气管支架植入术知情同意书

郑州大学附属洛阳中心医院

气管支架植入术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：住院病历号：病区：病房：目前诊断为。由于病情需要，为了进一步缓解病情，经治医

师建议于年月日行内支架置入治疗。

气管支架植入术是治疗气管本身及周围肿瘤所致狭窄的新方法，能迅速有效缓解呼吸困难，封闭瘘口，减轻痛苦，改善患者生活质量，已成为综合治疗的重要手段之一。该治疗经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性，但鉴于患者目前个体特异性、病情差异、年龄及其他无法预见的因素，本治疗可能会发生并发症、损伤、失败或难以防范和处理的意外情况。该治疗前后及治疗时可能发生下述并发症：

1．麻醉意外，严重者可导致休克死亡；

2．气管穿孔形成瘘道，破裂大出血，气管食道及纵隔瘘；

3．支架移位或脱落，再次植入；

4.支架扩张不良，肿瘤压迫等导致食道重新狭窄；

5．胸部不适、疼痛、感染及异物感。

6.支架植入后，病人因不适等原因要求取出支架时，支架取出困难；

7.手术失败，支架植入不成功，仍需支付所需的介入器材费用。

8.其他术前难以预料的意外情况。

医护人员将按医疗规程进行诊疗操作，努力避免上述意外和并发症的发生，但发生机会不能完全避免。我们在进行该项诊疗前已向患者或家属告知了上述情况，患者及家属（或单位）对此充分知情，愿意承当上述意外和并发症发生的医疗风险，签字表示知情同意在我院接受该项诊疗手术。医师签名:____________

患者意见:_____________ 家属签名:________________

年月日