产科技术规范-引产术

引产术

妊娠晚期引产与催产是使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除或缓解母亲严重的合并症及并发症所采取的一种措施。孕晚期引产是产科处理高危孕妇最常用的手段之一，如果应用不得当,将危害母儿健康，故应严格掌握引产指征并规范操作，以减少并发症的发生。[妊娠晚期引产的指征]

(一)母体方面

1.妊娠高血压疾病轻度、重度先兆子痫胎儿已成熟，或重度先兆子痫经非手术治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆,并具备阴道分娩条件者。

2.各种妊娠合并症需提前终止妊娠如妊娠合并慢性高血压、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎反复发作、糖尿病等。

3.胎膜早破胎儿已成熟,12h未自然临产者。

4.绒毛膜羊膜炎继续妊娠可能造成胎儿宫内感染。

5.延期或过期妊娠妊娠达41周以上,生化或生物物理监测指标提示胎儿胎盘功能不良者或妊娠达42周。

(二)胎儿方面

1.宫内环境不良:如胎儿生长受限，母儿血型不合,羊水过少。

2.死胎及胎儿严重畸形。

[妊娠晚期引产禁忌证]

(一)绝对禁忌证

1.子宫手术史:包括古典式剖官产、子宫整形术、子宫肌瘤别除术手术透过内膜进入宫腔、子宫穿孔修补术史等。

2.前置胎盘(尤其是中央性前置胎盘)或前置血管。

3.绝对或相对头盆不称。

4.胎位异常,不能经阴道分娩者。

5.胎儿不能耐受阴道分娩者(严重胎儿胎盘功能不良)。

6.脐先露或脐带隐性脱垂。

7.孕妇不能耐受阴道分娩负荷如心功能衰竭、重型肝肾疾患、重度子痫前期并发脏器损害者。

8.软产道异常，产道阻塞。

9.宫颈浸润癌。

10.某些生殖感染性疾病(如疱疹感染活动期、未控制的HIV感染等)。

11.骨盆异常。

(二)相对禁忌证

1.子宫下段剖宫产史是前列腺素制剂引产的绝对禁忌。

2.臀位。

3.羊水过多。

4.双胎及多胎妊娠。

5.经产妇分娩次数≥5次者。

6.孕妇心脏病或重度高血压。

[引产前准备]

1.严格把握引产指征。

2.仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产。

3.判断胎儿成熟度:如果胎肺尚未成熟，如情况许可，尽可能先促胎肺成熟后,再引产。

4.详细检查骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位胎头是否入盆、头盆是否相称，排除阴道分娩禁忌证。

5.对高危妊娠孕妇在引产前应常规行胎心监测、B超检查胎儿状态和羊水情况，必要时生物物理评分，以了解胎儿胎盘储备功能，胎儿能否耐受阴道分娩。

6.妊娠合并内科疾病，在引产前,需请内科医师会诊，充分估计孕妇原发病严重程度及经阴道分娩的风险,并进行相应检查制定详细防治预案。

7.引产医师应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录,引产期间需配备阴道助产及剖宫产人员和设备。

8.宫颈成熟度的评价:目前公认的评估宫颈成熟度常用的方法是Bishop评分法。评分≤4分提示宫颈不成熟，需促宫颈成熟。评分≥7分提示宫颈成熟。评分越高，宫颈越成熟,引产成功率越高。0~3分引产不易成功,4~6分成功率仅50%,7~8分成功率80% ,评分≥8分者,引产成功率与阴道分娩自然临产结果相似。

宫颈改良Bishop评分

[引产方法]

(一)前列腺素(prostaglandins, PG)制剂

1.作用机制

(1)软化宫颈:PG刺激子宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解,或是由于宫颈的弹性硬蛋白及氨基葡萄糖聚多酶的变异,使胶原纤维排列改变，胶原束间隙扩大，而使宫颈松弛、扩张。

(2)可增强子宫肌层对内源或外源缩宫素的敏感性。

2.种类目前临床较广泛使用的有以下两种剂型:即地诺前列酮凝胶(dino-prostone gel, prepidil) 和控释地诺前列酮栓( dinoprostone insert cervidil, 普贝生)，后者在美国已通过FDA(美国食品和药品管理局)批准可用于妊娠晚期引产。此外尚有米索前列醇亦较广泛用于引产。

(1)控释地诺前列酮栓，是一种可控制释放的前列腺素E2栓剂，含有10mg地诺前列酮，置于一个连有终止带的聚酯编织袋中。将普贝生栓横放置于阴道后穹窿内,药物随之开始持久稳定释放，控制在以每小时0. 3mg速度释放,在12h内药物逐渐缓慢吸收入阴道组织，主要用于宫颈不成熟时的引产。普贝生用于妊娠晚期引产，具有促宫颈

成熟，缩短引产至分娩时间及发生子宫过度刺激能及时取出等优点。

应用方法:①外阴消毒后将普贝生置于检查手的指缝,可用少量的水溶润滑剂将普贝生置于阴道后穹窿深处。②为确保普贝生留在原位，将其旋转90”,使栓剂横置于阴道后穹隆。因为纵向放置，检剂易于脱落。在阴道外保留2~ 3cm终止带以便于取出。在置入普贝生后，嘱孕妇平卧30min以上以利栓剂吸水膨胀。2h后复查，仍在原位后可活动。③要终止地诺前列酮释放，可轻轻地牵拉终止带，将栓剂取出。由于栓剂不会在阴道中降解，因而无须特殊处理。④如出现过强和过频的宫缩、变态反应和胎心率异常时应立即取出。⑤需冷藏储存。

(2)米索前列醇(misoprostol,简称米索),是一种人工合成的前列腺素E1类似物，有100μg和200μg两种片剂,主要用于防治消化道溃疡,现已广泛用于晚期妊娠促宫颈成熟。从已发表的文献证实,规范使用米索促宫颈成熟和引产是有效的、安全的更具有价格低、易保存、作用时间长等优点。由于其便宜,使用方便，国内外已有大量报道。鉴于其在全世界的广泛应用，美国妇产科医师学院(ACOG)1999年规范了米索晚期引产的应用。美国FDA2002年将米索禁用于晚期妊娠的条文删除。虽然米索前列醇用于妊娠晚期引产未经美国FDA认证，但ACOG2003年又重申对米索使用的规范，我国2002年和2006年中华妇产科学会产科学组会议推荐并规范了米索的应用方法。

规范应用方法如下:①引产者需住院并监测胎心率和宫缩，专人观察和记录。只用于宫颈不成熟的需要晚期引产的孕妇。②25μg每