孕期用药与出生缺陷 课件

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➢ 用药必须有明确的指征并对治疗孕妇疾病有益，不宜 滥用药物，可用可不用的药物宜不用。
➢ 选用已证明对灵长目动物胚胎无害的药物。 ➢ 用药应清楚了解孕周，严格掌握剂量及持续时间；合
理用药，及时停药。应考虑孕妇用药实际为母儿两人 同时用药。
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➢ 有些药物虽然可能对胎儿有不良影响，但可治疗危及孕妇健康或 生命的疾病，权衡利弊后仍需用药；
➢ 当两种以上药物有同样疗效时，应选用对胎儿危害较小的一种药 物或选择已用于临床多年并对其是否对胚胎或胎儿有不良影响已 有临床资料证实的药物而少用或不用新上市虽然有动物实验资料 但缺乏临床资料的药物。
➢ 分娩时或哺乳期用药必须考虑到对新生儿的影响。
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孕期用药的咨询程序及分析技巧
半衰期 1 2 3
4
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数清除率 50 75 87.5 93.7 96.88 98.44 99.22 99.61 （%）
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详细了解胚胎或胎儿发育时期
判断比较准确的 受孕时间
确定胚胎或胎儿 的发育时期
月经周期 同房时间 B超
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分析药物对胚胎或 胎儿的影响
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临床上药物咨询的现状
➢ 大多数医生对药物咨询凭经验，缺乏科学依据 ➢ 医生看商品说明书 ➢ 缺乏最新信息（如对新药根本不知道怎样咨询） ➢ 知识更新慢 ➢ 不能满足咨询需求 ➢ 对某些药物致畸性众说纷纭，莫衷一是，无所适从 ➢ 临床药物咨询的需求大，90％的孕妇使用过至少一种药物
B 不明确
B B B B
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▪ 庆大霉素
▪ 卡那霉素 ▪ 链霉素
氨基糖甙类药物
对听神经有毒性，
D
可致先天性耳聋
对听神经有毒性，
D
可致先天性耳聋
对听神经有毒性，
D
可致先天性耳聋
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喹诺酮类药物
▪ 环丙沙星、氧氟沙星等，多为C类 ▪ 18岁以下青少年、孕妇、哺乳期妇女禁用。 ▪ 可以造成骨、关节畸形。
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氯洁霉素（B） 为林可酰氨类药物。此类药物包 括：林可霉素，克林霉素（氯林霉素、氯林可霉 素、氯洁霉素）药物可以通过胎盘，但对胎儿无 致畸报道。可进入乳汁，美儿科学会认为产后服 药可以喂奶。
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抗结核药物
➢ 异烟肼（雷米封）（C） 孕期服用对母儿无害，无致畸作用。 药物可进入乳汁，但哺乳期可以喂奶。
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建议 提出医学
建议终止妊娠 建议不宜继续妊娠 建议可以继续妊娠,但必须进行产前诊断和监护 建议可以继续妊娠
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妊娠期临床常用药的分析
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抗感染药物 ▪ 在妊娠的整个过程中，孕妇难免发生细菌、真菌、病
毒、寄生虫的感染，怎样选择抗感染药物对孕妇和胎 儿都是至关重要的。 1）抗生素 ▪ 大部分抗生素属于B类，一般来讲对胚胎、胎儿的危害 小，可安全应用。但有些抗生素对胎儿的不良影响要 引起重视。这些药物妊娠期不宜应用。
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孕期用药的危害
➢ 致畸性：药物的致畸主要是导致胎儿的解剖结构畸形， 但也可能造成胎儿的功能和行为的改变，但这一改变很 难被确认
➢ 出生时大约 2% 的畸形是由于孕母暴露药物所致，但比 例可能还要高
➢ 非遗传性，可预防性，可控性
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妊娠期药代动力学特点
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抗病毒药
抗病毒药物的安全性临床资料不多。加之孕期 孕妇感染病毒本身就可能引起胎儿宫内感染，造 成流产、畸形、死胎、胎儿宫内发育迟缓等，因 此孕期是否应用抗病毒药物治疗值得进一步探讨。 常用抗病毒药物有：病毒唑（X）、阿昔洛韦 （C）、更昔洛韦（C）等。
影响药物在胎盘的转运与代谢的因素
药物的脂溶性 脂溶性高的药物易经胎盘扩散到胎儿循环。如安 替比林、硫喷妥钠（静脉麻醉药）虽然其离子化程度 低，但能很快地以扩散方式通过胎盘。相反，脂肪不 溶解的物质经过胎盘较慢。不溶于脂肪的药物如琥珀 胆、箭毒硷及肝素是高度离子化的，这些化合物经过 胎盘非常慢。
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药物分子的大小 小分子量药物比大分子量药物的扩散速度快。 分子量在250—500的药物容易通过胎盘；分子量 在700—1000的，如多肽及蛋白质穿过胎盘较慢， 分子量大于1000则很少能够通过胎盘。
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药物的离解程度 离子化程度低的经胎盘渗透较快，而离子化程度 高则通过胎盘较慢。如虽然Na+、、K+、Cl—能通 过胎盘，但比水、尿素及其他未负电荷的小分子 物质通过胎盘的速度慢。
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➢ C类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎作用，但在人类 缺乏研究资料证实。
➢ D类：临床有一定资料表明对胎儿有危害的迹象，但治疗孕妇疾 病的疗效肯定，又无代替之药物，其效益明显超过其危害时，再 考虑应用。
➢ X类：证实对胎儿有危害，为妊娠期禁用的药物。
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药物的剂量
药物效应与剂量有很大关系，小剂量的药物可能只造成暂时 的机体损害，而大剂量的药物则可造成胚胎死亡或永久的 机体损害。用药时间愈长和重复使用都会加重对胚胎或胎 儿的损害。药物的量除了取决于服用量外，还取决于通过 胎盘的量。
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机体对药物的亲和性
药物对机体的损害与机体的遗传因素有关。同样药物在动物与动 物之间，动物与人之间有不同的影响。不同人因遗传素质不同， 对药物的反应也不尽相同。如反应停人比小鼠敏感60倍，比大鼠 敏感100倍，比田鼠敏感700倍。所以，动物的致畸试验仅能作为 参考。
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其他常用抗生素
▪ 呋喃妥因
▪ 氯霉素
▪ 红霉素 ▪ 阿奇霉素 ▪ 克拉霉素 ▪ 螺旋霉素
G-6-PD缺乏的婴儿
C
有溶血
灰婴综合征、血小
C
板减少、肝损害
B
B
C
C
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磺胺类 磺胺嘧啶（B）、磺胺甲恶唑（C）、周效磺胺（C） 磺胺类药物在妊娠任何阶段都很快通过胎盘，但磺胺对有些动物 可致畸，如大剂量应用可使大鼠发生唇裂及骨骼畸形。但对人类 不致畸。磺胺类药物可能引起新生儿核黄疸，故近预产期时应避 免使用。尤以可能发生新生儿黄疸更不宜使用，如葡萄糖6磷酸 脱氢酶缺乏症者。磺胺在乳汁中浓度低，对健康足月儿无明显影 响，可以母乳喂养，但对早产儿、高胆红素血症及G-6-PD在服药 期间应避免哺乳。
主要是指药物的药理作用、毒性和理化特性。 即药物有什么作用；药物在动物试验中是否 有致畸作用；其理化特性决定其是否容易通 过胎盘等等。
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用药时的胎龄畸形发生关系
受孕孕周 第1~2周 第3~8周 第9~出生
发育时期 胚卵分裂增殖 器官形成时期 功能发育时期
畸形发生
正常发育（代偿能力强） 胚卵死亡（流产）
➢ 乙胺丁醇（B）
无致畸报道。此药是次于异烟肼的安全且
对胎儿无害的抗结核药物。产后服药可以哺乳。
➢ 利福平（C） 对小鼠有致畸作用。人类用药后的胎儿致畸率为 4.4%。除非病情严重否则孕期不必三种药同时应用。
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抗真菌药
妊娠期患霉菌性阴道炎比较常见，应用克霉 唑（B）、制霉菌素（B）未见对胎儿有明显 不良影响。但灰黄霉素（C）可致联体双胎； 酮康唑（C）可对动物致畸，人类无证据， 该药可从乳汁中排出，增加新生儿黄疸的机 率，应慎用。
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与蛋白的结合力 药物与蛋白的结合力与通过胎盘的药量成 反比；药物与蛋白结合后分子量越大越不易通 过胎盘。如甲氧西林和双氯西林与蛋白的结合 率分别是40%和90%，前者通过胎盘较快。
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胎盘血流量 胎盘血流量对药物经胎盘的转运有明显影响，如 妊娠期妇女患感染性疾病，合并糖尿病、心脏病、妊 娠高血压综合征等，胎盘可能发生病理变化，减少药 物转运。子宫收缩、孕妇体位、麻醉、或脐带受压迫 时引起子宫胎盘血流量的改变，也可以减缓药物的转 运。在胎盘发生病理改变时常能破坏胎盘屏障，使胎 盘的渗透及转运发生变化，有时使正常情况下不易通 过胎盘屏障的药物变得容易通过。
药物代谢动力学一般称为药代动力学，是研究 药物在体内的吸收、分布、代谢以及排泄之间 相互关系的一门科学。妊娠期的妇女由于胎儿 生长发育的需要，体内各系统均发生了一系列 生理改变。再由于胎儿、胎盘的存在及激素的 影响，药物在孕妇体内的吸收、分布、代谢和 排泄过程均有不同程度的改变。
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抗寄生虫病药 滴虫性阴道炎更为常见，对硝基咪唑类如替硝 唑（B）、甲硝唑（B）的应用有争议。甲硝唑在 动物有致畸，但临床未证实。故有人认为孕早期 不宜应用该类药物，孕中、晚期可选用。抗疟原 虫的奎宁（X）致畸作用较肯定应禁用。而氯喹 （C）的安全性相对较大，必要时其利大于弊。
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药物半衰期与体内药物清除率的关系
半衰期 1 2 3
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数清除率 50 75 87.5 93.7 96.88 98.44 99.22 99.61 （%）
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药物的分类---按照药物对胚胎的危险性