早产

第三次产科门诊记录
• 妊娠31周，因性交后腹部阵发性疼痛6小时， 并有少量阴道流血，急诊来院。体格检查： 体温、脉搏、血压均正常。腹软，扪及宫 缩，宫高29mm，腹围87mm，宫缩监护仪 显示，20分钟内有4次宫缩，持续30-40秒。 宫腔静息压10mmHg,宫缩时最大压力 40mmHg,胎心正常。消毒外阴后阴道窥检: 宫颈基本展平，宫口开大2cm，见羊膜囊。 经阴道指检，先露单臀、坐骨棘上1cm，固 定，未及脐带。
问题9：该患者是否应该用抗生素
• 思路：绒毛羊膜炎是早产可能的诱因，而 且早产治疗过程中也不断评估绒毛膜炎的 风险，循证研究结果不支持。 • 我国早产指南，对于胎膜完整的早产，不 推荐使用抗生素，除非分娩在即而下生殖 道GBS阳性时，使用青霉素类或大环内酯 类抗生素。
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如何测量宫颈长度预防早产
• 要点1.排空膀胱后经阴道超声 • 探讨置于阴道前穹窿，避免过度用力 • 选择标准矢状面（图2-10）将宫颈图像放 大到全屏的75%以上，测量宫颈内口到外 口距离 • 连续3次，取最短值。
问题2：上述检查结果说明了什么?需要用宫颈抑制剂吗？
• 思路：该患者妊娠28周，前次晚期流产史， 有不规则宫缩，宫颈较短。入院密切观察 宫缩是否持续？如果持续有宫缩，需动态 观察宫颈的变化。暂不适用宫缩抑制剂， 也不使用糖皮质激素促胎肺成熟
早 产(preterm birth)
定义
• 早产儿是新生儿死亡的主要原因，存活儿 并发脑瘫、智力低下的严重残疾的风险增 高 • 我国早产：妊娠满28周或出生体重≥1000g 至妊娠不满37足周的分娩。 • 多数：发达国家妊娠满20周或出生体重 ≥500g，也有采用24足周。
早产的危害
• 28-32周（极早早产） • 34-37周（近足月早产）
病情发展
• 孕妇在门诊完成检查后，腹痛自行消失， 在日间病房继续观察2小时，未再出现腹痛， 始终未出现阴道流血、流液。故给予阴道 黄体酮凝胶9mg/天，持续应用。
第二次产科门诊记录
• 2周后孕妇来院复诊:阴道黄体酮凝胶应用以 来，无腹痛，无阴道流血、流液。胎动正 常。复查阴道超声，宫颈长度25mm,口闭。 胎盘位置正常。继续应用阴道黄体酮凝胶。
如何正确应用宫缩抑制剂
• 1.宫缩抑制剂与糖皮质激素只应当用于延长 孕周对母儿有益者。 • 妊娠34周后不需再用宫缩抑制剂和糖皮质 激素。 • 3.宫缩抑制剂使用目的是防止即刻早产，为 完成促胎肺成熟治疗以及孕妇能被转往有 早产儿抢救条件的单位分娩赢得时间。 • 使用疗程为48小时。
问题6:该患者选择何种宫缩抑制剂合 适
胎儿肺成熟
• • • • • 肺发育4个时相 1.假腺管期（胚胎至妊娠17周） 小管期（13-25周） 套泡期(24周至出生) 肺泡期（29周至出生后）
糖皮质激素促胎肺成熟
• 1.糖皮质激素（ACS）促胎肺成熟的临床研究. • 关于ACS用单疗程还是多疗程存在争论:有研究表 明给药有使出生体重降低、头围减少的风险。但 最近ACOG早产指南指出，如有必要，7天后可以 给第二个疗程，但不主张2个以上疗程的治疗。 • 促胎肺成熟选择倍他米松和地塞米松是因为 1.它 们能以生物活性形式通过胎盘发挥作用2.对免疫 的抑制作用较弱3.几乎无盐皮质激素的作用 4.较 可的松作用时间长
补存病史
• 上次妊娠时正值N1H1甲型流行性感冒流行， 孕妇被感染，出现高热、鼻塞、流涕、腹 泻症状，1天后出现腹部阵发性疼痛，“见 红”，十几个小时胎儿、胎盘排出。
思路3
• 该患者上次晚期流产可能系急性呼吸道感 染诱发，回顾其临床表现和产程经过，患 者宫颈功能可能正常。虽然孕妇此次就诊 孕周较晚，但仍应监测其宫颈长度，以及 早发现先兆早产，及早预防。临床研究发 生，特殊类型的黄体酮对预防早产有作用。
早产临产的定义
• 早产临产：妊娠≥28-小于37周，出现规律 宫缩（每20分钟4次或60分钟8次）；同时 宫颈缩短≥80%，伴有宫口扩张。
问题4目前患者的诊断？鉴别
• 思路1：该患者目前妊娠31周，28周时因既 往晚期流产史，宫颈较短，经阴道应用黄 体酮凝胶，3周以来无腹痛、6小时前于性 交后出现阵发性腹痛，少量阴道流血，宫 缩监护显示规律宫缩，且伴随着宫颈缩短 和宫口扩张，通过病史与体检分析：患者 次为新发病，目前系早产临产，单臀位， 未发现脐带先露，胎膜完整。
思路2：应与其他引产妊娠晚期腹痛、 阴道流血的妊娠并发症
• 胎盘早剥：该患者性交后腹痛、阴道流血、应与 胎盘早剥鉴别。该患者腹痛为阵发性，子宫腔静 息压力正常，胎心正常，子宫大小符合妊娠月份， 无妊娠高血压疾病或慢性肾炎病史，不支持胎盘 早剥的诊断。也可借助于超声检查:了解胎盘是否 增厚，正常结构存在与否，有无胎盘后血肿等胎 盘早剥的声像表现。 • 子宫破裂：常在梗阻性难产，强烈宫缩之后，或 者原有子宫瘢痕愈合不良，破裂。目前无上诉高 危因素，胎心正常，宫缩间歇期腹软，不支持子 宫破裂的诊断。
• 思路：可选硝苯地平，10mg,口服，每20分 钟一次，共2次，然后10-20mg每6h一次， 维持48h，注意观察血压。 • 吲哚美辛50-100mg经阴道/直肠给药或口服， 然后每小时给予25mg维持48小时； • 或者利托君，起始剂量50-100ug/min静脉 滴注，每10分钟可增加剂量50ug/min，至 宫缩停止，最大量不超过350ug/min，维持 给药48h.
• 近足月早产儿发病率与死亡率与近足月无明显区 别 • 孕30周前，胎儿在宫内1天，提高胎儿存活率提 高3%
病例摘要
• 患者，女性，28岁，已婚，停经28周，腹 部阵痛，来产科门诊就诊，无阴道流液及 流血。患者平素月经规则，6-7天/28天。停 经40天尿HCG阳性，停经11周超声检查： 胎儿头臀长符合停经月份，颈项透明层厚 度1.5mm，单胎妊娠，双侧附件未见发现 异常.患者孕2产0，半年前妊娠24周时晚期 流产。否认高血压、慢性肾炎、糖尿病、 出血性疾病等病史。既往体健。
问题8：该患者是否应当应用硫酸镁？ 如何应用？
• 思路：过去将硫酸镁作为宫缩抑制剂的使 用，现在认为硫酸镁对宫缩的抑制作用并 不强，但它能降低脑瘫发生率。
知识点9
• 硫酸镁预防脑瘫的意外发现 • 硫酸镁预防早产儿脑瘫的临床研究 • 因孕妇长期应用硫酸镁有使胎儿骨钙丢失 风险，故预防脑瘫应用硫酸镁不应超过48h.
知识点6：治疗早产的四大宫缩抑制 剂
• 钙通道阻断剂:硝苯砒啶（心痛定）禁忌： 左心功能不全 低血压 • 前列腺素抑制剂：吲哚美辛 32周 禁忌症： 血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不 良、胃溃疡、对阿司匹林过敏的哮喘。 • 肾上腺能受体兴奋剂：利托君 禁忌症：心 动过速、肺动脉高压、糖尿病控制不满意、 甲状腺功能亢进 • 催产素受体拮抗剂：阿托西班
该患者是否进行促胎肺成熟
• 患者31周，早产临产，由于胎肺不成熟， 肺表面活性物质分泌不足，出生后易发生 肺透明膜病，呼吸窘迫综合症（RDS）。 故应当立即应用糖皮质激素促胎肺成熟。 具体用法：倍他米松12mg 肌内注射，24h 重复一次，共2次；或地塞米松6mg,肌内注 射，12h重复一次，共4次。
问题1通过病史采集，我们首先获得 的临床信息是什么?
• 思路1：患者系育龄期女性，既往晚期流产 史，停经28周，患者月经周期规则，停经 早期证实妊娠，且早孕期超声检查证实胎 儿大小与妊娠时间相符，目前孕周为28周 诊断成立，腹部阵痛需了解是否为宫缩， 如果是，需了解宫缩频率和强度。 • 思路2：患者前次妊娠晚期流产，应了解其 原因和过程，评估此次妊娠早产风险及选 预防早产的措施。
问题3 该患者是否需要宫颈环扎
• 思路：宫颈环扎适用于宫颈功能不全的患 者。对前次有24周前宫颈长度＜25mm，可 考虑宫颈环扎。但该患者目前有宫缩，不 适合宫颈环扎
宫颈机能不全
• 有2次或2次以上的妊娠3个月以上的流产或早产 史，无痛性宫颈管消失，宫口开大，羊膜囊突出， 所娩出的胎儿无畸形但不能存活。 • 有产伤史、多次人流史、宫腔操作史、宫颈锥形 切除术 • 宫颈松弛度检查：未孕时8号Hegar扩宫条可以无 阻力通过宫颈内口 • 子宫输卵管碘油造影显示宫颈内口宽度≥5mm • 孕期B超检查宫颈长度＜25mm，宫颈内口形态B 超下表现为Y、V、U型。
知识点1：哪些种类孕酮能预防早产
包括17- a羟已酸孕酮酯，阴道孕酮凝胶和微粒化孕 酮胶囊。 对有晚期流产/早产史，此次妊娠无早产症状，宫颈 长度无明显缩短者推荐17a羟已酸孕酮酯。 对无晚期流产/早产史，但妊娠24周前宫颈明显缩短， 宫颈长度＜20mm者推荐使用阴道孕酮凝胶或者 微粒化孕酮胶囊。 Meta分析表明，对前次早产史此次宫颈缩短≤25mm, 经阴道用孕酮凝胶或微粒化孕酮胶囊பைடு நூலகம்减少33周 前早产及围产儿病死率。
体格检查
体格检查：T：36.8℃，R:20次/分，P： 87次/分，BP：120/70mmHg，身高： 160cm,体重：64kg。水肿阴性。专科检查： 腹部膨隆，经腹壁未扪及宫缩。宫高25cm， 腹围：85mm，先露臀，浮，胎心132次/分， 腹部触诊观察20分钟，扪及3次宫缩，每次 宫缩持续15-20秒，经阴道超声检查：宫颈 长度25mm。腹部超声扫描，胎儿系统结构 未发现异常，羊水指数90mm。
问题5：该患者收复需要住院使用宫 缩抑制剂？疗程时间？
• 思路1：该患者需要住院治疗。首先应评估 有无使用宫缩抑制剂的禁忌症，包括延长 妊娠对母儿无益的情况，如：胎儿畸形或 死胎、绒毛膜炎、胎盘早剥、严重妊娠并 发症需终止妊娠。 • 思路2:该患者体温、心率正常，胎心正常、 胎膜完整，无绒毛羊膜炎征象，亦无胎盘 早剥等妊娠并发症与合并症，固有使用宫 缩抑制剂的指征。