第三节 盆腔炎性疾病

第三节盆腔炎性疾病

盆腔炎性疾病(PID)是指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位。盆腔炎性疾病多发生在性活跃期妇女。盆腔炎性疾病未能彻底治愈可导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛以及炎症反复发作。以往将PID分为急性和慢性两类。慢性盆腔炎大致相当于盆腔炎性疾病后遗症。

中医古籍无盆腔炎性疾病之名。根据其临床表现，可散见于“热入血室”、“带下病”、“月经不调”、“妇人腹痛”、“癥瘕”、“不孕”、“产后发热”等病症中。

一、急性盆腔炎

【病因病机】

本病多因经期、产后、流产后及宫腔内手术后，摄身不慎，湿热毒邪乘虚内侵，客于冲任胞宫，与气血相搏结，邪正交争所致。常见病因病机分型有热毒壅盛、湿热瘀结。

（一）热毒壅盛经期、产后、流产后或手术损伤，体弱胞虚，房室不洁，邪毒内侵，客于胞宫，滞于冲任，化热酿毒，致高热腹痛。

（二）湿热瘀结经行产后，余血未净，湿热内侵，与余血相搏，冲任脉络阻滞，瘀结不畅，则瘀血与湿热内结胞宫、胞脉，滞于少腹，则腹痛带下，缠绵难愈。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

1.病史分娩、流产、经期及宫腔内手术等期间有感染史。

2.症状常见症状为下腹痛、发热、带下增多。严重者可有寒战、高热、头痛。若有腹膜炎，可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻；若有脓肿形成，可出现排尿困难、尿频，或腹泻、里急后重和排便困难。

3．检查

（1）妇科检查下腹部肌紧张、压痛、反跳痛；阴道充血，大量脓性分泌物，穹窿触痛明显，饱满；宫颈充血、水肿，脓性分泌物从宫颈口流出，举痛明显；宫体略大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，可触及包块，压痛明显；脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹窿或侧穹窿饱满且有波动感。

（2）辅助检查

①实验室检查血常规检查见白细胞计数及中性粒细胞升高。血沉加快，＞20mm ／h。宫颈管分泌物涂片及培养可查见病原体。

②B超检查提示盆腔内有炎性渗出，或有炎性包块。

③后穹窿穿刺子宫直肠陷凹积脓时，可穿刺抽出脓液，经培养可查找病原体。

（二）鉴别诊断

1.急性阑尾炎右下腹部持续性疼痛，多由上腹部转移而至，麦氏点压痛、反跳痛。盆腔炎性疾病疼痛多在下腹部两侧，常伴有月经或带下异常。妇科检查、后穹窿穿刺术及B 超检查有助鉴别。

2.输卵管妊娠流产或破裂临床表现为腹痛、阴道流血，甚至晕厥。妇科检查、妊娠试验、后穹窿穿刺术及B超检查有助鉴别。输卵管妊娠流产或破裂者腹腔内出血，HCG(+)，后穹窿穿刺可抽出不凝固的积血，盆腔炎性疾病者高热，白细胞明显升高，后穹窿穿刺可抽出脓液。

3.卵巢囊肿蒂扭转突发腹痛，渐进加重，甚至伴有恶心呕吐，一般体温不甚高。B 超检查或妇科盆腔检查可资鉴别。

【辨证论治】

急性盆腔炎发病急、病情重，治疗必须及时、彻底，以达到迅速控制症状、改善体征、防止发生后遗症的目的。治法以清热解毒为主，利湿化瘀为辅。

（一）热毒壅盛证

主要证候发热，恶寒或寒战，无汗或有汗，头重痛，下腹胀痛，拒按，腰胀坠痛；带下量多，色黄或赤白相兼，质稠或如脓血、臭秽；伴烦躁，口干渴，尿黄或尿痛，大便干结；舌红，苔黄燥或黄腻，脉滑数而弦。

证候分析热毒内侵，与冲任胞宫气血相搏结，邪正交争，营卫不和，故高热寒战，腹痛拒按；任脉带脉损伤，则带下量多；热毒上扰心神，则感烦躁，灼伤津液，则口干渴，尿黄便结；舌红、苔黄腻、脉滑数亦为热毒壅盛之征。

治疗法则清热解毒，行气止痛。

方药举例五味消毒饮(《医宗金鉴》)合大黄牡丹皮汤（《金匮要略》）。

蒲公英金银花野菊花紫花地丁天葵子

大黄丹皮桃仁冬瓜仁芒硝

恶寒加荆芥、牛蒡子；身热不退加青蒿、白薇；月经量多加地榆、蒲黄；脓肿形成加皂角刺、白芷；腹痛加延胡索、川楝子；腹胀加木香、大腹皮；尿痛加滑石、甘草；带下量

多加椿根皮，若气营同病，见高热不退，口渴欲饮，汗多烦躁，甚则神昏谵语，舌红绛，苔黄燥，脉弦数，宜选白虎汤(《伤寒论》)合清营汤(《温病条辨》)加减以清热凉营，解毒活血。

石膏知母粳米甘草

水牛角生地玄参麦冬金银花丹参连翘黄连竹叶心

（二）湿热瘀结证

主要证候发热恶寒，或高热虽减，低热起伏，下腹疼痛拒按；带下量多，色黄、质稠、臭秽；口干，大便溏或秘结，胸闷泛恶；舌红有瘀点，苔黄腻，脉弦滑数。

证候分析邪热侵袭冲任胞宫，与气血相搏，下焦气机阻滞，血行不畅，邪热瘀结，则身热腹痛；邪正交争，互有进退，则热势起伏，寒热往来；湿热下注则带下量多，大便溏泻；热伤津液则便结，小便短赤；舌红有瘀点，苔黄腻，脉弦滑数亦为湿热瘀结之征。

治疗法则清热利湿，活血止痛。

方药举例仙方活命饮(《校注妇人良方》)加冬瓜仁、薏苡仁。

金银花甘草穿山甲皂角刺当归赤芍乳香没药天花粉陈皮防风贝母白芷

肿块形成加三棱、莪术；大便干结加芒硝、大黄；腹胀加柴胡、枳实；痛甚加红藤、川楝子；带下量多加黄柏、椿根皮。

【转归及预后】

急性盆腔炎经及时、彻底的治疗，多可在短期内治愈。失治误治，病势加重，可发展为弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可危及生命；未能得到及时、彻底的治疗，可导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛以及炎症反复发作，从而严重影响妇女生殖健康。

【预防及调摄】

1．作好经期、产褥期的卫生保健。

2．严格掌握妇产科手术指征，术前认真消毒，术时无菌操作，术后作好护理，预防感染。

3．卧床休息，半坐卧位；注意加强营养。

二、盆腔炎性疾病后遗症

【病因病机】

本病多因经期产后，胞门未闭，寒湿热毒之邪乘虚内侵，余毒未清，客于冲任