细菌性痢疾的诊断与治疗

免疫力低下，细菌侵入肠黏 膜上皮细胞和固有层繁殖
志贺菌释放外毒素
黏膜炎症反应+ 小血 管循环障碍
病初的水样腹泻和神经系统症状
肠黏膜炎症、坏死和溃疡
细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一 般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症
腹痛、腹泻和脓血便
营养状况极差，尤其老年人或儿童
偶然发生败血症
急性典型菌痢的发病机制示意图
流行季节：夏秋季最常见 主要病变：直肠、乙状结肠黏膜化脓性、溃疡性
病变
病原学
痢疾杆菌：肠杆菌科志贺菌属，G¯杆菌 形态：有菌毛，无鞭毛、荚膜及芽胞、无动力 培养：兼性厌氧，最适宜于需氧生长 抗原结构 ：分为4群和47个血清型及亚型
表1 志贺菌属抗原分类
菌名
群
痢疾志贺菌属
A
血清型及亚型
关节炎 瑞特综合征: 尿道炎、结膜炎、关节炎 神经系统后遗症: 耳聋,失语及肢体瘫痪等
诊断
流行病学史 夏秋季，病人有不洁饮食或菌痢接触史 临床表现
急性菌痢：发热，腹痛腹泻粘液脓血便及里急后重 慢性菌痢：有急性菌痢史，病程超过2个月而病情未愈 中毒型菌痢：儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及
循环、呼吸衰竭，而胃肠道症状轻微
实验室检查 血常规支持细菌感染，粪便镜检有多数
白细胞或脓细胞及红细胞，粪便培养有痢疾杆菌生长
鉴别诊断
急性菌痢
急性阿米巴痢疾: 见表2 细菌性胃肠型食物中毒 其它病原菌引起的急性肠道感染 急性出血坏死性小肠炎及肠套叠
鉴别要点
表2:急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别点
脓细胞或白细胞及红细胞(WBC>15/Hp) 有巨噬细胞有助诊断
• 病原学检查：确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌（注
意送检标本的要点：新鲜标本、脓血部分、早期多次 ）
• 免疫学检测及志贺菌核酸的检测
并发症及后遗症
志贺菌败血症 ：发病率为0.4%～7.5%，多见于老人及儿 童；福氏志贺菌为主要病原菌
溶血性尿毒综合征（HUS）：溶血性贫血、血小板减少 及氮质血症
混合型
✓ 具有以上两型之表现 ✓ 病情凶险,病死率高(90%) ✓ 循环、呼吸及中枢神经系统等多脏器功能衰竭
慢性菌痢：急性菌痢病程迁延超过2个月未愈 大致原因
➢ 耐药菌株、福氏志贺菌等感染 ➢ 急性期未及时诊断及抗菌治疗不彻底 ➢ 原有营养不良及免疫功能低下 ➢ 原有慢性疾病如胃肠道疾病、肠道分泌性IgA减少等
流行病学
传染源 痢疾患者及带菌者 传播途径 消化道传播（粪-口） 人群易感性 流行特征
发病机制与病理解剖
发病机制
决定因素：细菌数量、致病力和人体抵抗力 ➢ 致病力取决于细菌对肠黏膜上皮细胞的吸附和
侵袭力
痢疾杆菌进入消化道
大部分被胃酸杀死 少量细菌进入肠道
正常菌群的拮抗+肠黏膜分泌型IgA屏障
1～ 15
福氏志贺菌属 鲍氏志贺菌属
B 1a、b、c,2a、b,3a、b、c,4a 、b、c,5a、b,6,x、y
C
1～ 18
宋内志贺菌属
D
1
福氏志贺菌纯培养的镜下形态（革兰染色）
福氏志贺菌（扫描电镜 x2400 ）
毒素：
内毒素：是引起全身毒血症的主要因素
外毒素（志贺毒素）：具有神经毒、细胞毒 和肠毒素作用
病理解剖
主要病变部位：结肠，以乙状结肠和直肠病 变最显著
病变过程： ➢ 初期：急性卡他性炎 ➢ 中期：特征性假膜性炎和溃疡形成 ➢ 后期：溃汤逐渐愈合
基本病变
➢ 急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，假膜 脱落肠黏膜“地图状”溃疡（局限于固有层 ）
➢ 慢性期：肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肉样增 生及疤痕形成
休克型（周围循环衰竭型）
✓ 休克：面色苍白，四肢厥冷，皮肤花斑发绀，心率 加快，脉细速甚至不能触及，血压渐降甚至测不出
✓ 心、肾功能不全及意识障碍 ✓ 重者不可逆，致多脏器损伤及衰竭
脑型（呼吸衰竭型）
✓ 中枢神经系统症状 ：颅内压增高，脑水肿 甚至脑疝
✓ 严重者中枢性呼吸衰竭 ✓ 病情重，死亡率高
➢ 中毒性菌痢：结肠局部病变轻，全身病变重
临床表现
潜伏期1-4天，最短数小时，长则可达7天 潜伏期长短，临床症状轻重取决于 ➢ 患者年龄、抵抗力 ➢ 细菌数量、毒力及菌型等
细菌性菌痢
急性菌痢
慢性菌痢
普通型
轻型
重型
中毒型
休克型
脑型
混合型
急性菌痢
普通型：
➢ 起病急 ➢高热、畏寒，全身中毒症状 ➢腹痛、腹泻，里急后重，解粘液脓血便 ➢肠鸣音亢进，左下腹压痛 ➢自然病程为1-2周 ➢早期治疗1周左右恢复，少数转慢性
细菌性痢疾
bacillary dysentery
目的与要求
掌握菌痢的临床表现 熟悉菌痢的肠道主要病变、实验室检查、诊断
及鉴别诊断、治疗原则 了解菌痢的病原学、流行病学、发病机制及预
防措施
概念：细菌性痢疾，简称“菌痢”
广义：由一些致病菌引起的痢疾样疾病（志贺菌属、侵 袭性大肠杆菌等）
狭义：仅指由志贺菌属（shigella，又称痢疾杆菌）引起 的法定乙类肠道传染病，亦称志贺菌病（shigellosis）
周循环衰竭；酸中毒和水、电解质平衡失调；中 毒性休克；少数心、肾功能不全
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中毒型
➢ 2-7岁儿童多见，成人偶见 ➢ 起病急骤，病势凶险 ➢ 突起畏寒、高热； 全身中毒症状严重；中毒性休
克；中毒性脑病。迅速发生循环和呼吸衰竭 ➢ 局部肠道症状很轻或缺如，但发病24小时内可出
现痢疾样大便 按临床表现将中毒型可分为以下3型：
按临床表现分3型
慢性迁延型：长期反复出现肠道症状及营养不良 急性发作型：有慢性菌痢史，间歇出现急性菌痢 慢性隐匿型：有急性菌痢史，无症状，排菌，结
肠病变
实验室检查
• 血象：急性期WBC（10～20）×109/L，中性粒细胞
增高，慢性期可有贫血
• 粪便常规：多为黏液脓血便，无粪质；镜检有大量
轻型
➢ 全身毒血症状轻微，无发热或仅低热 ➢ 急性腹泻，稀便有粘液但无脓血 ➢ 轻微腹痛，里急后重轻或缺如 ➢ 左下腹压痛 ➢ 大便培养志贺菌生长可确诊 ➢ 几天至1周可自愈，亦可转为慢性
重型：
➢ 老年、体弱、营养不良者 ➢ 急起发热 ➢ 腹痛、腹泻、里急后重，稀水脓血便，偶排出片
状假膜 ， >30次/天， 甚至大便失禁，常伴呕吐 ➢ 后期：严重腹胀及中毒性肠麻痹；严重失水致外