病理性自恋

这种阻抗在治疗的很长时间都会是很显著的。病人会告诉治疗师，他是多么的无能，治疗毫无意义。但奇怪的是，病人会规律、准时地前来治疗。
现在我试着简短地总结一下科胡特和康伯格的概念的主要区别。
在科胡特看来－如我所说的－自恋是儿童发展阶段的一种固着，发展在某种程度上被冻结了。
对康伯格而言，自恋是完全由自我重新创造的防御过程。
在开始之前，我们看到在弗洛伊德之前，自恋被理解为是一种性倒错，把自己的身体视为性对象的身体。弗洛伊德接受了这种临床观点，但对它做了进一步的发展。他增加了如下几点：
--发生学角度：自恋是发展的正常时期，被称为自体恋阶段。
--客体关系角度：自恋表明了一种客体选择的类型：我们爱一个如我们所愿的人或者是爱一个已经成为我们自己的一部分的人。自恋还意味着没有和外部世界发生联系，缺乏连结。
我们正在谈论的自体究竟是什么呢？它是在超我和本我之间的某种东西，但并不是自我。它遍布所有的场合。它是个人与客体相对的整体。这是主体把自己当作客体的这样一个心理瞬间。所以当某人说，我是一个年轻人，我想要出去跳舞，但有时候我害怕年轻的女子－这是关于自体的一个陈述。
我想要你们注意的第三点是，对弗洛伊德而言，对自体的力比多投注是一种病理现象，他称之为自恋。其他人看它则是相反。他们谈到“自尊感”并认为我们应该把它理解为一种积极现象。今天对精神分析理论家而言，对自体投注这一概念已经不再引人入胜。今天的问题已经不是量的角度，而更是一个质的角度，不是力比多能量的量，而是在“自尊感是好还是坏”这个意义上的情感状态。这究竟是好还是坏取决于真实自体和理想自体－被称为自我理想－之间究竟是相协或是矛盾。这意味着，在我是谁和我想成为什么样的人之间，我是否能够处理这之间的差距，以及调节自尊感的机制究竟是什么呢？当我感到悲哀和渺小时我能做什么呢？我可以试图去贬低别人，试图强迫别人来赞美我，或者逃进白日梦等。这是自恋障碍者常用的机制。
通过这样的防御过程，对依赖的害怕就能得到控制。在真实自体和自我理想之间的差异－这意味着在我是什么样的和我想要是什么样的之间的距离－没有被感觉到。哀悼和内疚感没有上升到意识。结果是内在世界的贫乏。有自恋性人格的人常常不能说“对不起”或者“谢谢”，因为这意味着他们是不完美的。因为这些人无法生活在比较深的关系中，他们感觉他人是苍白而且缺乏生机的。结果是内在的空虚感。
我将给大家概要地讲述一下关于自恋的最重要的几个模式。我将从弗洛伊德的概念开始，然后讲科胡特和康伯格的贡献。接下来我会向大家介绍一下温尼科特的真实自体这一概念。然后我会谈谈鉴别诊断的问题，特别是自恋和边缘障碍的区别。最后要讲的是治疗。
当考虑对自恋这一概念的贡献时，我们看到这一概念是精神分析最重要的贡献之一，同时也是最让人迷惑的。原因在于很多精神分析师发展他们的理论时，没有与已经存在的概念联系起来，最后我们就有了一些相互矛盾的概念。我将试着在丛林中找到一条路。
他采用弗洛伊德备受批评的原始自恋这一概念，并假设了自恋的发展，而这种发展是与驱力并行的。当孩子非常小的时候，它处在原始自恋的平衡期。但是这种理想状态受到母亲的照料的自然限制的破坏，于是孩子不得不通过发展出夸大和表演性自体的意象来补偿那失去了的完美状态。
但这是不够的。孩子还把丧失了的母亲客体的完美性投射到被尊崇的无所不能的自体客体上：理想化的父母意象。
病人维持关系的能力在一个关键点上有障碍：不能够真正地依赖他人，对他人没有信赖或信任。自恋性人格充满了不信任和贬低。同时他们受到对他人的强烈的妒忌的折磨。他们可能会是好笑的，但不是真正的幽默。
在性方面，被扭曲的关系表现在反常的幻想或缺乏性趣。自恋性人格受各种心身症状的折磨或者是担心生病，有时候病人以一种疑病的方式关注躯体或心理健康。
对两种危险的防御结构－攻击和依赖－是各种各样的自体和客体表象的融合：自我理想，理想客体和真实自体。让我们通过如下的阐述来记住我们想要表达的。
真实自体是我所感受到的自己－我究竟是怎么样的（我们的例子：“我担心被年轻的女子拒绝，因此我不出去跳舞”）。自我理想是我所想要成为的样子（“我想要有自我意识，强大，并能够让别人来爱我。”）理想客体是我所尊崇的另一个人。
在治疗自恋性障碍的病人时，康伯格注意到在自恋性的夸大和难以接近与偏执性焦虑之间的交替。病人并不把治疗师感受为一个独立的人。自恋的病人无法接受从治疗师那里来的好东西。源于破坏性的攻击的深刻的妒忌和内疚感会变得难以忍受。病人退缩到一个“辉煌的隔离”世界中，这样他就不必意识到有人会激起他内心的某种东西。这就是为什么治疗和所有可能的改善都得被贬低。
这三个意象或表象融合在一起了。新的结构被称为夸大性自体。与此同时自体不被接受的侧面被投射到外部的客体上，并被加以贬低。这是摆脱内疚感和偏执性恐惧的方式。
现在我们来简洁地陈述一下，在康伯格的眼中，自恋的病人描述自己的方式：
“我是伟大的。我不需要因为没有满足其他人的期望而担心被他们抛弃。我很伟大，而且能够满足所有的期待。其他人永远也达不到我所拥有的完美程度。这就是我对他们完全不感兴趣的原因。唯一的事情是我必需防御他们对我的妒忌。”
当我们要这些病人讲讲他们的问题时，他们常常是很模糊的。病人可能会说，“我不知道自己出了什么问题，但是我的生活在根本上出了问题。”
从症状本身我们是无法断定潜在的障感到自己的价值得到提升或者说相反地，感到被贬低和羞怯。两种反应可以被理解为抱怨背后的自恋扭曲。治疗师如果注意到他在特别小心选择干预方式的话，这也会是个线索。这可能是对病人容易受伤害倾向的一种反移情反应。
－在生命的最初几年巨大的挫折
－或者素质上巨大的攻击驱力
－或者也是素质上的－对焦虑的承受力太差以致无法处理攻击冲动
所有这些会导致巨大的口欲期攻击的形成，而这是必须被防御的。这种挫折通常是孩子的需要被父母的需要滥用了。结果孩子害怕涉入到更深的关系中。换言之，对变得依赖的恐惧出现了。
在社交关系中，我们看到他是不能理解别人的需要和情感的。他不知道什么是适切的。他需要无限的赞美，并会去利用别人。他的自我中心和自大的幻想使得他在人际关系中存在问题。他人可能会被理想化，但只是当他们可以提供自恋性满足的时候，一旦他们让病人失望了，他们马上就会被贬低。这种失望引起失控的暴怒发作。在他们迷人的外表下，我们感觉到某种冷漠和生硬。
在对自恋进行阐述的人中，还有两个非常著名的人物，那就是科胡特和康伯格。他们都来自于讲德语的国家，在欧洲被纳粹占领之后，他们不得不逃亡到美国。
阅读科胡特的理论，我们发现自恋是力比多对自体的投注,是他对自恋性人格的定义的核心，他说（1971）：
“痛苦主要源于没有能力在心理上调节自尊并把它维持在一个正常的水平。”
对他的观点的证据是，我们观察到小孩子的自恋是完全不同于成年病人的自恋的。他提了以下几点：
1．正常婴儿的夸大幻想是更加现实的。
2．孩子并不只是对批评、失败或内疚有严重反应。他们也能够表达深刻的爱，感激和对别人感兴趣。但首先，他们能够发展出对相关客体的依赖。
3．孩子的要求指向真实的需要。婴儿需要食物，爱，安慰和舒适。病理性自恋以难以企及的期待来表达自己。
弗洛伊德和巴林特的区别是很重要的：我们是相信一个人天生与他人连结在一起，还是相信他主要是对自己感兴趣，他去寻求与他人的联系仅仅是因为他为了生存做出的选择？你能想像得到这也会给治疗带来很大的区别。
所以对弗洛伊德的观点的第一个批判点是原始自恋这一概念。
第二个批判是对他理论中暗含的经济原则：每个人所具有的力比多的量都是有限的，要么朝向自体，要么朝向客体。如果自体已被投注太多，就没有精神能量，没有力比多留给客体了。
4．通常孩子不会贬低他人，而是以温暖和愉悦的方式与别人建立联系。
5．婴儿对占有和能力的需求不是排他的，而是要变得可爱，能够被他爱的人和他希望爱他的人所接受。
所以我们看到，病理性的自恋不可能与童年期自恋一样。
尽管对科胡特的概念有这么大的批评，我想他很大地增加了我们对自恋性人格障碍的理解。从另一方面讲，康伯格的概念不足以解释病理性自恋的所有方面。他的表述指的是夸大自体起了重要作用的病理性自恋形式。其他的一些情况，如强烈的自卑感很突出时，就需要不同的解释模式。
病理性自恋——中德班培训资料
自恋问题存在于很多精神疾病中：心身疾病、癔症、强迫性神经症、焦虑性神经症－事实上没有什么精神疾病是不带有自恋问题的。今天我要讲的是自恋性问题在疾病中起了主要作用的自恋性人格障碍。
症状
自恋的病人有些什么痛苦呢？首先，他抑郁。但这并不是真正的抑郁反应。它更像是一种失调的抑郁状态。病人感到空虚，没有真正的生活乐趣－他觉得自己像是不真实的。白日梦起了重要作用。他梦想着无限的成功、能力、美貌、和完美的爱。病人很容易受到伤害，有一种被扭曲的自尊，经常感到羞愧。
巴林特（1937）强调了用他的概念“原始的爱”来取代“原始的自恋”。他说，从生命伊始，与他人的令人满意的关系就是至关重要的。当然婴儿是无法区别出自己和外部世界的。但是，巴林特说，这并不是自恋，更准确地说，它是与世界的一种不真实的联系。这种原始的爱自然是完全被动的，而且旨在于与客体融合。这是在孕期和出生后不久母亲与孩子的浑然一体的状态。人类渴望着重获这种“一体”的状态，与周围环境相协调。重新回到这种理想状态的希望是生活中最强的渴望之一。
如几个作者所指出的，这种假设再也得不到支持了。经验告诉我们，与低自尊的人相比，高自尊的人可以更深地投入到与他人的关系中。显然自恋性的投注和客体投注并没有结合在一起。除此之外，如果一个人和其他人没有或很少有显而易见的关系的话，这并不代表其他人在他的幻想中没有起作用。临床经验告诉我们，事实正好相反，自恋性障碍的患者似乎更加依赖于他人。
这些障碍还会发生在移情情境中。无论是夸大自体被重新激活，我们观察到被称为镜映移情的情境，即“我是完美的，而你意识到我有多完美”，还是自我理想客体的重新激活导致一种理想化的移情：“你是完美的，但我是你的一部分。”
所以我们看到科胡特认为病理性自恋是一种被中断的成熟过程。