第十五章女性生殖系统肿瘤患者的护理 第三、四节

（四）辅助检查 1.B型超声检查：了解子宫大小、宫腔形状、子宫内 膜厚度及有无赘生物，肌层有无浸润及深度。 2.分段诊刮,病理组织学检查： 最常用可靠的确诊方法,可明确组织分化程度。 用小刮匙刮宫颈管，后探测宫腔深度并环刮宫腔，注 意刮取两侧宫角组织。当刮出物多且呈豆腐渣样时， 则子宫体癌可能性极大，应停止继续搔刮，以避免 子宫穿孔、出血及癌肿扩散。将刮出物分别标明送 病理检查。 3.宫腔镜检查：可直接观察子宫内膜病变，确定子宫 体癌的定位、体积及生长情况，可判定有无宫颈转 移，确定Ⅰ期或Ⅱ期癌。并可取活组织检查。
③粘液性囊腺癌：占卵巢恶性肿瘤10% 多单侧，瘤体较大，半实性，细胞明显异型 有间质浸润，预后较浆液性癌好 5年存活率40～50% 2.卵巢生殖细胞肿瘤 (1)畸胎瘤 1）成熟畸胎瘤（皮样囊肿）：良性、最常见 占卵巢肿瘤的10～20%、20～40岁多见。 生殖细胞肿瘤的85～97%。 畸胎瘤的95% 5～15cm。 中等大，壁光滑，圆形或卵圆形，多为单房单侧。 内可含毛发、油脂、牙齿、骨骼
【转移途径】
子宫体癌的特点是生长缓慢，可较长期局 限于宫腔内，转移较晚。 转移途径：直接蔓延、淋巴转移（为内膜 癌主要的转移途径），血行转移少见。
内膜癌局限型
【分期 】
临床分期 （FIGO，2009） I期： 肿瘤局限于宫体 Ia 肿瘤浸润深度<1/2肌层 Ib 肿瘤浸润深度>1/2肌层 II期 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延 III期 肿瘤局部和（或）区域扩散 IIIa 肿瘤累及浆膜层和（或）附件 IIIb 阴道和（或）宫旁受累 IIIc 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移 IIIc1 盆腔淋巴结阳性 IIIc2 腹主动脉淋巴结阳性伴（或不伴）盆腔淋巴结阳性 IV期 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移 IVa 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜 IVb 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴转移
⑵卵泡膜细胞瘤 多良性，多单侧，大小不一 表面有有光泽、薄的纤维包膜 切面实性，灰黄色 分泌雌激素 常与颗粒细胞瘤并存 恶性卵泡膜细胞瘤较少见,预后较好。 ⑶纤维瘤 较常见的卵巢良性肿瘤，占卵巢肿瘤2～5% 多见中年妇女 良性，多单侧，中等大 切面灰白色，实性坚硬
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【病理】
1.巨检：多位于宫底部近宫角处 ①弥漫型：侵犯内膜大部分或全部，较少浸润肌层 ②局限型：病灶局限于宫腔，多位于宫底或宫角处， 易侵犯肌层 2.病理类型： （1）常见类型：内膜样腺癌（分三级，分级越高，恶 性程度越高）、腺癌伴鳞状上皮分化 （2）特殊类型：浆液性腺癌（恶性程度很高）、粘液 性癌、透明细胞癌（恶性程度较高，易早期转移）子 宫体癌大多数为腺癌，粘液腺癌最常见。少数在腺癌 组织中出现局限性分化良好的鳞状上皮，称为腺角化 癌，恶性度较低；也有腺癌中出现鳞状细胞癌，则称 为腺鳞癌，恶性度高，预后差。
梅格斯综合征 --纤维瘤患者伴胸、腹水者 腹水经淋巴或横膈至胸腔 右胸水多见 手术切除肿瘤后水自退 4.库肯勃瘤：卵巢转移性肿瘤 特殊的转移性腺癌,来源胃、肠道.双侧性， 中等大,多呈卵巢状或肾形,多伴腹水.镜下见 印戒细胞,预后极差。
【恶性肿瘤转移途径】
1.直接蔓延及腹腔种植：主要转移途径 2.淋巴道转移：要转移途径,可达50-60%. 3.血行转移：少见，终末期可转至肝、肺
【分类及卵巢肿瘤病理特点】
1.上皮性肿瘤 ：最常见 ⑴浆液性肿瘤： ①浆液性囊腺瘤：良性，常见25%。 多为单侧、球形、表面光滑、囊性、壁薄、淡黄囊 液。 单纯型-单房、壁光滑。 ②交界性浆液性囊腺瘤：临界恶性 1.上皮性肿瘤 低度恶性 ⑴浆液性肿瘤： 中等大，多双侧 ①浆液性囊腺瘤：良性，常见25%。 多为单侧、球形、表面光滑、囊性、壁薄、 乳头囊外生长 淡黄囊液。 核大色深但低分裂相 单纯型-单房、壁光滑。 乳头型-多房、内面粗乳头 无间质浸润 5年存活率达90%以上
【护理评估】
（一）健康史 评估时注意年龄、肥胖、糖尿病、少育、不育、绝经 推迟及用过激素替代治疗。 （二）身体状况 1.症状：早期无明显症状，主要症状：阴道流血、排 液、疼痛 （1）阴道出血：绝经后出现阴道持续性或不规则出 血；尚未绝经者可有月经过多或不规则出血。 （2）阴道排液：少数病人在病变早期有水样或血性 排液增加，晚期并发坏死感染时，可出现恶臭脓血 分泌物。
③浆液性囊腺癌： 占卵巢恶性肿瘤40～50%(最常见的卵巢恶性 肿瘤) 多双侧，体积较大、结节状或分叶状、表面 光滑、灰白色。 半实性、多房，内外乳头 细胞无极性，核分裂多 间质浸润 5年存活率20～30%
(2)粘液性肿瘤： ①粘液性囊腺瘤：良性 占卵巢良性瘤的20% 恶变率5～10% 多单侧、体积大(人体最大的肿瘤) 常为多房、乳头少、充满胶冻状粘液 可自破形成腹膜黏液瘤 ②交界性黏液性囊腺瘤：临界恶性 低度恶性 较大，少数双侧、表平面光滑 多房，内乳头细小 核大色深但低分裂相 无间质浸润
（五）治疗原则及主要措施 手术为主，辅以激素、放疗或化疗 。 1.手术：首选治疗，子宫+双附件，双侧淋巴结 清扫 2.放疗 3.化疗 4.孕激素治疗：主要用于晚期癌或复发癌，也 可由于极早期需要保留生育功能的年轻患者。 孕激素以高效、大剂量、长期应用为宜，至少 12周以上才可评价疗效。
【常见护理诊断/问题】 1.恐惧 2.知识缺乏 3. 舒适度减弱 【护理目标】 1.患者能叙述恐惧的心理感受，恐惧感减轻。 2.患者了解疾病发生、发展和治疗的相关知识。 3.患者舒适度增加，阴道分泌物减少，疼痛减 轻。
II期: 一侧或双侧卵巢肿瘤,伴盆腔内扩散 II a: 蔓延和(或)转移到子宫和(或)输卵管 II b: 蔓延到其他盆腔组织 II c : II a 或II b肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含 恶性细胞 III期: 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆 腔外的腹腔转移和（或）区域淋巴结转移。肝表面 转移位III期。 IIIa: 显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移 IIIb: 腹腔转移灶直径≤2cm IIIc: 腹腔转移灶直径>2cm和（或）区域淋巴结转 移。 IV期 远处转移，除外腹腔转移。 （胸水有癌细胞，肝实质转移）
4.健康教育 （1）大力加强子宫内膜癌的防治知识宣传，定期行防 癌普查，中老年妇女每年1次妇科检查。 （2）对具有高危因素的人群，应增加检查次数并 （3）掌握雌激素的用药指征，加强监护、随访。 （4）强调出院后定期复查的重要性。 随访内容：详细询问病史、盆腔检查、阴道细胞学涂 片、胸片、CA125、CT及MRI。 随访时间：术后2-3年内，每3个月1次;术后3~5年，每 6个月1次，5年后,1年1次，如有异常及时检查。 （5）对出院后服药患者，要讲解服药方法及注意事项， 可能出现的问题及应对方法。
【护理措施】
1.治疗配合 （1）手术治疗的护理：按照妇科腹部手术治疗的术前、 术后护理。 （2）药物治疗的护理：化疗者，按化疗护理常规进行 护理。孕激素治疗者指导患者正确服药，注意药物的 副作用及不良反应（长期服用后可能出现胃肠反应、 水钠潴留、药物性肝炎等副作用。） （3）放射治疗：按放疗常规护理。 2.心理护理 3.心理护理
⑶内胚窦瘤:又名卵黄囊瘤 罕见，恶性高 多见于儿童及年轻妇女 单侧，瘤体较大，圆形或卵圆形 切面部分囊性、组织脆 瘤细胞产生AFP，血液中AFP与肿瘤消长有 关，治疗和检测的重要标志物 生长快，转移早 预后差
3.卵巢性索间质肿瘤：占卵巢恶性肿瘤5-8%, 来源原始性腺及间质。 ⑴颗粒细胞瘤：低度恶性 占性索间质肿瘤的80%，卵巢肿瘤的3～6% 任何年龄发病，发病高峰45-55y 单侧，实性或部分囊性 细胞可有黄素化 肿瘤组织分泌雌激素 5年存活率80% 少数在治疗多年后复发
（3）下腹疼痛及其他：一般仅发生在晚期，当子宫 颈管被癌肿组织堵塞导致宫腔积血或积脓时，可出 现下腹胀痛或癌瘤刺激宫缩而引起疼痛，晚期癌浸 润盆壁时，可出现腰腿痛。晚期伴贫血、恶病质、 发热、全身衰竭等。 2.体征： 子宫大、质地软、活动度欠佳 附件包块、活动度差 宫旁或盆腔内有不规则结节 （三）心理-社会支持状况 评估其家庭邻里关系、心理社会反应等。
【恶性肿瘤分期】
恶性肿瘤临床分期： I期: 肿瘤限于卵巢 Ia: 肿瘤局限于一侧卵巢, 包膜完整,表面无肿瘤, 腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。 Ib: 肿瘤局限于两侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤, 腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。 Ic: Ia或Ib肿瘤伴以下任何一种情况：卵巢表面有 肿瘤，或包膜破裂，腹水或腹腔冲洗液中不含 恶性细胞。
第三节 子宫内膜癌
【概述】
是指原发于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，为女性
生殖道常见三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿
瘤7%,生殖道恶性肿瘤20-30%，有75%的患者年龄在
50岁以上，平均发病年龄为60岁，高发年龄58～61 岁。在过去的20年,内膜癌发病率直线上升,成为世 界性趋势。
【病因】
确切病因仍不清楚 雌激素对内膜的长期持续刺激 子宫内膜增生过长：不典型增生过长30%发展 内膜癌 体质因素: 肥胖-高血压-糖尿病（宫体癌三 联征）、未婚 少产 绝经期延后：危险性增加4倍 遗传因素：20%有家族史
【卵巢肿瘤并发症】
1.蒂扭转：常见急腹症，约占10%。 ①好发的肿瘤： 蒂长、活动度大、中等大小、重心偏于一测的 肿瘤，如成熟畸胎瘤。 ②诱因：体位改变，运动，腹压骤降时（如产后）。 ③蒂形成： 输卵管，卵巢固有韧带，骨盆漏斗韧带。 ④扭转后变化 ⑤临床表现：突然下腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。 体征：痛苦面容，一侧瘤蒂处明显压痛，肌张力↑。 妇查 ：附件区，可触包块，张力大，压痛。 ⑥治疗：立即手术治疗（禁止复位）
【护理评价】
1.患者恐惧感是否缓解或减轻。 2.患者是否了解疾病发生、发展和治疗的相关 知识。 3.患者舒适度是否增加。
病例讨论
病例：女, 56岁，绝经4年后水样白带 半年，阴道不规则出血半个月；检查宫 颈光滑，宫体稍大。 问题：什么疾病可能性大，应进一步做 哪些检查？

第四节 卵巢肿瘤
【概述】 卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤，卵巢恶性肿 瘤是女性生殖器三大肿瘤之一，至今缺乏有 效诊断方法，5年存活率较低，均在25-30% 左右。可发生于任何年龄，多发生于生育期， 青少年或老年少见，一旦发生多为恶性。 卵 巢组织复杂，是全身各脏器肿瘤类型最多的 部位，有良性，交界性，恶性，位于盆腔深 部不易发现。
附图：卵巢肿瘤蒂扭转
2.破裂：破裂的发生率3%。 ①诱因：自发性和损伤性。 ②表现：剧烈腹痛，伴恶心，呕吐。 体征：全腹压痛，反跳痛，移动性浊音（+）， 包块变小或消失。 妇查：宫颈举痛（+），子宫大小正常， 附件区包块变小或消失。 ③处理：立即手术治疗。 注意：腹腔清洗干净，送病检。
【病因】
病因不清 1.家族史及遗传因素： 家族聚集性卵巢癌：上皮性Ca 染色体显性多倍体 血型：A型血较O型危险性高20% 2.第二原发癌：患乳腺癌、内膜癌、肠癌者危 险度↑ 3.月经史：初潮及绝经年龄 与患病危险有相关
4.生殖因素：不孕危险性↑ 妊娠及哺乳有保护 口服避孕药服用5年 上皮性Ca危险下降50% 5.外源雌激素：孕期服用 子代女性危险增加 6.饮食危险因素:高热量 高胆固醇、油煎食品 7.其它：儿童期感染（腮腺炎、风疹）
2)未成熟畸胎瘤： 恶性肿瘤 5年存活率20% 由分化不成熟的幼稚性或胚胎性组织构成 主要为原始神经组织 多实性，可有囊性区域，好发青少年 复发及转移率高 （2）无性细胞瘤 ①中等恶性、好发于青春期或生育年龄期。 ②单侧、中等大小多见。 ③圆形或椭圆形，表面光滑，实性，触之象橡皮样。 ④对放疗特别敏感。 ⑤5年生存率高达90%。