加重，痰液变为黄色脓痰，
答案
1.提出相关临床诊断及诊断依据
慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病II型呼吸衰竭2.说出主要治疗原则
有效抗菌，控制感染,止咳祛痰，解痉平喘
合理氧疗，纠正呼衰，抗心衰
3.提出主要护理问题
清理呼吸道无效气体交换受损活动无耐力体液过多
P.C：心律失常，水电酸碱失衡
4. 拟定主要护理措施
卧床休息，半卧位
高热量，高蛋白，高维生素，低盐饮食
限制24小时入水量,密切观察病情变化
持续低流量，低浓度吸氧1-2L/分，25%-29%
促进排痰的几个方法，保持呼吸道通畅
观察药物不良反应，及时报告
必要时做好气管插管，气管切开及机械通气准备
病情好转后做好呼吸功能锻炼，长期家庭氧疗的指导工作。
《呼吸系统病例讨论》课件
有长期吸烟史，约20年，已戒烟5年。
病例初步诊断
初步诊断
慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）。
诊断依据
患者有长期吸烟史，咳嗽、咳痰、气喘10余年，为COPD典型表现。2周前因感 冒后症状加重，出现呼吸困难、胸闷、乏力等症状，符合AECOPD的诊断标准 。
02
病例分析
病因分析
01
02
对类似病例的启示
早期诊断
强调早期诊断对呼吸系统疾病治疗的 重要性，提高对疾病的认识和警惕性 。
个体化治疗
分析病例治疗过程中的个体化治多学科协作在呼吸系统疾病治疗 中的重要性，提高跨学科合作水平。
患者教育和自我管理
提倡对患者进行教育和管理，提高患 者自我管理和预防意识。
变情况。
实验室检查
血常规、痰液检查等可 帮助确定病原体或炎症
程度。
影像学检查
X线、CT等影像学检查 可观察肺部结构和病变 情况，有助于明确诊断
。
03
治疗方案
药物治疗方案
抗生素治疗
抗炎药物
针对感染性呼吸系统疾病，如肺炎、支气 管炎等，选择适当的抗生素进行治疗，以 控制感染。
对于一些炎症性呼吸系统疾病，如哮喘、 慢性阻塞性肺病等，使用抗炎药物来缓解 症状和减少炎症反应。
塞。
肺通气不足
气道阻塞或肺实质病变可引起肺通 气不足，导致缺氧和二氧化碳潴留 。
肺部炎症
感染、过敏等因素可引起肺部炎症 ，导致肺组织损伤和功能异常。
诊断依据分析
病史采集
了解患者症状、体征、 家族史、环境因素等，
有助于判断病因。
体格检查
观察患者呼吸状况、肺 部听诊等，有助于判断 病情严重程度和肺部病
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呼吸系统疾病的常见病例分析讨论
预防：戒烟、避免空气污染、 职业防护等
肺癌
肺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一 肺癌的病因包括吸烟、环境污染、职业暴露等 肺癌的症状包括咳嗽、咳血、胸痛、呼吸困难等 肺癌的治疗方法包括手术、化疗、放疗、靶向治疗等
病例分析
2
感冒病例分析
症状：鼻塞、流 涕、咳嗽、喉咙 痛等
病因：病毒感染， 如流感病毒、鼻 病毒等
治疗方法：休息、 多喝水、使用抗 病毒药物等
预防措施：勤洗 手、戴口罩、保 持室内空气流通 等
哮喘病例分析
症状：喘息、咳 嗽、胸闷、气短 等
病因：遗传、环 境因素、过敏原 等
治疗方法：药物 治疗、生活方式 调整、避免过敏 原等
预防措施：保持 室内空气清新、 避免接触过敏原 、加强体育锻炼 等
慢性阻塞性肺疾病病例分析
心理治疗：减轻心理压力，提高生 活质量
预防措施
4
增强免疫力
保持良好的生活习惯，如充足的睡眠、 合理的饮食、适量的运动等
保持良好的心理状态，如保持乐观、 积极的心态，避免过度紧张和焦虑
接种疫苗，如流感疫苗、肺炎疫苗等， 以预防相关疾病的发生
增强身体抵抗力，如适当补充维生 素、矿物质等营养素，以及使用一 些增强免疫力的药物或保健品
肺癌的症状： 咳嗽、咳血、 胸痛、呼吸困 难等
肺癌的诊断： X光、CT、病 理活检等
肺癌的治疗： 手术、化疗、 放疗、靶向治 疗等
肺癌的预防： 戒烟、保护环 境、职业防护 等
治疗方法
3
药物治疗
抗生素：用于治疗细菌感染引起的呼吸系 统疾病
抗病毒药物：用于治疗病毒感染引起的呼 吸系统疾病
支气管扩张剂：用于治疗支气管哮喘等疾 病
等
限酒的方法：适量饮酒、 避免空腹饮酒等
呼吸系统疾病的常见病例分析讨论
临床表现与诊断方法
临床表现
咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、发热等。不同疾病可能具有不同的特异性表现。
诊断方法
包括体格检查、实验室检查（如血常规、痰培养等）、影像学检查（如X线、CT等）以及肺功能检查 等。
治疗原则及预后评估
治疗原则
针对病因治疗，缓解症状，改善肺功 能，预防并发症。具体方法包括药物 治疗、物理治疗、手术治疗等。
病情评估
根据病情严重程度，评估患者的肺功能和生活质量受影响程度。
治疗方案
制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、氧疗、呼吸康复等，以改 善患者症状和生活质量。
患者管理与康复指导
患者教育
向患者和家属普及COPD相关知识， 提高他们对疾病的认识和管理能力。
生活方式调整
建议患者戒烟、避免接触有害气体或 颗粒、保持室内空气清新等，以减轻 症状并预防疾病进展。
肺癌分期及预后评估方法
TNM分期系统
根据原发肿瘤（T）、区域淋 巴结（N）和远处转移（M） 情况，对肺癌进行准确分期。
预后评估指标
包括患者年龄、体能状态、病 理类型、分子分型、临床分期 等，综合评估患者预后情况。
生存期预测模型
利用统计学方法建立生存期预 测模型，为个体化治疗提供参
考依据。
多学科协作诊疗模式应用
关。
诊断依据与鉴别诊断
诊断依据
根据患者的病史、症状和体征，结合肺 功能检查和过敏原检测结果，诊断为中 度持续性哮喘。
VS
鉴别诊断
在诊断过程中，排除了慢性阻塞性肺疾病 、心源性哮喘等其他可能引起喘息的疾病 。
治疗方案及效果评估
治疗方案
患者开始使用吸入性糖皮质激素和长效β2受体激动剂进行联合治疗，同时避免接触过 敏原。
呼吸系统疾病病例讨论(第2组)
的癌细胞构成，癌细胞大小、形态呈明显的多 形性，可见瘤巨细胞及多核瘤巨细胞，癌细胞 散在分布，无明显癌巢，肿瘤内可见明显的出 血坏死。
2020/3/16
5、胸腔积液（脓性、血性）
病理检查： 2月11日出现胸闷，胸片示左胸积液，量较多。
纤维素已经机化最终形成瘢痕组织，图上可见瘢痕组织收缩使病 灶表面下陷。梗死因出血性呈暗红色。
2020/3/16
1月22日
无诱因发 生右下肢 静脉血栓
2月6日
再次出现 左下肢深 静脉血栓
2月11日
胸闷排胸 液抗结核 抗炎治疗
病程回顾
3月18日
患者再次突发呼吸困 难；查体肺部体征无 明显改变；X线胸片 示左下肺团块状影
2020/3/16
1、 休克早期： 这时中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表现为精神紧张、兴奋或烦
躁不安。 血容量减少的症状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心
跳呼吸加快、尿量减少等症状。
2、 休克期： 这时病人出现出冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、尿少或根本无尿、
口唇肢端发青，严重时全身皮肤粘膜都明显发青等症状。 神经系统由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识
加重肺循环淤血。
2020/3/16
2、 肺组织疏松 肺组织较疏松，梗死初期疏松的组织间隙可容纳多量漏出的
血液，当组织坏死吸收水分而膨胀时，也不能把漏出的血液挤出 梗死灶外，因而梗死灶多为出血性。
3、 血栓栓塞 下肢静脉形成的血栓脱落，随血液方向运行至右心，进入肺
主动脉干，引起栓塞。 病灶呈锥形，尖端朝向肺门，底部靠近肺膜，膜表面渗出的
呼吸系统病例讨论(二)
• 镜下：赘生物由血小板和纤维素组成。
尸检摘要：
• 脑：右大脑中动脉起始见阻塞性血栓，长
1.5cm。脑实质内见多个软化灶。右基底节 及内囊部，右顶叶皮层脑实质及蛛网膜下 腔见动脉血栓栓塞，未见肿瘤转移。
• 肝、脾、肾：小动脉内血栓栓塞伴贫血性
梗死。
问题
• 根据尸体解剖可以发现哪些病变？从这些
• T37.7℃， P轻度凹陷性水肿，颈轻度强直，左 鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左上下肢肌张力增强， 腱反射亢进。
实验室检查
• 血红蛋白Hb 120g/L, 白细胞记数WBC
11x109/L，血沉13mm/h。CT；右脑多发 性病灶。X线胸片：双肺斑片状阴影，考虑 肺炎，肺癌可能性不能排除。
病变发生的先后和相互间因果关系，作出 全面的病理诊断
• 分析主要脏器（心、肺、脑、肝、肾等）
病变的因果关系？
• 分析心瓣膜上赘生物形成可能的原因和机
理。
THANK YOU
从这些病变发生的先后和相互间因果关系作出病变发生的先后和相互间因果关系作出全面的病理诊断全面的病理诊断分析主要脏器心肺脑肝肾等分析主要脏器心肺脑肝肾等病变的因果关系
呼吸系统病例讨论（二）
病例2
• 男性，52岁，有吸烟史20余年。因一直低热而就
诊。某日早晨突然出现口角歪斜，小便失禁，左 上肢活动不灵。患者无风湿病和高血压病史。
• 患者经用多种抗生素治疗，病情无好转，
并出现末梢循环障碍，导致心跳及呼吸停 止，死亡。
尸检摘要：
• 肺：右肺下叶及中叶部分实质变硬，肺门、
纵隔和锁骨上淋巴结肿大，切面灰白。
• 镜下：右肺下叶实变区、肺门、纵隔和锁
骨上淋巴结见异型细胞排列呈巢状，浸润 性生长，部分巢中央见层状角化物。
呼吸病例讨论
呼吸系统病例讨论1张××，男性，7l岁。
主诉反复咳嗽、咳痰30余年，心悸、活动后气短、下肢水肿10年，神志不清1天。
现病史患者有慢性咳嗽、咳痰病史30余年。
每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。
近10年来，犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，双下肢浮肿。
入院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量增多，呈黏液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀，不能平卧。
入院前1天因为头痛、烦躁、谵妄、夜间不能睡觉，家属给其地西泮(安定)2片，服后即入睡不醒。
既往史吸烟40年，40支／日。
无其他慢性病史。
体格检查神志不清，压眶有反应，慢性病容，体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压18.7/12kPa（140/90mmHg）,皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。
口唇、甲床明显发绀，颈静脉怒张。
桶状胸，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿罗音及散在哮鸣音。
心浊音界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2／6级收缩期杂音。
腹软，肝大，肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。
双下肢轻度浮肿。
病理反射未引出。
辅助检查结果：血常规：血红蛋白(Hb)180.g／L，红细胞(RBC)6．2×1012／L，白细胞(WBC)12．3×109／L，中性粒细胞(N)0．86；血清钾离子(K+)4．2mmol ／L，钠离子(Na+)139mmol／L，氯离子(Cl-)102mmol／L；血pH 7．39，动脉血氧分压(Pa02)6．1kPa(46mmHg)，二氧化碳分压(PaC02)9．5kPa(71．3mmHg)，碳酸氢根离子(HCO3-)42mmol／L，碱剩余(BE)12．2mmol／L；心电图：窦性心动过速，肺性P波，重度顺钟向转位，心肌劳损；X线胸片：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右肺下动脉干横径17mm，右心室增大。
呼吸系统病例讨论
相关症状剖析
1.支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘 膜→咳嗽、咳痰；
2. 病变区细支气管及肺泡腔渗出液→ 湿性啰音；
3.以细支气管为中心的化脓性炎，病灶 大小不一散在分布→X左右肺下叶可见灶状 阴影。
4.病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物→ 肺泡通气量减少及换气障碍→呼吸困难、 发绀；
镜会下出见现肝肝脏短细时间胞内水增大肿。 ，脾急性炎症反应，胰腺 及肾上腺未见病变。
肺
肺下叶实变， 切面可见粟粒大散 在灰黄色病灶。病 灶处融合成蚕豆大， 边界不整齐，略突
出于表面。
肺断切诊片断
细支气管充血 中性粒细胞浸润 肺泡间隔破坏 诊断：细支气管
肺炎
心肌切片
部分心肌细胞坏死， 心肌受损，心内膜脱
病例资料
疖：化脓性毛囊及毛囊深 部周围组织的感染金黄色
葡• 萄个球菌人为最史常:见第的致二病胎菌 顺产，母乳喂养16个月，曾 接种卡介苗、牛痘、百日咳、白喉、破伤 风、麻疹等疫苗。发热前头部及腹部曾患机体抵抗力 疖疮，头部疖疮已痊愈，腰部仍有几个。
• 体格检查：神志清楚，精神倦怠，营养不 良I~II度，发育中等，病情严重。扁桃体肥 大充血，咽部红，心率整，心率130次/分。 双肺闻中、小水泡音及少许喘鸣音。肝右 肋下2厘米、剑突下1.细4菌厘感染阴米鞘囊膜的，本淋身脾巴或回未其流周，扪围引组起及织鞘损膜。害积外鞘液膜。、精索、 生殖器鞘膜积液。2.心脏、肾脏功能衰竭、肝脏疾病造成水循环淤滞、
体格检查
血常规、血培养
白细胞 18.4×10^9/L
中性粒细胞杆状核 4% 分叶核 81% 淋巴细胞 15%
红细胞3.1×10^12/L 血红蛋白78g/L
（6.015.0)×10^9/L
呼吸科病历讨论记录
实习生病例讨论记录第 1 页第 2 页护理措施：一、气体交换受损，与左肺上叶肺炎有关依据：动脉血气分析：PH7.51PaCO227mmHg PO249mmHg1.评估患者使用呼吸机及辅助呼吸的状况，呼吸困难的程度2.监测生命体征，尤其是心率，血压，心律失常的情况3.观察患者缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征，如有无发绀，球结膜水肿，肺部有无异常的呼吸二、清理呼吸道无效与患者肺部炎症导致分泌物增多，咳嗽有关。
依据：听诊双肺湿罗音1．评估患者配合能力、生命体征，肺部听诊注意有无呼吸音减弱及异常呼吸音 l2．每2h翻身叩背，促进痰液排出3．观察痰液的性质、颜色、量、气味，必要时行气道内滴入，并及时记录异常改变4．观察患者的出入量情况，遵医嘱给予患者足够的液量，以促进体内的水化作用，使痰液稀释，利于排出三、体温过高依据：体温38.6℃1.密切观察患者体温，每2h测量体温2.利用冰袋，冰帽给患者物理降温3遵医嘱给予退烧药、抗生素四、有水电解质失衡的危险与腹泻有关依据：间断稀水样便2-3次/日1.观察患者饮食习惯、口味及是否挑食，纠正其不合理的饮食习惯2.在尽可能的情况下选择符合患者口味的合适食物3.对患者进行营养学知识的健康宣教，提高其对膳食营养的认识4.给予肠内营养五、有皮肤完整性受损的危险依据：患者患天疱疮一年，全身可见陈旧皮疹痕迹1.嘱病人卧床休息，保持情绪稳定，减少刺激2.注意观察患者有无心律失常的临床症状，如心悸、乏力、胸闷、头晕、晕厥等3注意观察心率和心律，判断有无心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤等心律失常发生指导要点：1、饮食指导根据呼吸衰竭病人病情轻重及其对饮食护理要求不同，给予相应的指导。
重症期：给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食。
在心功能允许的情况下，鼓励病人多饮水，补充足够的水分。
使痰液易于咳出，减少并发症。
缓解期：指导病人逐步增加食物中的蛋白质和维生素，食物以软而于消化的半流质为主，可选用稀肉粥，馒头，新鲜蔬菜及水果等，每天5-6餐。
呼吸系统病例讨论(学生)
呼吸系统临床病例讨论患者张XX，男46岁，慢性咳嗽咳痰15年，每遇受凉感冒、气候寒冷时症状加重。
口服消炎、止咳、感冒药后好转。
近6年出现活动后气短，逐年加重，间断口服平喘药，尚能从事一般家务活动。
2周前受凉后出现流涕、咽痛、咳嗽、咳黄痰，口服头孢氨苄及感冒胶囊无好转，咳嗽加重，活动后喘憋，偶有痰中带血。
无发热及盗汗，无胸痛。
食欲下降，无腹痛及腹胀，无恶心及呕吐，尿量正常，睡眠欠佳，为进一步诊治到我院入院。
既往史:吸烟史25年，近10年每天20支。
否认高血压、糖尿病、冠心病病史。
否认药物、食物过敏史。
未到过役区。
无有害粉尘接触史。
家族史：母亲患有肺气肿肺心病。
查体:血压120/70mmHg 脉搏82次/分呼吸24次/分体温37.80C一般状态尚可，神志清醒，语言流利，扶入病房，呼吸稍促，自由体位，查体合作。
口唇发绀，咽部充血，扁桃体无肿大，颈静脉充盈，桶状胸，双肺呼吸运动减弱，叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，双肺底可闻及细小水疱音。
心界不大，心率102 次/分，律齐。
腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。
问题1：该病人你初步考虑什么病？问题2：你需要给病人做哪些检查？血常规乙丙肝尿液分析：结果未见异常血型：B肝功肾功离子血糖项目结果单位参考值项目结果单位参考值钾K 4.06 mmol/L 3.5-5.5钠Na 141 mmol/L 135-145氯Cl 109 mmol/L 96-108 钙Ca 2.25 mmol/L 2.1-2.6丙氨酸氨基转移酶ALT 30 U/L 0-40门冬氨酸转移酶AST23 U/L 0-40谷草/谷丙0.8谷氨酸转肽酶GGT23 U/L 7-50碱性磷酸酶ALP 61 U/L 42-141总蛋白TP 59 g/L 60-82白蛋白ALB 38.5 g/L 35-55白球比A/G 1.90球蛋白GLB 20.3 g/L 20-35总胆红素TBIL 14.6 mmol/L 3-25直接胆红素DBIL 4.8 mmol/L 0-6.8间接胆红素IBIL 9.8 mmol/L 1.7-15尿素UREA 5.92 mmol/L 1.7-8.5肌酐CRE 79.6 mmol/L 22.1-104尿酸UA 232.8 mmol/L 142-416二氧化碳CO2 29.4 mmol/L 22-31血糖GLU 4.97 mmol/L 3.9-6.1糖化血清蛋白GSP 1.23 mmol/L 1.08-2.2心电图胸部X线片：胸廓对称，肋骨平行，肋间隙增宽，气管居中，双肺透过度增强，肺纹理稀疏，双下肺可见斑片状及条索影，双肺门影不大，心影不大，双侧膈肌底平，双侧肋膈角锐利。
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❖ 床边心电图示：1、窦性心动过速；2、完全性 右束支传导阻滞；3、顺钟向转位。
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❖ 胸片
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血气分析示：
pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9％ HC03- 34.2mmol/L。
❖ 20年前开始出现活动后即感气促，近年轻度活动 后即感气促。
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病史特点
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❖ 今晚6时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难， 大汗淋漓，在当地卫生所治疗 症状无缓解。
❖ 4年前因“左侧支气管鳞癌”而行左上肺癌切除术， 术后行放、化疗。
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病史特点
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❖ 查体：体温36.7℃，血压98/41mmHg，半坐 卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤 巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀， 颈静脉无充盈。气管右偏，桶状胸，左肺叩诊 浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中 线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿 性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率 122次／分。
❖ 患者4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支
气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。
术后恢复良好，但声嘶一直存在。原有吸烟史近30
年。
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体征查什么？
视、触、叩、听
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❖ 查体：体温36.7℃，脉搏122次/分，血压98/41mmHg， 半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤巩 膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无 充盈。桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手术 切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术切口愈合疤 痕，气管右偏，左侧语颤减弱。左肺叩诊浊音，右肺 叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺 呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。 心界不大，心率122次／分，律齐，各瓣膜区未闻及 病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢 无浮肿。
❖ 血常规：WBC l3.2G／L，NEU％ 84．1％， HGB l38g／L，PLT 209G／L。
❖ 生化：K4.4mmol／L，Na l34 mmol／L，Cl 92 mmol ／ L ， HBDH 537U ／ L ， LDH-L 824U／L，AST l22U／L，CK-MB 42U／L。
心电、血压、氧饱和度监护
解痉、平喘 （各种药物、速效） 化痰、吸痰 、保持气道通畅
纠正酸碱失衡 抗感染 处理并发症
宁酸勿碱
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治疗
呼吸兴奋剂
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适当强心、利尿
胸腔穿刺抽液
必要时机械通气 无创通气、有创通气
防止和处理新的并发症
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此次呼吸困难的原因：
患者进食后呛咳，气管痉挛，导致哮喘样急 性发作 感染
胸腔积液
气胸？
痰堵窒息？
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真实治疗情况
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❖ 氨茶碱、呼吸兴奋剂(可拉明、洛贝林)静滴， 爱全乐、博利康尼雾化吸人，每2小时—次
患者呼吸困难稍缓解，血压由98/41mmHg回 升至116／60 mmHg
❖ 20:30 化验检查回报Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸 中毒合并代谢性酸中毒，予BiPAP呼吸机辅助 通气，改善低氧血症及二氧化碳潴留情况，以 及予碳酸氢钠100ml静滴，纠正酸中毒。
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提问：
该患者的病情特点、初步诊断、下一 步拟行的化验检查、治疗方案？ 患者此次呼吸困难的原因是什么？
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病史特点
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❖ 男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余，加重10 天，呼吸困难1小时急诊车送入院。原有吸烟史。
❖ 咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季 节症状加剧，每年发作时间超过3个月，病情反复 并逐年加重。
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问诊
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❖ 患者王xx，男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余， 加重10天，呼吸困难1小时急诊平车入院。
❖ 患者缘于40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰 为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为
重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每 年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷， 无喘 息，病情反复并逐年加重， 20年前开始出现登楼、 长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促，
曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。
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❖ 近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多， 质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服 “克林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚6时许 进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓， 在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏1片、地塞 米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下 含服，安定10 mg肌注” 症状无缓解，急诊收入我 科。
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呼吸系统病例讨论
马红岗
2012.4.19
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病例1
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❖ 患者王xx，男性，77岁。
❖ 主诉：因反复咳嗽、咳痰40年余，加 重10天，呼吸困难1小时
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病史问什么？
时间、地点、发病情况、诱因、加重缓解情 况、阴性症状、伴随症状、治疗情况、病情 进展、本次住院情况、既往史
II型呼吸衰竭 何种酸碱失衡？
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血气分析示：
pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9％ HC03- 34.2mmol/L。
II型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
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19Biblioteka 治疗吸氧高流量？ 低流量？
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诊断
❖ 1、慢性支气管炎
分型 分期
2、慢性阻塞性肺气肿
❖ 病史 体征
3、慢性肺源性心脏病 ？
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4、左侧肺癌术后(鳞癌) 5、左侧胸腔积液性质待查：
肺癌胸膜转移?
6、呼吸衰竭,分型?
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还想知道什么？
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辅助检查
❖ 急查：血气分析、血常规、生化、心电
图、超声、胸片检查，1小时内完成。 ❖ 常规检查：三大常规，痰培养、痰涂片
检查、超声心动图检查2天内完成。
进一步检查： ❖ 胸腔穿刺抽液化验 ❖ 痰细胞学检查 ❖ 必要时胸部CT
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❖ 血气分析示： pH 7.105，Pa02 7.29KPa， PaC0214.8KPa ， Sa02 89.9 ％ ， HC0334.2mmol/L。