三叉神经阻滞

三叉神经阻滞

三叉神经为脑神经中粗大者，主由感觉纤维构成，只一小部分由运动纤维构成。此神经广泛的分布于面、头部，发生神经痛率高。

三叉神经阻滞分为末梢支阻滞及半月状神经节阻滞。前者又分为第一支阻滞包括眶上神经和滑车上神经阻滞，第二支阻滞包括眶下神经和上颌神经阻滞，第三支阻滞包括颏神经和下颌神经阻滞。

一、眶上神经阻滞

（一）解剖标志

眶上孔多位于眼或上缘中、内1/3交界眶中点附近，其形态及位置个体差异较大：约60%为单切迹、仅21%是单骨孔，余为2-3个骨孔或切迹，切迹一般可由表皮摸到，但骨孔却不能触到，后者常位于眶上缘1-4mm处。

（二）操作步骤

病人取坐位或仰卧位。

刺入点先在眼眶上缘中间偏内侧部摸出切迹，此处多数有压痛，距正中线外侧约2.5cm。

使用针长2.5cm的6号针头，于皮肤呈直角刺入，用针尖刺探可向额部的放射痛，如有骨孔，可将针头插入少许，回抽无血，先注入2%利多卡因0.5-1ml。此时用左手食指、拇指捏压住注药部位的皮肤，使药液横向扩散1cm左右，此操作目的是使眶上神经及滑车上神经得到阻滞，及使药液不向眼睑的软组织扩散。注入局麻药5分钟后检查额部感觉缺失，即可注入无水乙醇0.5ml。拔针后为了防止出血，用纱布压迫刺入点5分钟。

（三）适用范围

三叉神经第一支疼痛，眼部痛；带状疱疹后疼痛；此部位的继发性神经痛。

（四）注意事项

并发症有眼睑水肿、肿胀。因于同名动脉相并行，刺破后可出血血肿，或药液引起的水肿，为了避免上眼睑水肿，可在注药时压住上眼睑。因药物阻滞了动眼神经上枝，可引起眼睑下垂，需数日至数周得到改善。

二、滑车上神经阻滞

操作步骤与眶上神经阻滞相似，只是注入点在眶上切迹内侧0.5-1.0cm处。眶上神经于滑车上神经常不分别阻滞，在一处注药后，即可扩散而阻滞此两个神经。

三、眶下神经阻滞

（一）解剖标志

眶下孔位于上颌骨的前面，是眶下管的外口，其内口在眶底面与眶下沟相连接，眶下神经即通过此管及眶下孔而达表面。眶下孔呈半月形，凸边朝外上方，少数呈圆形或卵圆形，个别亦可呈缝隙状。其孔口开向前、下、内方，周围是浅凹，即犬齿窝，一般从皮表可以摸到。此孔距眶下缘约0.5-0.8cm，距鼻中线约2.5-3.0cm，多于眶下缘的颧颌缝处在一个纵切面上。眶下管的轴向，多由眶下孔起向上、后、外方，约与矢状面成40°-45°角向外、上、后方进针，而且深度不宜超过1cm，以防将药物注入眼眶内，引起不良后果。

（二）操作步骤

病人取仰卧位，用手可摸到眶下孔，有压痛。刺入点在鼻翼旁0.5cm。穿刺时用左手食

指触在眶下孔，以指引针尖方向，约刺至1.5-2.0cm深度时，即达眶下孔边缘，刺及眶下神经时，病人产生由鼻翼向上唇的放散痛，然后再向外、上后方成40°-45°角进针0.5cm，充分抽吸无血后，先注入2%利多卡因0.5-1ml，待眶下神经分布麻木后，再缓慢注入无水乙醇0.5ml。

（三）应用范围

适用于三叉神经第二支痛，或其他情况引起的下眼睑、鼻旁、上唇或上颌中切牙、尖牙等部位的疼痛者。

（四）注意事项

应注意下列并发症：

1、皮下出血：

因眶下神经与眶下动静脉在眶下孔并行可以损伤出血，遇血肿可用手指压迫穿刺点数分钟。动脉性出血可波及眼睑不能睁眼，不需特殊处理，2-3日可恢复。

2、局部水肿

术后一般都可发生，不必做特殊处理，5-7日后可自行消退，以刺入部位为中心出现水肿、肿胀，尤其无水乙醇注入皮下组织时，水肿严重或出现乙醇神经炎，应早期施行星状神经节阻滞治疗。

3、视力障碍

因外眼肌损伤所致，或针尖刺入眶下管过深，使药液渗入眶内，或在眶下管内刺破血管后出血，使眶内压升高，出现复视、眼球突出、视力障碍及眼球疼痛等症状。

4、眼球损伤

注入局麻药后，须注意观察眼球活动情况。

为了预防副损伤，在未触到眶下孔或未得到放散痛时，虽可注入局麻药，但不可注入神经破坏药。

四、上颌神经阻滞

（一）解剖标志

因上颌神经主干多由圆孔出颅而至翼腭窝，并在此处开始分支，穿刺圆孔即难又宜发生严重并发症，故上颌神经阻滞常在翼腭窝处进行。

翼腭窝位于颅底下面，眼眶之后，颞下窝的内侧。此窝是一个宽0.3-0.4cm，深约1cm的裂隙，呈漏斗状，尖端朝下。

（二）操作步骤

1、侧入路法：

病人取仰卧位，头稍转向健侧。穿刺点在外耳孔前方3cm，颧弓下缘中点，由侧方看下颌的髁状突和喙突之中间点。穿刺针长8cm，7号针。由刺入点向上前方眼窝尖部刺入约4-5cm达蝶骨的翼突外侧板，此时将标志置于距皮肤1cm处，将针拔至皮下，而将针的方向改为向前方1cm、上方1cm处刺入，使针尖进入翼腭窝，此时上唇及齿龈、颊部皆出现放散痛，在充分回吸无血时，注入2%利多卡因0.5-1ml。充分观察镇痛效果、触觉消失及有无并发症，15-20分钟即无痛后再注入无水乙醇0.5ml。

2、侧前入路法：

体位同前。穿刺点由侧面看下颌骨喙突与颧骨下缘交点，针长8cm、7号针。由刺入点向上前方眼窝尖部刺入约4-5cm深度，针尖可触到上颌骨后面（针尖过于向前方）或触到蝶骨的翼突外侧板根部（针尖过于向后方），经过几次试验使针尖对准两者的中间点，约5-5.5cm的深度可达上颌神经而出现其区域的放散痛。充分抽吸后注入局麻药0.5ml后，再如侧入法观察15-20分钟后可注入神经破坏药0.5ml。

要注意针刺入超过6cm时，可能刺入眶内或鼻腔中。

（三）适用范围

1、三叉神经第二支痛，尤其痛点较广泛及经眶下神经阻滞失效者。

2、蝶腭神经痛

3、继发性神经痛

4、上颌、齿部手术

（四）注意事项

1、出血、血肿：较其他阻滞易刺破血管，翼腭窝是围以骨的狭小间隙，出血时易向阻力小的下方及颊部扩散，一般1周内吸收。

2、视力障碍

3、复视

4、面神经麻痹：在刺入点浸润麻药时，可阻滞面神经的颞支，使病人不能闭眼。

5、三叉神经全阻滞：针刺过深后局麻药用量过多，药液由圆孔进入颅内的蛛网膜下腔并引起三叉神经全支阻滞及其他脑神经阻滞，呼吸停止、意识丧失。

6、乙醇神经炎：虽触觉丧失，但仍有持续痛，对此施行星状神经节阻滞。

五、后上牙槽神经阻滞

（一）解剖标志

上颌骨的后侧即颞下面最突出部分是上颌结节，后上牙槽孔即位于此结节上。该孔是后上牙槽神经进入上颌骨而达磨牙的通道，其数目不定，大多数是单孔，少数为2-3个，亦有缺如者，后上牙槽孔距离上颌骨颧突与牙槽嵴的交角大约是2-2.5cm。

（二）操作步骤

病人取坐位或仰卧位，头转向健侧。穿刺点在颧骨下缘与牙槽嵴成角处，及相当于过眼外缘的垂线与颧骨下缘相交点。局部消毒后，先用左手手指将附近皮肤向下方拉紧，这样有利于下一步针尖朝内侧倾斜，继之以5cm长针头自穿刺点稍向后、上、内方刺入，直达牙槽嵴的后侧骨面，然后轻贴骨面，缓慢深入2-5cm，即达后上牙槽孔附近。回吸无血，先注入2%利多卡因2ml，待磨牙麻木后，再注入无水乙醇0.5-1ml。

（三）应用范围

三叉神经第二支痛，主要发生于上磨牙及其外侧粘膜者。

六、下颌神经阻滞

（一）解剖标志

卵圆孔位于蝶骨大翼的后部，大多数在蝶骨翼突外板后缘的后侧或后内侧。少数在其后外侧。孔长6mm、宽3mm，呈卵圆形，其外口多向前外方，开向后内方者少。卵圆孔的后外侧为刺孔。

（二）操作步骤

病人取仰卧位，面偏向健侧。