病例分析胃食管反流病
反流性食管炎门诊病历范文
反流性食管炎门诊病历范文英文回答：Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) Clinic Note. Demographics.Name: [Patient's Name]Date of Birth: [Patient's Date of Birth]Gender: [Patient's Gender]Chief Complaint.Heartburn.Regurgitation.History of Present Illness.The patient is a [patient's age]-year-old [patient's gender] who presents to the clinic with a chief complaintof heartburn and regurgitation. The patient reports thatthe symptoms have been present for approximately [number] months. The patient describes the heartburn as a burning sensation in the chest that occurs after eating or lying down. The patient also reports that the regurgitationoccurs occasionally, and it is usually accompanied by asour taste in the mouth. The patient has tried over-the-counter antacids, which have provided only temporary relief.Past Medical History.The patient has no significant past medical history.Social History.The patient is a non-smoker and drinks alcohol occasionally. The patient is employed as a [patient's occupation].Family History.The patient has a family history of gastroesophageal reflux disease.Physical Examination.Vital signs: BP 120/80 mmHg, HR 72 bpm, RR 16 breaths per minute, T 98.6 F.HEENT: Normocephalic and atraumatic. Pupils equal, round, and reactive to light. Extraocular movements are intact. Oropharynx is clear.Neck: Supple without thyromegaly or lymphadenopathy.Chest: Clear to auscultation bilaterally. No wheezes, rales, or rhonchi.Abdomen: Soft and non-tender. No masses or hepatosplenomegaly.Musculoskeletal: No joint pain or swelling.Laboratory Tests.CBC: Normal.CMP: Normal.Imaging Studies.Upper endoscopy: Mild esophagitis.Diagnosis.Gastroesophageal reflux disease (GERD)。
胃食管反流病22例误诊分析
患者， ２ ９岁， 女， 因下腹胀痛 ４ 发现下腹包块 １ 月， 个月， 于 １９ 年 １ ６日 ９６ 月 人我院妇科。于入院前 １ 个月， 摸到腹部包 自 块， 且渐增大， 下腹胀痛渐加重 ， 伴尿痛， 尿频。自 发病以来月经
周期延长（５６ 天） ４ ０ ， 经量中等， 体重明显下降， 无食欲减退， 不
尖 三尖瓣肺动 轻度返流， 瓣， 脉瓣 ④肺动脉高压。 心电图 结果： 窦 性心动过速， ” Ｉ房室传导阻滞。 波改变汀Ｉ，Ｕ，，． Ｓ Ｔ Ｉ Ｉ Ｖ Ｔ Ｆ －Ｖ低
平） 。住院第３ 天后经以上检查确诊为急性感染性心内膜炎，次 ３
取血做血培养及药敏试验， 考虑草绿色链球菌感染可能。加用大
应尽早摄胸片，做超声心动图检查及血培养检查，以利早期诊 断， 及时选用有效抗生素进行治疗。
存在， 可做胃 镜检查， Ｓ Ｌ 压力测定， Ｅ 或食管内ｐ Ｈ测定， 以明确
诊断 ， 及时处理 ， 亦可进行试验性治疗。
作者单位：６４０ ４３０ 河南省平舆县中心医院（ 王铁珍 、 马林清）河南省正 ；
阳县人民匡院（ 张金海）
阑尾结核 １ 例误诊分析
常爱红
梁 浩 张延 爽
７ｍ的包块 ， ｃ 并与膀胧顶右侧粘连 ， 阑尾大部分包裹其中， 术中
张金海
性或持续性干咳 ２ ， 例 心慌、 气急 ２ ， 例 烧心伴进行性吞咽困难 ２ 烧心伴声嘶 １ ， 例， 例 烧心伴喉部有球状感 １ ； ： 例肺 例 体征 ４ 部可闻及干性罗音 ， 例心动过速， 例剑突下轻压痛。 ２ ５ 辅助检查 心电图检查 ， 例偶发室性早搏 ， 例心肌缺血， ： ２ ２ ２ 例窦性心动过速； Ｘ线胸透， 例肺气肿， 例肺纹理增粗 ；超声 １ ４ 心动图检查， 例提示冠心病。 １ 误诊疾病： ２ 例中误诊冠心病 ６ ， ２ 例 支气管哮喘 ６ ， 例 胆心 综合征 ２ 肺部感染 １ 误诊时间 ２ ２ 个月。 例， 例， －８
病例分析——胃食管反流病
第三章病例分析-—胃食管反流病概念胃食管反流病（GERD）指胃食管反流引起的烧心、反流等症状和／或食管炎，包括反流性食管炎（RE）和非糜烂性反流病（NERD）。
临床表现GERD的典型症状为烧心，反流.1。
反流症状:反流物为不消化食物为反食，为酸味液体为反酸。
2。
反流物刺激食管引起的症状:主要有烧心、吞咽困难、胸痛。
烧心为GERD的特征性表现，常在餐后60分钟出现，屈曲、弯腰、平卧发生较多。
吞咽困难多为间歇性发生。
反流物刺激引起食管痉挛,造成胸骨后疼痛，酷似心绞痛。
3.食管以外的刺激症状：包括无季节性夜间哮喘、咳嗽、睡醒后声嘶等。
4.并发症：①食管狭窄；②Barrett食管；③上消化道出血实验室和辅助检查1.内镜检查+活检：诊断GERD的一线方法。
但是NERD一般无特异性的变化或者仅有极轻微的变化。
2.24小时食管pH监测：确诊酸反流的重要手段，pH＜4的百分时间对诊断病理性反流最具价值。
但阴性结果不能除外GERD的诊断。
3。
食管测压: 诊断食管动力异常的重要手段。
食管下段静息压如＜6mmHg易致反流。
4。
食管滴酸试验: 主要用于确定症状是否与酸敏感有关.5.质子泵抑制剂试验性治疗: 治疗有效则可诊断GERD。
诊断(1）有典型症状烧心、反流，内镜发现食管炎，排除其他原因食管炎后可确立诊断。
无内镜下食管炎，24h食管pH检查阳性时诊断也可确立。
（2）不典型症状如咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的患者应结合内镜、24h食管pH、PPI 试验性治疗结果进行综合分析.鉴别诊断1.贲门失弛缓症：临床表现为间歇性吞咽困难、食物反流和下胸骨后不适或疼痛,病程长。
食管吞钡可见“鸟嘴征”.食管镜可见食管扩张，贲门部闭合,但食管镜可通过。
2.食管癌:多表现为进行性吞咽困难，胸痛，反流，呕吐，一般病程较短，X线钡餐检查，食管镜+活检可明确。
3。
食管瘢痕狭窄：有吞食腐蚀剂病史，多以吞咽困难为主要表现,钡餐显示食管不规则线状狭窄，管壁僵硬，粘膜消失。
病例解析：反流性食管炎
病例解析：反流性食管炎病例摘要患者，男性，47岁。
主诉：反酸、烧心3个月，加重1周。
现病史：患者缘于3个月前无明显诱因出现反酸、烧心，进食后加重，空腹时较轻，夜间平卧后加重，口吐酸水，伴头晕、胸闷、发憋。
夜间存在憋醒情况。
间断发作白天突然醒着情况。
未正规治疗，1周前反酸、烧心症状加重，伴胸骨后疼痛，胸骨后疼痛与活动及休息无明显关系，无腰背部放射痛，2018年行头颅CT提示右侧基底节区腔隙灶。
冠脉CT提示：前降支近段管壁多发钙化斑，管腔轻度狭窄，回旋支近段管壁条形钙化斑，管腔轻微变窄，右冠近段管壁点状钙化斑、其远端纤细，局部显示欠佳、考虑远段闭塞后侧支循环建立。
肝功能、肾功能未见异常。
血糖：6.21mmol/L，血脂：TG 2.51mmol/L。
今为进一步诊治，门诊以“反流性食管炎”收入院。
患者自发病以来，精神、睡眠尚可，进食可，大便、小便正常，体重及体力无明显变化。
既往史：既往“冠心病”病史10年，不规律口服丹参片。
“高血压”病史5年，最高至180/100mmHg，长期口服“左旋氨氯地平”2.5mg，每日1次治疗，血压控制于120/70mmHg左右。
个人史：吸烟30余年，平均每日40支，饮酒30年，平均每日白酒一斤半。
家族史：无家族遗传病及传染病史。
查体：体温36℃，血压64次/分，呼吸17次/分，血压130/80mmHg，神清，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，心律齐，未及杂音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区，肾区无叩击感，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
入院诊断：1. 反流性食管炎2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病3. 高血压病2级（极高危）4. 脑梗死诊治经过给予消化内科II级护理，低盐低脂饮食，完善凝血功能、肿瘤标志物、甲功五项、心电图、上腹部CT（观察肝、胰腺、脾脏等病变）、心脏彩超（评估心功能情况）、双侧颈部血管彩超+TCD（以助明确头晕原因）、胸部CT（查找胸痛原因）等相关化验检查，予艾司奥美拉唑静脉滴注及雷贝拉唑肠溶片口服抑酸、左旋氨氯地平及缬沙坦降压、血塞通改善循环等治疗。
胃食管反流病70例治疗分析
胃食管反流病70例治疗分析目的观察雷尼替丁、西沙比利2种药物联合治疗胃食管反流病(GERD)的疗效。
方法确定为GERD的患者70例,治疗前行胃镜检查,服用雷尼替丁,给予口服每次0.15g,1d2次,早晚服用,西沙比利片10mg/次,3次/d,疗程8周,治疗结束后,再行胃镜检查,观察并且记录反流症状的缓解程度。
结果症状评价。
治疗后,症状消失36例,轻度GRED8例、中度GRED4例、重度GRED2例,显效数48例,有效数14例,无效数1例,总有效率为88.5%。
NERD中有3例治疗后胃镜复查仍无改变,其余67例中,显效38例,有效29例,无效3例,总有效率95.7%。
结论雷尼替丁联合西沙比利治疗GERD 疗效显著,可作为GERD临床治疗的常规用药。
标签：胃食管反流雷尼替丁西沙比利疗效胃食管反流病指胃食管腔因过度接触(或暴露于)胃液而引起的临床胃食管反流症和食管黏膜损伤的疾病,简称(gastroesophageal reflux disease,GERD)。
治疗目的为减少反流,缓解症状,降低反流物质对粘膜损害,增强食管粘膜抗反流防御功能,达到治愈食管炎,防止复发,预防和治疗重要并发症的作用。
我科用雷尼替丁联合西沙比利治疗GERD取得了不错的效果,现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选择2002年2月至2010年2月在我院门诊就诊的70例患者,其中男38例,女32例,年龄为16～67岁,平均年龄43.2岁,均有不同程度的烧心、反酸、嗳气、吞咽困难等症状者;选取胃镜检查确定有食管炎改变。
1.2方法2种药物均在饭前30min口服,雷尼替丁,给予口服每次0.15g,1d2次,早晚服用,西沙比利片10mg/次,3次/d,疗程8周。
疗程结束后复查胃镜,记录胃镜结果,随访4周,记录患者症状变化。
1.3疗效观察标准(1)症状记录与评价。
主要症状为烧心、胸痛、反酸,次要症状嗳气、反胃,按轻重分为0～3级别,共4级[2]。
胃食管反流病
病因和发病机制：
下列因素可影响LES压： 贲门失迟缓症手术后、某些激素（缩 胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）， 食物（高脂肪、巧克力等），药物（钙离 子拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（妊 娠、腹水、呕吐、负重劳动等）以及胃内 压增高（胃扩张、胃排空延迟等）。
病因和发病机制：
一过性LES松弛（transit LES relaxation TLESR）：指非吞咽情况下自发性LES松 弛，松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的 时间，而且LES压的下降速率更快， LES 的最低压更低。 TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的 主要原因，又是LES静息压正常的胃食管 反流病患者的主要发病机制
Epidemiology
在欧美国家十分常见
7-15%有GERD; 55-81%的 GERD为NERD; RE占总人口的3-4%；
烧心：7%/per day；15%/per month; 40岁以上比例接近，但男性RE发生高于 女性 北京上海反流症状发生率为8.97%，RE 为1.92%
发病率:
病因和发病机制：
(三) 食管以外的组织损伤。 反流物刺激咽喉部黏膜引起咽 喉炎，亦可被吸入气管和肺，引 起肺炎。
病理
有反流性食管炎（病变主要位于食 管下段，范围约10cm左右 ）的胃食管 反流病患者，内镜下表现： 水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转 白、瘢痕狭窄。
病理
病理组织学改变 1.复层鳞状上皮细胞层增生； 2.粘膜固有层乳头向上皮腔面延长； 3.固有层内炎症细胞主要是中性粒细 胞浸润； 4.糜烂和溃疡； 5.胃食管连接处以上出现Barrett食管 改变。
五、临床表现：
胃食管反流病的临床表现多 样，轻重不一： 胃灼热和反流是本病最常见症状。 具有特征性，因此成为典型症状。
胃食管反流病
诊断标准
RE：
症状＋内镜检查
反流性食管炎内镜下洛杉矶分级
Grade A Grade B
Stomach
Mucosal breaks confined to the mucosal fold, each no longer than 5 mm Grade C
Stomach
At least one mucosal break longer than 5 mm confined to the mucosal fold but not continuous between two folds Grade D
检查方法
胃镜 24h食管ph监测 食管压力测定 食管滴酸试验 食管钡餐
食管24小时PH监测仪
食管测压仪
正常食管24小时pH监测图
24小时pH监测 －反流与烧心同步
24小时食管pH监测
目前被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法， 尤其 患者症状不典型， 无反流性食管炎 症状典型但治疗无效
诊断标准 GERD： 症状＋24h食管ph监测 症状＋滴酸试验 PPI一周治疗
澳大利亚17％
国内GERD的流行病学
北京10.19% 西安16.9% 上海7.76%
病因及发病机制
抗反流防御机制减弱 反流物（酸、胃蛋白酶、十二指肠 液）对食管黏膜的攻击破坏
GERD发病机理
食管清除力 蠕动 重力 唾液 食管黏膜屏障 食管抗反流屏障 LESP 食管裂孔和膈脚 跨膈压梯度 TLESR
反流性食管炎 （RE)
是因胃、十二指肠内容物 反流入食管引起的食管黏膜 炎症。
非糜烂性胃食管反流病 （NERD)
即内镜阴性的胃食管反 流病，是指患者有胃食管反 流的症状，如烧心等，但内 镜检查未见阳性表现。
第三章_病例分析——胃食管反流病
胃食管反流病
概念
指胃、十二指肠内容物反流进入食管。
诊断要点
临床表现：烧心、反流；餐后或夜间胸骨后烧灼样疼痛；严重者并发食管下端狭窄一吞咽困难。
内镜检查可及黏膜炎症、糜烂或溃疡，但无肿瘤证据。
鉴别诊断
1.贲门失弛缓症为食管神经肌肉功能障碍所致疾病，主要为食管缺乏蠕动，食管下括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应减弱，导致食物不能正常通过贲门。
临床表现为间歇性咽下困难、食物反流和下胸骨后不适或疼痛，病程长。
食管吞钡可及“鸟嘴征”，食管测压可有异常发现。
2．食管癌是食管鳞状上皮恶性肿瘤。
3．食管良性狭窄可有腐蚀性或反流性食管炎所致，亦可由长期留置胃管、食管损伤或食管胃手术引起。
食管吞钡可及食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬，狭窄段与正常食管段逐渐过度、边缘整齐、无钡剂残缺影。
内镜检查可明确。
4．食管其他疾病如食管裂孔疝（钡剂及胃镜可明确)、医学全在.线提供.食管静脉曲张（钡剂及胃镜可明确)、纵隔肿瘤（CT可诊断)、左房大（CT、心电图、超声心动图可诊断)、主动脉瘤外压（CT、超声内镜及血管造影可明确)、纵隔淋巴结肿大（CT、超声内镜可诊断)、癔球症（有精神因素，各项检查无器质性发现)等鉴别。
进一步检查
消化内镜检查、食管吞钡检查、胸部增强CT检查、食管脱落细胞检查、24小时食管PH/胆汁监测、食管下端测压等。
治疗原则
1．强化和维护下括约肌功能，增强抗反流能力。
2．减少胃内容物反流。
3．减少酸碱对黏膜刺激。
4．增强食管排空能力。
5．强化食管黏膜防御机制。
消化科用药案例分析
第二十二章消化科用药案例分析第一节胃食管反流病【定义、诊断标准】胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生的烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。
胃食管反流病的诊断应基于下列条件之一。
1.有明显的反酸、烧心反流症状，内镜下有反流性食管炎的表现，并排除其他病因的食管炎。
2.有明显的反酸、烧心反流症状，虽无反流性食管炎的内镜诊断依据，但24小时食管PH监测提示胃食管反流或用质子泵抑制剂试验性治疗（奥美拉唑20mg，每天2次，连服7天）疗效显著者。
对于症状不典型患者应需结合内镜检查、24小时食管PH监测和质子泵抑制剂试验性治疗结果进行综合分析做出诊断。
GERD可分为下面3种类型：非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)、糜烂性食管炎(erosive esophagitis，EE)和Barrett食管(Barrett，s esophagus，BE)，也可称GERD相关疾病。
【常用药物的分类与特点】GERD的治疗药物主要包括抑酸药物和促动力药物两大类抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的基本疗法，抑酸药物包括H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors，PPIs）H2受体拮抗剂药效学：能与壁细胞H2受体竞争结合，阻断组胺兴奋壁细胞的泌酸作用。
药动学：西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁生物利用度（%）70 50 50 >90相对效价 1 5-10 32 5-10血浆半衰期（小时） 1.5-2.3 2-3 3 1.1-1.6治疗作用持续时间（小时） 6 8 12 8代谢和排泄肝代谢肾排泄大部分原型经肾排泄80%以原型经肾排泄大部分原型经肾排泄对细胞色素P-450活性的相对影响 1 0.1 0 0药剂学：这四种H2受体拮抗剂均有口服制剂，西米替丁，雷尼替丁和法莫替丁还有静脉和肌注制剂。
24例老年人胃食管反流疾病临床分析
２例老年人 胃食管反流疾病临床分析 ４
广西南宁市第 二 人民医院 （３０ １ ５０ ３ ） 蓝远强
阳 乃
胃 食管反流疾病 （ ａ ｒ ｓ ｈ ｅ ｒｌ ｄ ｇｓｏ ｏ ａ ａ ｅｕ ｉ ｔ ｅ ｐ ｇ ｌ ｘ ｆ ｓ
ｅｓ． Ｒ ） ａｅ Ｇ Ｄ 是指胃十二指肠的内容物反流到食管 Ｅ 引起的临床症状或食管粘膜的损伤， 常合并食管炎 我 院１ ９ 年３ 至２ ０ 年 １ 月 收治经 胃镜证 实 为 ９８ 月 ００ ２ ＧＲ Ｅ Ｄ的老年患者２ 例， ４ 为提高对老年人Ｇ Ｒ Ｅ Ｄ的 认识，现总结分析如下。 １ 临床资料 １ １ 一般资料： ４ Ｇ Ｒ ． ２例 Ｅ Ｄ患者来 自１９年３ ９８ 月至 ２ ０ 年１ 月本 院各科 的住院患者。 ００ ２ 年龄在６ ８ 岁 １ １ 之间。平均 （４ ）岁。 ６士７ 其中男１例，女９ 所有 ５ 例 患者在收人院后均进行详细的病史收集、体格检查 及胃镜检查， 部分病例做上消化道钡餐 所有病例均 符合 以下条件 ： 年龄）６ 岁。（ ） 胃食管反流 ０） ０ ２有 病的症状 （ 烧心或胸部灼热感、反酸、胸痛、吞咽
用雷尼替丁 １０ ｇ ５ｍ 或法莫替Ｔ ｇ 每天３ 服 ２ ， ０ ｍ 次口 治疗； 或洛赛克２ｍ ，每天 １ 服治疗。（）促 ０ｇ 次口 ２ 动力药物， 使用胃复安１ｍ 或吗丁琳１ｍ 或西沙 ０ｇ ０ｇ 必利 Ｉ ｇ每天３ 服治疗。（） Ｏ ， ｍ 次口 ３枯膜保护药物，
使用氢氧化铝凝胶 ｌｍｌ侮天３ ｏ ， 次口服治疗 ； 或得乐
困难） 病程在半年以上者。（） ， ３ 排除心脏疾病所致
的胸痛、烧心、反酸。（）胃镜检查食管下段粘膜 ４ 充血、水肿、渗出、糜烂、馈疡‘。 ， ’ １ ２ 临床表现：２例老年 Ｇ Ｒ ． ４ Ｅ Ｄ患者，临床症状 以烧心或胸部灼热感 为最常 见，共２ 例．占总数 ３ ９ ；胸痛１例，占总数７ 写；反酸 １例，占总数 ６ ９ ９ ９ ７ Ｙ； ９ ｏ 恶心、 呕吐１例， ６ 占总数 ６％； ７ 呢逆１例， ５ 占 总数６ ％； ３ 吞咽困难２ ，占总数８ 例 ％；咳嗽和／ 或气 喘７ 例，占总数２Ｓ ９ １ ３ 胃镜检查：所有病例 胃镜下均发现反流性食 ． 管炎表现。 其中１ 处或多处责门上方非融合性的枯膜 损害者１例，占总数的４ ％；食管下段融合成片的 。 ２ 充血、糜烂性病变者１例，占总数５ 写；慢性粘膜 ２ ０ 性病变如淤疡、 壁纤维化、 狭窄、 疤痕伴Ｂｒ ｔ食 ａｅ ｒｔ
胃食管反流病的典型例题及得分要点
胃食管反流病的典型例题及得分要点例题主诉：男性，50岁，工人，反酸、烧心、胸骨后疼痛不适2个月。
现病史：患者近2个月来在饭后出现反酸，伴烧心。
常于饭后半个多小时，烧灼感自剑突下上腹部沿胸骨向上延伸，伴有轻度刺痛不适。
除此之外，胸骨后还出现疼痛，疼痛同时向背部和肩胛区放射。
在当地卫生室给予“奥美拉唑”口服后症状可缓解，但停药后又复发。
自发病来，纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。
既往体健，个人史、家族史无特殊。
体检：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。
发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心界不大，心率80次/分，律齐，无杂音。
腹软，全腹无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。
上消化道钡餐透视：食管下段黏膜粗糙，胃窦黏膜粗大、紊乱。
得分要点：1.诊断及诊断依据(8分)(1)诊断胃食管反流病(反流性食管炎可能性大)。
(2)诊断依据①反酸、烧心、胸骨后疼痛不适2个月。
②胸腹部无明显阳性体征。
③应用奥美拉唑治疗有效。
④上消化道钡餐透视示食管下段黏膜粗糙，胃窦黏膜粗大、紊乱。
2.鉴别诊断(5分)①消化性溃疡。
②心源性胸痛。
③食管癌。
3.进一步检查(4分)①胃镜检查。
②24h食管pH检测。
4.治疗原则(3分)①抑酸、保护胃食管黏膜。
②促胃肠动力。
③对症治疗。
规培新标准消化内科病例分析题(全病种)
1.胃食管反流病病例分析病例分析病例分析2.胃炎病例分析病例分析病例分析3.消化性溃疡病例分析病例分析病例分析4.急慢性肝炎病例分析病历摘要男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。
1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。
既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。
化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200109/L，网织红细胞1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)病例分析病例分析5.脂肪性肝病病例分析病例分析病例分析6.肝硬化及并发症病例分析病例分析病例分析7.急性胰腺炎病例分析病例分析病例分析8.炎症性肠病病例分析病例分析9.肠结核病例分析病例分析病例分析10.腹腔积液病例分析病例分析病例分析11.上消化道出血病例分析病例分析病例分析12.消化肿瘤病例分析病例分析病例分析13.慢性腹泻等病例分析病历摘要女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。
查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。
顽固性胃食管反流病案一——反酸烧心8年张...
顽固性胃食管反流病案一——反酸烧心8年张...
张某，女，73岁。
主诉：反酸烧心8年。
患者8年前无明显诱因，出现胸骨后堵闷烧灼感，有酸水上泛于口，胸闷恶心，反酸时咽喉不适疼痛，头晕无视物旋转感，查电子胃经示反流性食管炎，平时情志压抑，大小便失禁，下肢时有疼痛麻木交替发作。
体态偏胖，平时饮食好吃肥甘厚腻之品，舌暗，苔黄腻，脉弦。
既往史：西医诊断为2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、高血压、心绞痛、抑郁状态。
辨证分析：此患者体态肥胖，又好吃肥甘厚腻，以致使痰浊不化，阻滞中焦。
中焦如枢，主一身气机之升降，若痰浊阻滞于中焦脾胃，妨碍气机的升降，则胸闷恶心，日久也会出现气逆于上，反酸烧心的症状。
咽喉为胃之门户，若胃失和降，酸水上逆侵蚀门户，则出现咽喉疼痛。
痰浊之邪，乃湿日久所化，湿邪最易下注人体，阻滞人体经络气血，经络气血瘀滞不行，出现下肢麻木疼痛感。
湿邪阻滞膀胱，又有碍于膀胱气化功能，故出现小便失禁。
湿邪留于肠道，湿胜则濡泄，大便稀而不能自控，舌暗，苔白厚腻，脉弦乃痰浊内盛之舌脉。
治法：化痰开窍，活血利湿。
方药：陈皮，法半夏，茯苓，生甘草，竹茹，胆南星，石菖蒲，化橘红，车前草，滑石粉，淡竹叶，酸枣仁，苦杏仁，水蛭，旋覆花，生赭石，北豆根，马勃，桃仁，红花。
加减服药半年，患者近期来诊时诉胸骨后烧灼感减轻，反酸好转，无胸闷及恶心不适感，大便目前可自行控制，便软，日1行，无小便失禁，下肢疼痛麻木感减轻。
病例分析——胃食管反流病
之阳早格格创做第三章病例分解——胃食管反流病观念胃食管反流病（GERD）指胃食管反流引起的烧心、反流等症状战／大概食管炎，包罗反流性食管炎（RE）战非糜烂性反流病（NERD）.临床表示GERD的典型症状为烧心，反流.1.反流症状：反流物为没有必化食物为反食，为酸味液体为反酸.2.反流物刺激食管引起的症状：主要有烧心、吞吐艰易、胸痛.烧心为GERD的特性性表示，常正在餐后60分钟出现，伸直、直腰、仄卧爆收较多.吞吐艰易多为间歇性爆收.反流物刺激引起食管痉挛，制成胸骨后痛痛，酷似心绞痛.3.食管以中的刺激症状：包罗无季节性夜间哮喘、咳嗽、睡醉后声嘶等.4.并收症：①食管渺小；②Barrett食管；③上消化讲出血真验室战辅帮查看1.内镜查看+活检：诊疗GERD的一线要领.然而是NERD普遍无特同性的变更大概者仅有极沉微的变更2.24小时食管反流最具价格.然而阳性截止没有克没有及除中GERD的诊疗.3.食管测压: 诊疗食管能源非常十分的要害脚法.食管下段静息压如＜6mmHg易致反流.4.食管滴酸考查: 主要用于决定症状是可取酸敏感有关.5.量子泵压制剂考查性治疗: 治疗灵验则可诊疗GERD.诊疗（1）有典型症状烧心、反流，内镜创制食管炎，排除其余本果食管炎后可树坐诊疗.无内镜下食管炎，24h食管pH查看阳性时诊疗也可树坐.（2）没有典型症状如吐喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的患者应分离内镜、24h食管pH、PPI考查性治疗截止举止概括分解.鉴别诊疗1.贲门得张缓症：临床表示为间歇性吞吐艰易、食物反流战下胸骨后没有适大概痛痛，病程少.食管吞钡可睹“鸟嘴征”.食管镜可睹食管扩张，贲门部关合，然而食管镜可通过.2.食管癌：多表示为举止性吞吐艰易，胸痛，反流，呕吐，普遍病程较短，X线钡餐查看，食管镜+活检可精确.3.食管瘢痕渺小：有吞食腐蚀剂病史，多以吞吐艰易为主要表示，钡餐隐现食管没有准则线状渺小，管壁僵硬，粘膜消得.内镜查看可精确.4.其余徐病：如食管裂孔疝、食管静脉直张、冠心病、纵隔肿瘤等，分离病史、临床表示、辅帮查看没有易鉴别.进一步查看消化内镜查看、24小时食管PH／胆汁监测、食管下段测压、食管吞钡查看、胸部巩固CT查看、食管脱降细胞查看等.治疗准则一、普遍治疗1.抬下床头、预防进餐后坐时卧床；2.戒烟、禁酒，预防下脂饮食、刺激性食物；两、药物治疗1.抑酸治疗4.保护药物治疗三、内镜治疗四、中科脚术治疗五、并收症的治疗◆题例病例纲要：患者，女性，42岁，反酸、胃部灼热感1月.餐后明隐.主要有胸骨后没有适感.胃镜提示：食管下段白色条样糜烂戴，最少径小于5mm，没有混合.分解步调：1.诊疗及诊疗依据收端诊疗：反流性食管炎诊疗依据是：患者中年女性，缓性病程，有典型胃灼热感、反流症状；餐后明隐.内镜查看可及食管黏膜糜烂，然而无肿瘤凭证.（1）贲门得张缓症：可有反酸，烧灼感，然而常有间歇性吞吐艰易，食管吞钡可睹“鸟嘴征”，食管镜可睹食管扩张，贲门部关合，然而食管镜可通过.（2）食管癌：多表示为举止性吞吐艰易陪胸痛，反流等，内镜查看可创制占位性病变，病理查看可证据.（3）食管裂孔疝：可有反酸，胸痛表示，然而钡餐可隐现胃疝进胸腔，分离胃镜大多可精确.3.进一步查看可止消化讲制影，食管测压，PPI真验性治疗，如有进一步提示可查胸部CT等进一步除中其余徐病.一、普遍治疗1.抬下床头、预防进餐后坐时卧床；2.戒烟、禁酒，预防下脂饮食、刺激性食物；两、药物治疗4.保护药物治疗。
胃食管反流病历模板
患者王先生，42岁，因“反酸、烧心10余年，夜间憋醒6年”收入院。
患者10余年前，无明显诱因出现反酸、烧心、偶有口干、嗳气，在当地县医院行上消化道造影示慢性胃炎，口服胃药治疗有效，后症状反复发作，间断服用“多潘立酮、法莫替丁、奥美拉唑等”，可控制症状。
6年前夜间突然被憋醒，那个夜晚他记忆犹新，那晚他做了一个噩梦，梦中有一双有力的大手，扼住他的喉咙，他拼命的挣扎，却始终不能挣脱那双有力的大手，想大声呼救，但是一句话也说不出来，他正要绝望的时候却惊醒了。
原来是一场噩梦，他坐了起来，大口的喘着气，胸部憋的难受，刚才那种频死感笼罩着他，简直太可怕了。
后来呼吸逐渐顺畅了，他才发现自己已是浑身大汗。
他庆幸这只是噩梦，殊不知这个噩梦才刚刚开始。
以后的每个夜晚，他都会从睡梦中憋醒。
以后他对睡眠产生强烈的恐惧感，不敢睡觉，生怕在梦中憋死过去再也醒不过来。
他又渴望睡觉，睡眠极度缺乏，让他整天浑浑噩噩、疲惫不堪，真想躺下去再也不醒来，曾到郑大一附院呼吸睡眠科就诊，行呼吸睡眠监测后被诊断为“呼吸睡眠暂停综合症”，医师建议其购买呼吸机治疗，但家中经济条件有限，支持不了呼吸机昂贵的价格，他不肯放弃,全国各大医院都去过了，吃了很多的药物，但是都没有效果，有一天他看到大河报上关于季锋教授的专访的时候，他看到季锋教授治疗过像他这样的患者时，他感到自己有救了，随即就拨打科室的电话进行咨询，季锋教授详细听了他的症状表现后，建议其办转诊，来我科住院检查治疗，他随即就办了转诊，入住我科，对他行食管测压检查示：“食管下括约肌压力偏低，食管裂孔疝可能”。
24小时PH监测示：“食管病理性酸反流重度”。
睡眠呼吸监测示“符合呼吸睡眠暂停综合症，阻塞型，中度”。
最后确诊为胃食管反流病，季锋教授为他进行了腹腔镜下胃底折叠并食管裂孔疝修补术，术后他的打鼾症状明显减轻，晚上睡觉再也未在憋醒。
他对季锋教授万分感谢的说“季锋教授就是他的救命恩人呀，我再也不怕晚上睡觉被憋醒了”。
胃食管反流病5例误诊原因分析
胃食管反流病5例误诊原因分析胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease；GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可导致反流性食管炎以及咽喉﹑气道等食管以外组织损害的疾病。
现将我科近年来所收治的误诊病例情况作一分析。
1 误诊误治情况1.1 误诊为进展期食管癌1例男性，年龄62岁。
主要临床表现为吞咽困难及上消化道出血。
查体极度消瘦，呈恶病质，实验室检查血红蛋白50g/L，白细胞、血小板、肝肾功能均正常。
胃镜检查食管黏膜糜烂严重，及时取活组织做病理检查，但未发现癌细胞，仅为糜烂坏死组织，疑为食管癌，按进展期食管癌合并上消化道出血禁食，输血及多种止血药等姑息治疗，均未见好转，转入我科。
给予奥美拉唑40mg静脉滴注，每日2次，呕血停止，1周内症状明显改善，且有饥饿感，再次胃镜检查诊断为C级反流性食管炎，即予对症治疗。
患者好转后做24小时食管内pH监测，证实有明显胃食管反流，高胃酸分泌，最后诊断为GERD，出院后继续巩固治疗。
1.2 误诊为顽固性呃逆3例本组均为男性，年龄40～60岁。
均有长期大量或间断饮白酒史，连续出现顽固性呃逆多日不止，影响进食及睡眠，在外院按“呃逆”行多种中西医方法治疗无效转入我科。
查体：血尿便常规、肝肾功能正常，X线胸片、心电图、B超检查肝胆胰脾肾均正常。
考虑3例呃逆可能是饮酒致食管及胃粘膜损伤，先予奥美拉唑40mg静脉滴注，每日2次，24小时内呃逆次数明显减少，3天后完全消失。
胃镜检查均见食管下端有不同程度糜烂及溃疡，诊断为B级反流性食管炎，服用奥美拉唑及莫沙必利巩固治疗。
1.3 误诊为脑血管意外合并应激性溃疡1例女性，63岁。
晨起家属发现意识不清，且呕吐大量咖啡色液体及鲜血。
颅脑CT检查示腔隙性脑梗死，门诊以“脑血管意外”收入。
查体意识模糊，血压90/60mmHg，神经系统及重要脏器均未见异常，给予输血及对症处理后，意识恢复正常，血压上升至120/80mmHg，但仍呕吐咖啡色液体。
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其他
• 过去史：无 • 个人史：无 • 家族史：无 • 用药史：无过敏史
体格检查正常
体格检查
• XX • XX
• 初步诊断：胃食管反流病
治疗
• 耐信40mg/d，8周 • 胃苏颗粒，8周
பைடு நூலகம்
两月后复诊
• 是否需要进一步检查： • 胃镜检查 • 患者主诉
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病史
• 患者，男，56岁 • 反复反酸、胸痛、咽部不适半年
现病史
• 一年前患者饮酒后出现反酸，胸痛，咽部不适，遂当地医院行胃镜 检查，提示为糜烂性食管炎，慢性浅表性胃炎伴糜烂，服用奥克和 莫沙必利一月后好转停药。
• 三月前患者再次出现上述症状，服用奥克，仍有反酸咽部不适。半 月前患者自觉症状加重，出现胸骨后哽咽感，遂至我院门诊。
胃食管反流病患者的临床病例分析
胃食管反流病患者的临床病例分析胃食管反流病，又被称为胃酸逆流病，是一种常见的消化系统疾病。
它的主要症状包括胸骨后灼热感、反酸、咳嗽、喉咙痛和嗓音嘶哑等。
这种疾病对患者的生活质量造成了重大影响，因此临床医生积极探索和研究胃食管反流病的病因、诊断和治疗方法，并通过一系列临床病例来进一步深入了解这一疾病。
1. 病例描述患者为一名45岁男性，主诉反酸和咳嗽的症状已持续半年。
患者平时的生活习惯并没有明显的不良因素，但每天睡前饭后均有咖啡和烟草使用习惯。
进一步询问患者症状，发现他经常感到胸骨后灼热感和胃酸逆流，尤其是在夜间卧位时症状更为明显。
2. 检查和评估患者进行了胃镜检查，结果显示胃食管反流病有一定程度的食管粘膜炎症。
此外，医生还进行了24小时食管pH监测，结果显示食管近端的pH值很低，进一步印证了诊断。
综合病例分析和检查结果，医生初步诊断该患者为胃食管反流病。
3. 治疗和康复基于患者的病情和病史，医生建议他首先改变饮食习惯，避免食用过辛辣、油腻和酸性食物。
此外，戒除烟草和咖啡是治疗的重要一环。
医生还为患者开具了抗酸药物来减轻症状，并嘱咐他卧位时尽量抬高头部以减少胃液反流的可能性。
4. 随访和效果评估患者在治疗后进行了一段时间的随访。
他的症状有所缓解，咳嗽和反酸的频率明显下降。
通过进一步的食管镜检查，医生也发现食管粘膜炎症有所减轻。
这表明患者的病情得到了有效控制，并且治疗方案取得了良好的效果。
5. 讨论与结论胃食管反流病是一种常见的消化系统疾病，患者常常表现为胸骨后灼热感、反酸、咳嗽等症状。
通过临床病例分析，我们可以了解到该病的病因与不良饮食习惯、咖啡和烟草使用等因素密切相关。
治疗方面，针对患者的病情和病史，合理调整饮食、戒烟戒咖啡和使用抗酸药物是有效的治疗方法。
随访和效果评估对于治疗的进展具有重要指导作用，早期发现和干预可以更好地控制和管理该疾病。
综上所述，胃食管反流病是一种常见且影响生活质量的疾病。
胃食管反流病病例讨论记录
胃食管反流病病例讨论记录病例讨论记录：胃食管反流病病例患者信息：患者性别：男患者年龄：65岁病史：长期有胃食管反流病症状，最近数月症状加重。
主要症状：反复出现胸骨后烧灼感、胃酸倒流、咽喉部烧灼感、嗳气、反酸等。
检查结果：上消化道内镜检查发现食管黏膜糜烂和溃疡，LESC判定为Ⅱ级；24小时食管pH监测显示明显的酸反流。
讨论内容：1. 根据患者的病史和症状，我们初步诊断为胃食管反流病。
进一步需要确定病情的轻重程度和可能的并发症。
2. 上消化道内镜检查结果显示食管黏膜糜烂和溃疡，这表明病情已经较为严重，需要进行治疗。
3. 根据24小时食管pH监测结果显示明显的酸反流，这进一步支持了我们的初步诊断。
监测结果使用酸反流指数AR，值越高表示酸反流越严重。
4. 对于轻型胃食管反流病病例，可以试用非药物治疗方法，如改变饮食习惯、避免躺下休息之后立即进食、减少辛辣食物摄入等。
但由于该病例的病情较重，需要考虑药物治疗和其他更进一步的治疗措施。
5. 对于这种程度较重的胃食管反流病，常用的药物治疗包括质子泵抑制剂（PPI）和H2受体阻滞剂。
我们可以考虑在患者病情稳定后尝试口服质子泵抑制剂来减少胃酸分泌。
6. 虽然药物治疗方式可以缓解症状和减轻炎症，但是对于结构性病变（如LES功能障碍）导致的胃食管反流病需要考虑手术治疗。
我们可以讨论是否将患者推荐给胃肠外科医生进行评估。
7. 此外，给予患者一些建议：避免久坐，保持良好的饮食习惯，避免暴饮暴食，戒烟和限制酒精摄入等。
8. 随访：需要定期随访患者的症状变化和治疗效果，可以通过电话、面谈或其他联系方式进行。
以上是对胃食管反流病病例讨论的记录。
具体的治疗方案需要结合患者的具体病情和医生的判断来确定。
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第三章病例分析——胃
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食管反流病
概念
胃食管反流病（GERD）指胃食管反流引起的烧心、反流等症状和／或食管炎，包括反流性食管炎（RE）和非糜烂性反流病（NERD）。
临床表现
GERD的典型症状为烧心，反流。
1.反流症状：反流物为不消化食物为反食，为酸味液体为反酸。
2.反流物刺激食管引起的症状：主要有烧心、吞咽困难、胸痛。
烧心为GERD的特征性表现，常在餐后60分钟出现，屈曲、弯腰、平卧发生较多。
吞咽困难多为间歇性发生。
反流物刺激引起食管痉挛，造成胸骨后疼痛，酷似心绞痛。
3.食管以外的刺激症状：包括无季节性夜间哮喘、咳嗽、睡醒后声嘶等。
4.并发症：①食管狭窄；②Barrett食管；③上消化道出血
实验室和辅助检查
1.内镜检查+活检：诊断GERD的一线方法。
但是NERD一般无特异性的变化或者仅有极轻微的变化。
小时食管pH监测：确诊酸反流的重要手段，pH＜4的百分时间对诊断病理性反流最具价值。
但阴性结果不能除外GERD的诊断。
3.食管测压: 诊断食管动力异常的重要手段。
食管下段静息压如＜6mmHg易致反流。
4.食管滴酸试验: 主要用于确定症状是否与酸敏感有关。
5.质子泵抑制剂试验性治疗: 治疗有效则可诊断GERD。
诊断
（1）有典型症状烧心、反流，内镜发现食管炎，排除其他原因食管炎后可确立诊断。
无内镜下食管炎，24h食管pH检查阳性时诊断也可确立。
（2）不典型症状如咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的患者应结合内镜、24h食管pH、PPI 试验性治疗结果进行综合分析。
鉴别诊断
1.贲门失弛缓症：临床表现为间歇性吞咽困难、食物反流和下胸骨后不适或疼痛，病程长。
食管吞钡可见“鸟嘴征”。
食管镜可见食管扩张，贲门部闭合，但食管镜可通过。
2.食管癌：多表现为进行性吞咽困难，胸痛，反流，呕吐，一般病程较短，X线钡餐检查，食管镜+活检可明确。
3.食管瘢痕狭窄：有吞食腐蚀剂病史，多以吞咽困难为主要表现，钡餐显示食管不规则线状狭窄，管壁僵硬，粘膜消失。
内镜检查可明确。
4.其他疾病：如食管裂孔疝、食管静脉曲张、冠心病、纵隔肿瘤等，结合病史、临床表现、辅助检查不难鉴别。
进一步检查
消化内镜检查、24小时食管PH／胆汁监测、食管下段测压、食管吞钡检查、胸部增强CT检查、食管脱落细胞检查等。
治疗原则
一、一般治疗
1.抬高床头、避免进餐后立即卧床；
2.戒烟、禁酒，避免高脂饮食、刺激性食物；
二、药物治疗
1.抑酸治疗
2.促动力药
3.胃黏膜保护药
4.维持药物治疗
三、内镜治疗
四、外科手术治疗
五、并发症的治疗
◆题例
病例摘要：患者，女性，42岁，反酸、胃部灼热感1月。
餐后明显。
主要有胸骨后不适感。
胃镜提示：食管下段红色条样糜烂带，最长径小于5mm，不融合。
分析步骤：
1.诊断及诊断依据
初步诊断：反流性食管炎
诊断依据是：
患者中年女性，慢性病程，有典型胃灼热感、反流症状；餐后明显。
内镜检查可及食管黏膜糜烂，但无肿瘤证据。
2.鉴别诊断
（1）贲门失弛缓症：可有反酸，烧灼感，但常有间歇性吞咽困难，食管吞钡可见“鸟嘴征”，食管镜可见食管扩张，贲门部闭合，但食管镜可通过。
（2）食管癌：多表现为进行性吞咽困难伴胸痛，反流等，内镜检查可发现占位性病变，病理检查可证实。
（3）食管裂孔疝：可有反酸，胸痛表现，但钡餐可显示胃疝入胸腔，结合胃镜大多可明确。
3.进一步检查
可行消化道造影，食管测压，PPI实验性治疗，如有进一步提示可查胸部CT等进一步除外其他疾病。
4.治疗原则
一、一般治疗
1.抬高床头、避免进餐后立即卧床；
2.戒烟、禁酒，避免高脂饮食、刺激性食物；
二、药物治疗
1.抑酸治疗
2.促动力药
3.胃黏膜保护药
4.维持药物治疗。