脊髓压迫症讲义(带图)

下运动神经元麻痹
脊髓肌肉束或延髓肌肉 节段性完全瘫痪
肌张力：
肌容积：
增高（痉挛性）
晚期可能有广泛性废用 性萎缩
减低或丧失（驰缓性）
有明显限局性萎缩
肌束颤动： 无
腱反射： 亢进
有
减低或丧失 无
病理反射： 有（决定意义）
电器检查： 无变性反应
有变性反应
（5）反射异常
• （I）腱反射的改变和病理反射的 有无与上、下运动神经元的麻痹性 质一致。 • （II）完全性横断损害时出现下肢 的屈曲性防御反射。也称三短反射 (刺激足底，发生屈髋、屈膝、屈 踝)
病变水平以下对侧肢体的 浅感觉障碍和同侧肢体的运 动、深感觉和植物神经功能 障碍。
二.临床表现的特点：
• (1)根痛：
(I）沿神经根分布区扩散，躯干 呈带状分布，四肢呈线条状分布。 •（II）性质为电灼、针刺、刀切或 牵拉感。 •（III）可有强迫体位、姿势性疼 痛或咳嗽、喷嚏或用力大便等加重 的脑脊液冲击征。 •（IV）初期阵发性，可有夜间痛或 平卧痛，被迫坐睡。
一。临床表现
一. 病程的分期（以髓外硬膜下肿瘤最为 典型）
• 根痛期(刺激期):瘤侧神经根或脊膜的 刺激征。 。 • 部分受压期：产生脊髓半侧损害综合症 （Brown-Sequard syndrome）。 • 完全受压期：脊髓横贯性损害。病变以 下双侧肢体的各种感觉、运动及植物神 经功能障碍。
•Brown-sé quard syndrome：
（三）脊髓压迫造成损害的病理生理：
•局部压迫造成变形、移位、软化、水 肿等。损伤局限在受压节段。 •局部血液循环障碍。动脉受压引起脊 髓缺血；静脉受压引起脊髓瘀血、水 肿等。脊髓损害范围常超过压迫的节 段。 • CSF 循环梗阻。多见于髓外硬膜下肿 瘤。上下压力不同，当突然用力（如 咳嗽时疼痛加剧）或腰穿可造成症状 恶化，称为脑脊液冲击征或疝入征。
• 手术+康复+其它(放、化) 。
【预后因素】 • 1. 起病和进展速度; • 2. 病变部位:髓内差. • 3. 性质: 恶性肿瘤、脓肿，预后 差。
• 例题1：某男，25岁，枕颈疼痛1年，咳嗽 时疼痛加剧。伴左下肢麻木逐渐发展到脐 部。半年来出现右下肢力弱。 此病人最可能是：
•A.胸部髓内肿瘤;
• A.病变以下同侧深感觉障碍;
• B.病变以下同侧植物神经功能障碍;
• E.病变以下同侧疼痛和痛温觉障碍。
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•B.T10硬膜外肿瘤;
•C.上颈髓髓外硬膜下肿瘤.
• 例题 2 ：某女， 40 岁，大小便困难半年， 双手消瘦伴肉跳4个月,C5-T7痛觉消失,触 觉正常。 此病人最可能是：
• A.C5-T7髓内肿瘤;
• B.C5-T7硬膜外肿瘤;
• C.C5-T7髓外硬膜下肿瘤。
• 以下是 Brown-Sequard syndrome 的表现 , 除了此 病人最可能是：
园锥马尾综合症。
• 园锥与马尾表现常合并出现，称园锥马尾综合症。
• 园锥（S3－5）：(1)鞍区感觉障碍;(2)膀胱直肠 功能障碍明显，真性尿失禁。（3）男性可能出 现阳痿。 • 马尾（脊柱 L2 以下）： (1)下肢根痛明显 ;(2)小 腿肌肉萎缩。 ( 损伤神经根分布的下运动神经元 麻痹、感觉障碍及神经营养不良)。
脊髓压迫症
Compression of Spinal Cord
定义
• 机械性压迫病变引起的脊髓及脊神经根 机 能 缺 陷 统 称 为 脊 髓 压 迫 症 ( compression of spinal cord)。 包 括 椎管内、椎管本身以及侵入椎管内的病 变。虽然它们的组织学特性不同，但其 造成损害的病理生理、临床表现和治疗 原则很多相同，常见疾病为 : 肿瘤、血 肿、感染性肉芽肿、椎间盘突出及椎管 狭窄等。
• (7)脊髓梗阻和脑脊液蛋白增高多见。
• (8)常见疾病：硬膜下：神经鞘瘤和脊膜瘤； 硬膜外：恶性肿瘤或转移瘤、椎管疾病、血肿、肉瘤等。
• 髓内病变（Intramedullary lesion)
• (1)病程较短(比转移瘤、硬膜外脓肿要长)，早期 出现双侧表现。 • (2)感觉障碍呈下行性发展，可见感觉分离。 • (3)下运动神经元麻痹明显，可有肌束颤动。 • (4)早期出现膀胱直肠功能障碍。 • (5)罕见根痛和棘突叩痛。无姿势性疼痛和脑脊液 冲击或疝入征。偶有自发性无定位、烧灼样痛。 • (6)少见脊髓梗阻和脑脊液蛋白增高。 • (7)常见病变：室管膜瘤；星形细胞瘤
（二）影响脊髓代偿功能的因素：
• 包括速度、部位、组织的耐受性差异及病 变的性质、生长方式和软硬度 等。
(1)压迫产生的速度：急性压迫损伤重，恢 复差，并常有脊髓休克 ；慢性压迫,脊髓能 充分发挥其代偿机能，脊髓损伤以单纯机械 压迫为主。即使已表现为横贯性损害，解除 压迫后仍有恢复的可能。
(2)病变与脊髓的部位关系：髓内病变出 现症状早；颈、胸椎管径最小，症状出 现早；腰段、马尾区间隙大，症状出现 晚。 (3 ）病变的性质、生长方式及软硬度： 恶性肿瘤、炎性病变（脓肿）、浸润性生 长、硬性压迫出现症状早而重。 (4) 脊髓组织对压迫的耐受力：灰质 > 白 质、细纤维 （痛温觉）>粗纤维（锥体束； 本体、触觉）。
（6）植物神经障碍
• (I )双侧锥体束受压引起尿潴留和便秘（假性尿 失禁）。由于膀胱反射的脊髓中枢存在，膀胱充 盈时可产生反射性排尿而形成自动性膀胱（充溢 性尿失禁）。 • (II)骶节以下（圆锥和骶神经）损害引起膀胱直 肠括约肌松弛，表现为大小便失禁（真性尿失 禁） ，晚期形成自律性膀胱。 • (III)血管运动和泌汗功能障碍表现为皮肤干燥， 脱屑 ，少汗或无汗，神经营养障碍。颈膨大可 有Horner综合征。
【诊断】
（一）纵向定位
1、脊髓节段与脊柱节段的关系：
•下颈髓高1节（－1），上中胸 髓高2节（－2），下胸髓高3节 （ －3）。
2、不同平面椎管内压迫之定位
• (1)病变水平神经根刺激征。如上颈髓(C1-4)的 枕颈部疼痛，强迫头位；颈膨大(C5-T2)为上肢 根痛；胸髓(T3-T12)胸腹部根痛或束带感;腰膨 大(L1-S2)的下肢相应节段根痛。 • (2)病变以下感觉障碍和植物神经功能障碍。颈 膨大可有Horner综合征。 • (3)病变水平的下运动神经元麻痹；病变以下的 上运动神经元麻痹。上颈髓：四肢上运动神经 元麻痹；颈膨大：上肢呈下运动神经元或混合 性麻痹，下肢上运动神经元麻痹;胸髓：双下肢 上运动神经元麻痹；腰膨大：下肢下运动神经 元或混合性麻痹。 • (4)其它：上颈髓常有呼吸困难；颈膨大常有胸 式呼吸减弱；
•
• (2)节段性分布的分离性感觉障碍。 见于髓内病变。 • (3)感觉障碍进展方式有二： •髓内病变呈下行性，较早出现 双侧损害。 •髓外病变呈上行性，由一侧发 展到对侧。 •与脊髓丘脑束内纤维的排列顺 序有关。
•（4）运动障碍 •上下运动神经元麻痹的区别
上运动神经元麻痹
病损部位：皮质脊髓束或皮质延髓束 束 肌力： 广泛不完全瘫痪
影像检查
髓内
骨质无变化
髓外硬膜 下
硬膜外
X 平片 脊髓造影 梗阻面
可见椎间孔 常有椎体破坏或 扩大 椎旁阴影 水平截面或梳齿 偏心小杯口 状 瘤两侧均变窄 脊髓和硬膜均 向瘤对侧移位
梭型
蛛网膜下 瘤两侧均变 瘤侧增宽对 腔 窄 侧变窄 仅脊髓移 脊髓增粗无 脊髓移位 位，硬膜囊 移位 正常
【治疗】
(7）脊膜刺激症状
硬脊膜外病变引起脊柱自发性疼痛或叩痛及 压痛。
（8）脊髓休克(spinal shock):
脊髓急性损伤后，损伤平面下因突然失去 皮层等高级中枢的调节，立即出现肢体的迟缓 性瘫痪，肌张力减低，各种感觉和反射均消失， 膀胱无张力，尿潴留，大便失禁。病理反射阴 性。一般持续2~4周，合并褥疮等并发症时延 长。
病理生理
•
脊髓是中枢神经系统的低级 部分，位于坚硬狭小的椎管内， 被齿状韧带、神经根、血管等 固定于椎管中央，活动空间极 小。所以。所以，脊髓对压迫 的代偿功能有限。
(一）脊髓的代偿功能包括：
• 早期：脊髓移位、排挤CSF及血 液，减少组织间隙水分。 • 晚期：椎管扩大，椎弓根变扁， 椎体后缘受侵蚀等。
横向定位：
• 髓外病变：包括硬脊膜下髓外病变和硬脊膜外病变
• (1)良性病变病程较长；硬膜外多为恶性肿瘤、外伤、脓肿等， 病程短，发病急，进展快。 • (2)根痛和棘突叩痛明显。硬膜下肿瘤根痛突出，且常见姿势性 疼痛和脑脊液冲击或疝入征；硬膜外病变棘突叩痛明显。 • (3)一侧到两侧，硬膜下肿瘤的脊髓半切征多见，硬膜外肿瘤相 对少见。 • (4)感觉障碍呈上行性发展，多为传导束型分布。早期感觉平面 不恒定，定位不可靠。 • (5)上运动神经元麻痹明显，可早期出现。下运动神经元麻痹不 明显，多无肌束颤动。 • (6)膀胱直肠功能障碍出现晚。