第五章 政府对医疗保险及医疗服务管制

第八套方案 另一个不同版本的北大方案,由北京大学中国经济 研究中心副主任李玲主导,她是"政府主导"医改思 路的主要支持者,是北大医改课题组内部持不同意 见的研究者,得到相关政府部门的支持,"分裂"出北 大课题组,这样,医改产生第8套备选方案。
2009年：新医改方案终稿公布
2008年10月14日，国家发改委发布《关于深化医药卫生 体制改革的意见》（征求意见稿） 国务院2009年4月6日发布新医改意见.
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3
准公共 产品
基本 需求
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纯公共 产品
非营利医疗卫生机构提供，政府 购买，向居民分配；或政府直接 承办这类机构，向居民进行分配
信息失灵
定义：在交易过程中供需双方对于商品或服务 的质量、性能等信息了解程度不同，出现“信 息不完全”或“信息不对称”现象
信息失灵常导致非理性决策和“道德风险” 医患之间存在典型的信息不对称--市场缺陷
2006年的全国两会上，卫生部部长高强，“医改涉及方方面面 的工作，除了卫生部和中医药管理局以外，医疗保障涉及到劳 动保障部，医疗基础设施的建设涉及到发改委，医疗价格等问 题涉及到物价局，医院平常的开支补贴涉及到财政部，医疗救 助涉及到民政部，医疗人才的培养和附属医院的管理涉及到教 育部，医疗市场医疗广告涉及到工商局，药品的质量审批涉及 到药监局，涉及多方的利益调整”。 2006年9月，医改协调小组成立，由国家发改委牵头，卫生部， 财政部等11部委组成，办公室设在国家发改委社会发展司。
什么是政府管制？
政府管制又称为政府规制
(government regulation)，是政府部门利用国家强制 权、依照一定的法规对微观经济主体进行经济干预，其 目标是克服市场失灵，实现社会福利的最大化。 在发达国家，政府管制被认为是政府管理国民经济的责 任，政府部门必须依据经济规律对市场经济中市场失灵 现象进行纠正，从而保证经济运行的健康性和稳定性。
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这一时期产生了两个改革典型，一是转换经营机制的 “协和经验”，二是后勤服务社会化的“昆明经验”， 在全国卫生系统备受推崇。这样的改革，在一定时期内 当然会显现出成效。然而，在成效初显的同时，医改的 一些问题也开始暴露出来：由于实行“放权让利”的财 政包干制，政府财政收支占GDP比重急剧下降，公共卫 生支出占GDP的比重也一路下滑，政府对公共卫生的投 入严重不足；基层、特别是农村医疗卫生防疫网加速破 败，严重影响到广大农民的健康保障；由于过分强调自 主经营、自负盈亏，医疗机构开始以利润最大化为目标， 卫生医疗部门的行业作风开始变坏，名医生走穴、药方 里开出电饭煲等一系列医疗乱象随即出现。
2012：300县试点取消以药补医
陈竺在2012年全国卫生工作会议上强调，争取“十二五”期间在 全系统稳妥有序地革除“以药补医”弊端。“今年先行在300个县 试点推开，力争2013年在县级医院普遍推行，2015年在所有公立 医院全面推开。
垄断 公共物品 信息不对称 弱可替代性 第三方付费 高无形资产
医疗卫生服务按产品属性分类
属性 分类 产品属性 供给面 私人 产品 需求面 非基本 需求 交 换 方 式
营利性医疗机构提供，居民独立 购买，按市场原则交换
非营利医疗机构提供，居民自行 购买，政府向弱势人群提供补贴， 按市场原则交换 非营利医疗卫生机构提供，居民 自行购买，政府向供给者和弱势 人群提供补贴，按市场原则交换
（三）深化医药卫生体制改革的总体目标。建立健全覆 盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有 效、方便、价廉的医疗卫生服务。 （四）全面加强公共卫生服务体系建设。建立健全疾病 预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、 采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络， 完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的 公共卫生服务功能，建立分工明确、信息互通、资源共 享、协调互动的公共卫生服务体系，提高公共卫生服务 和突发公共卫生事件应急处臵能力，促进城乡居民逐步 享有均等化的基本公共卫生服务。

理念创新： 全民医保： 服务均等： 降低药价： 医药分开： 管办分开： 人才流动：
基本医疗卫生制度成为公共产品 缓解“看病贵”顽疾的良药 首次确立基本公共卫生服务均等化目标 建立基本药物制度 遏制虚高药价 增设药事服务费 推行医药分开 管办分开 转换政府职能 多点执业改革破冰
2003年 “非典”教训 2003年，SARS疫情在全国蔓延，中国开始 反思公共卫生体系的漏洞，进而开始检讨 整个卫生事业。党中央、国务院针对公共 卫生薄弱的状况，做了一系列重大决策， 加强公共卫生体系建设和应急体系建设， 使公共卫生状况有了很大改善，应对突发 传染病的能力明显增强。
2005年医改风云突变
经济学诺贝尔奖获得者ARROW论述卫生服务不同于 一般商品市场的三大特点：
1、卫生服务作为一个市场或商品，存在着供需双方信息的 严重不对称性。
需方或患者：对病情或健康不了解，为了早日康复， 对供方的要求不敢怠慢；
供方之一的医生：信息和知识比患者多得多，明白怎 样为病人多提供服务以取得高额酬金； 供方之二的医院，同样希望病人多花钱多治疗以增加 收入，因而存在严重诱导消费倾向。医疗费用快速上涨 (如没强有力经济手段)，几乎是不可避免
2005年7月份,国务院发展研究中心研究报告指出中 国的医疗体制改革“基本不成功”。该报告认为， 中国20年的医疗改革基本上就是商业化、市场化， 而商业化、市场化的服务方式必然导致医疗服务资 源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向 高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性 大大降低。
2006年9月，医改协调小组成立
医疗服务属于准公共物品
医疗服务是社会公平的一种体现，医疗机构以“救死扶伤” 而非追求最大利润为目的，具有公共物品的特性。但医疗 服务与“灯塔”等公共物品不同，不具纯粹意义上的非排 他性和非竞争性。医疗机构具有公共物品特性，但又非纯 粹的公共物品，只能属于准公共物品。
事实上，世界大多数国家都将医疗服务视为准公共物品。
2000年 产权改革的号角
2000年，在经济领域风头正劲的产权改革，延伸到 医疗卫生领域。 2000年2月，国务院公布《关于城 镇医疗卫生体制改革的指导意见》。其中“鼓励各 类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团”被解 读为“市场化”医改开绿灯。
2000年，在江苏的宿迁掀开了一个在以后被冠以 完全“市场化”的医院改制--卖医院。 五年下来，除两家公立医院，宿迁其他133家公 立医院均被拍卖，宿迁政府自我评介“医疗事业 基本实现政府资本完全退出”。而这一切的主要 根源是财政投入出现不足。国务院发展研究中心 社会发展研究部部长丁宁宁分析：“卫生费用主 要来自地方财政，地方财政卸包袱的冲动，是医 改市场化方向的重要动力之一。”
2005年5月初，卫生部副部长马晓华发表讲话，严
厉批评了当前公立医疗机构公益性淡化、过分追求 经济利益的倾向，并且着重强调：“应当坚持政府 主导，引入市场机制。”2005年5月24日，卫生部下 属的《医院报》头版头条刊出了刘新明的一次最新 讲话，其标题特别醒目-《市场化非医改方向》。
医疗改革的致命伤
亮点聚焦 ◇ 到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居 民。 ◇ 3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农 村合作医疗参保率提高到90%以上。 ◇ 2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准 提高到每人每年120元。 ◇ 3年内将基本药物全部纳入医保药品报销目录 ◇ 从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健 康档案。 ◇ 3年内各级政府预计投入8500亿元。
（五）进一步完善医疗服务体系。坚持非营利性医疗机 构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主 导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合 理、覆盖城乡的医疗服务体系。 （六）加快建设医疗保障体系。加快建立和完善以基本 医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健 康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。 （七）建立健全药品供应保障体系。加快建立以国家基 本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障人民群众 安全用药。
复旦大学方案 与北大方案在诸多方面比较一致,两个大学已经多 次就此问题组织了交流与讨论。 国务院发展研究中心方案 医疗服务必须以政府干预为主导,坚持公益性质,医 院产权制度改革不是解决医疗问题的关键等。
北师大方案 通过政府向医疗机构购买服务的方式,来实现低花 费、高效率、保证人人享有基本卫生保健的方案。 其基本操作方法是,政府向医疗机构直接购买服务, 按照参加医疗保险的人数,通过核算确定每个人每 年的基本医疗费用,政府直接向医疗机构支付。患 者无需向医院付费,而是直接将保费交给政府的医 疗保险机构。
卖方垄断权力的存在
医疗市场的供（医）需（患）双方处在不平等的地位， 其突出表现在：作为供方，由于提供服务的技术性强， 处于医疗技术的垄断地位；如果在不正确思想的诱导 下，甚至还可凭借这种垄断性来“创造需求”。而作 为需方，处于被动地位。
公共物品
公共物品：相对私人物品，其消费具有“非排他 性”和“非竞争性”，大家共同受益或联合消费。 公共物品的消费不可避免地存在着所谓的“搭便 车问题”（Free-rider）。公共物品对公众有好 处，但提供者却无利可图。供给无法通过市场的 方式予以解决，就需要通过非市场的机制来提供。
1992年 向“医疗市场化”进军
1992年，中国终于确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标。 市场和市场化一时之间成为最时兴的名词。 1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。 根 据这个文件，卫生部按“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，要 求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。此后，一 系列能够创造效益的新事物，诸如点名手术、特殊护理、特殊病 房等等，很快被有心人发明出来，并且像雨后春笋般地在医疗系 统全面开花。正是在这一阶段，卫生系统的内部争论日渐兴盛， 围绕“医院是不是掉到钱眼里”、围绕政府主导还是市场改革， 两种思路开始针锋相对。 争论的集中爆发，是在1993年5月的全国医政工作会议上。时任 卫生部副部长的殷大奎在报告中明确表示反对医疗服务市场化， 这番表态随即被认为“思想保守，反对改革”。两派观点在会 议上吵得不可开交。
医改方案
世卫方案 世卫组织专家用"公平、效率(控制成本)、质量"三 项原则来定义中国卫生系统的改革目标。希望在医 疗卫生服务的提供和定价上积极地发挥市场机制的 作用,鼓励私营卫生机构参与医疗服务。
北大方案 以人人享有健康的全民保健体制为终极目标,国家财 政加大对国民健康投资。方向是,在医改方案的制度 选择上,主要在服务筹资上分开:公共卫生由政府埋 单;基本医疗由社会埋单;高端医疗由个人埋单。
第五章
政府对医疗保险和医疗服务的管制
中国医改的脉络
1985年，国务院批转了卫生部1984年8月起草的 《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，其中 提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多 方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞 好。”由此，中国的全面医改正式启动。 这一时期医改的基本思路是 “放权让利，扩大医 院自主权，放开搞活，提高医院的效率和效益”， 而改革的基本做法，则是“只给政策不给钱”。
2010：医改渐入“深水区”
在医改覆盖面上，到2010年已取得了巨大进步。提前一年在全国 范围内推开城镇居民医保，将在校大学生纳入城镇居民医保范围。 保障范围也从重点保大病逐步向门诊小病延伸。中央财政医疗卫 生支出累计达到2490亿元。
2011：公立医院改革深水博弈
2011年公立医院改革逐步推开；改革公立医院管理体制、运行机 制和监管机制；推进公立医院补偿机制改革等,但因收红包回扣、 收费不合理、医生态度差等原因，公立医院仍屡遭诟病。