口腔病历书写标准
(完整版)口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检/查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。
既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈述（与本病有关的）2、无陈述时记明情况。
口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。
2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
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口腔病历标准书写范文模板When writing a standard dental medical history, it is important to follow a specific format to ensure all necessary information is captured. 在撰写标准的口腔病历时，重要的是要遵循特定的格式，以确保捕捉到所有必要信息。
The first section should include the patient's personal information, such as name, age, gender, and contact information. 第一部分应包括患者的个人信息，如姓名、年龄、性别和联系信息。
Next, include a brief medical history, including any past illnesses, surgeries, or allergies the patient may have. 接下来，包括简要的病史，包括患者可能患过的任何既往疾病、手术或过敏情况。
The dental history section should detail the patient's oral health habits, any current dental issues or concerns, and any previous dental procedures. 口腔病史部分应详细描述患者的口腔卫生习惯、任何当前的口腔问题或关注点，以及任何以前的口腔治疗过程。
It is also important to include a detailed description of the current dental issue or reason for the visit, including any symptoms the patient is experiencing. 同样重要的是，包括对当前口腔回访问题或访问原因的详细描述，包括患者正在经历的任何症状。
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口腔大病历书写模板范文# 口腔大病历一、一般项目1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 民族：[具体民族]5. 职业：[工作类型，比如教师、工人啥的]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 出生地：[具体出生地]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]10. 就诊日期：[具体年月日]11. 记录日期：[与就诊日期相同或者稍后的日期]二、主诉大夫啊，我这牙可把我折腾坏了。
就是我这[具体牙齿位置，比如左下后牙]啊，疼了好几天了，尤其是一吃东西就疼得我直咧嘴，而且最近这腮帮子都跟着肿起来了，可难受了。
三、现病史您听我细细说啊。
大概[X]天前吧，我就感觉这牙有点不对劲，刚开始就是隐隐约约地疼，就像有个小虫子在里面悄悄地捣鼓一样。
我当时也没太在意，寻思可能过会儿就好了呗。
可是啊，这疼痛它越来越厉害，就像有人在我牙上拿小锤子敲似的。
然后呢，我就发现这颗牙只要一碰到稍微硬点的东西，比如说米饭里的小石子儿（当然这是不小心咬到的哈），或者是吃个苹果啥的，那疼得我简直想把这牙给拔了。
这几天我都不敢好好吃饭了，净挑那些软乎乎的东西吃，像豆腐啊、粥啊之类的。
更糟糕的是，这两天我照镜子发现我这腮帮子都肿起来了，就像嘴里塞了个小馒头似的，说话都有点不利索了，而且这脸还热辣辣的，感觉就像被火烤着了一样。
我自己吃了点消炎药（[具体药名]），可是一点都不管用啊，所以我就赶紧来您这儿了。
四、既往史我身体还算可以吧，就是以前得过感冒啥的，这都正常。
不过我这牙啊，以前就不太好。
之前有好几颗牙都补过，就在[具体补牙的时间和牙齿位置]。
我还拔过一颗智齿呢，那时候可把我疼得够呛，是[具体拔牙的时间]拔的，在[拔牙的医院名称]拔的。
我没有什么心脏病、糖尿病这些大毛病，就是血压有时候会有点高，特别是在我着急或者累了的时候。
但是我也没吃降压药，就是自己注意休息就好了。
五、家族史我家里人牙齿也不是都很好。
口腔病历书写标准
口腔病历书写模板
1.体温 （T）: 腋下36--37°C
2.脉搏(P) : 婴幼儿130～150次/分，儿童110～120次/分，正常成人60～100次/分，老年人可慢至55～75次/分， 新生儿可快至120～140次/分。
3.呼吸(R)：成人16～20次/分，儿童30～40次/分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平。呼 吸次数与脉搏次数的比例为1∶4。
3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
不同科室病历检查内容规范
修复专业
1、正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。 2、正确记录牙列缺损所见： 缺损部位、数目、缺失位置的牙槽脊情况、咬合关系、余牙健康情况，特别是邻近牙。
治疗、目前及情时况请上级医师会诊，并做出详细记录
、既往史：8、健治康疗状况方及案疾：病沟通后定制，特殊方案要注明原因和诊疗意见
情况；特别9与、现治病疗有处密理切过关程记录描述：运用技术，植入材料及型号刻度等
系的疾病，1正0、确记医录嘱患交者代陈记录：注意事项及可能出现的问题处理办法
述
11、预约：下次复诊时间以及下次来诊的治疗计划
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急性化脓性根尖周炎
主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。现病史：患者左下牙有龋洞数年，偶有不适感，三天 前嚼觉食物疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重至剧烈跳痛伴肿，自觉患牙有伸长感来 诊。既往史：询问否认重大疾患史。检查：左下6龋深及髓，远中邻牙合面龋呈黑褐色质 软，龋坏面积达合面1/3远中邻面到龈下1.5mm,探入髓腔无痛；松动3度；叩痛+++，根尖 区牙龈潮红、肿胀，粘膜转折处变浅，扪痛并有深部波动感，相应面颊部软组织呈反应性 水肿，区域淋巴结肿大、扪痛，体温38度。余牙检查无特殊情况。 辅助检查：左下6根尖X片显示，根尖部有不规则的骨质破坏区，边界不整齐，但范围局限, 直径约4mm至5mm，骨硬板消失。 诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自 发性，自发性剧痛，不能定位，叩 —，温度刺激引起长时间剧痛。 治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
口腔门诊病历书写规范 3篇 门诊病历书写范文
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以下是本站小编为大家带来的口腔门诊病历书写规范 3篇，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范11、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6、牙片袋上注明病人姓名、病历号二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为否认。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况六、检查一般检查1、皮肤2、淋巴结3、头部4、眼5、耳6、鼻7、咽喉六、检查口腔专科检查1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
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口腔病历标准书写范文模板模板一嘿，亲！今天来跟您唠唠口腔病历咋写哈。
先说患者基本信息这一块儿，姓名、年龄、性别那可得写清楚咯，不然都不知道是谁来看牙。
联系方式也别忘了，万一有啥后续问题好联系到人家。
然后是主述，就是患者自己说为啥来看牙。
比如说“哎呀，我这牙最近疼得要命”，或者“我的牙齿不齐，想矫正”。
这可得认真听患者讲，把关键的话记下来。
再说说现病史，啥时候开始有这问题的，症状是越来越重还是时好时坏。
有没有自己用过啥药或者治疗方法，效果咋样，都得搞明白。
接着是既往史，以前有没有得过啥口腔病，有没有其他的大病，过敏史也得问问。
口腔检查可重要啦！看看牙齿有没有龋坏、缺失、松动，牙龈有没有红肿、出血，口腔黏膜有没有溃疡啥的。
每一项都得仔仔细细，不能马虎。
诊断这一块，得根据前面的检查和了解到的情况，给出个明确的诊断结果。
治疗计划也得跟上，怎么治，分几步，都得跟患者讲清楚，让人家心里有个数。
别忘了医嘱哦！告诉患者治疗后要注意啥，饮食上有啥限制，啥时候复查。
好啦，这就是一份口腔病历大概的写法，您觉得咋样？模板二亲耐滴朋友们，咱们来聊聊口腔病历的写法哟！一开始呢，得先把患者的个人信息整明白。
名字、岁数、性别，一个都不能少。
还有地址啥的，方便咱们后续联系。
患者来了，肯定得说说自己的情况。
这时候咱得竖起耳朵，把人家说的重点记下来。
比如说“我这颗牙一吃东西就疼”，这就是关键信息啦。
接着看看患者以前的情况，生过啥大病没，口腔里之前有没有啥毛病，对啥东西过敏不。
这些都能帮助咱们更好地判断病情。
然后就是仔细检查口腔啦！牙齿有没有坏的地方，长得齐不齐，牙龈健不健康，都得看清楚。
诊断的时候要认真思考，可不能随便下结论。
根据检查的结果，给出准确的诊断。
治疗计划也得好好规划，一步一步来，跟患者解释清楚，让他们明白为啥要这么治。
还有哦，别忘了告诉患者治疗完之后要注意啥。
不能吃太硬的东西，要按时刷牙，啥时候再来复查。
呢，写口腔病历就得认真、仔细，把患者的情况都写清楚，这样才能更好地给人家治病哟！您学会了不？。
口腔科病历书写规范
应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不 超过20个字。主诉应能确切地反映疾病的本质，能够导出第一诊断。 2、 主诉描述要准确，不能含糊其词。 3、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但
随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此
时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。如“发 现转氨酶升高2d”。肿瘤术后化疗患者可写：“左肺癌术后3个月为 行第3次化疗入院”等。 4、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超 过3个。例如“发热4d，皮诊1d”。在描述时，尽可能明确，避免使 用“数天”这种含糊不清的概念。
口腔门诊病历书写规范
杨宝宏
病历书写项目
1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、个人史、月经史、家族史 6、检查 7、诊断 8、处理 9、医嘱 10、签名、盖章
一、病历书写总要求
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写； 字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划 在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修 改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙 （主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、 漏原位处修改。
二、病历首页的书写
1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初 诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
口腔科病历书写
口腔科病历书写
口腔科病历书写需要遵循一定的格式和要求，通常包括以下内容：
患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
主诉：患者自述的主要症状和不适。
现病史：包括疾病发病时间、病程进展、症状表现等。
既往史：包括过往的疾病史、手术史、外伤史等。
个人史：包括婚育史、吸烟饮酒史、药物过敏史等。
家族史：包括遗传性疾病、家族中存在的口腔科疾病史等。
体格检查：口腔科病历中需包括口腔内外的体格检查，包括口腔粘膜、牙齿、牙龈、颌面部等的检查结果。
辅助检查：如拍片、CT、MRI等检查结果。
诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确诊断疾病。
治疗方案：包括口腔科治疗方案，如手术治疗、药物治疗、口腔护理等。
注意事项：对患者在治疗期间需要注意的事项进行说明。
口腔科病历书写需要准确、清晰、完整，确保医生之间的沟通和患者信息的记录准确。
同时，要遵守医疗机构的相关规定和标准，保护患者隐私和医疗信息安全。
口腔科病历书写主要内容及范例
口腔科病历书写主要内容及范例一、现病史1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2．颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。
3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1．颌面部检查（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。
（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。
（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。
头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2．口腔检查（1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。
（2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
（3）固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
口腔门诊病历书写规范3篇 口腔病历书写范文
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下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范1一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
口腔病历标准书写范文
口腔病历标准书写范文
患者信息：
姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 出生日期：XXX
电话号码：XXX 职业：XXX 住址：XXX
首次就诊日期：XXX 复诊日期：XXX
主述症状：患者主诉XXX（例如：牙痛、牙龈出血等），症
状出现时间XXX，症状特点XXX。
既往病史：患者个人或家族中是否有与口腔相关的疾病或病
史（例如：龋齿、牙周疾病、口腔癌等）？
口腔检查：
1. 外部检查：观察面颊、嘴唇、舌苔、口底等部位的异常情况，如发炎、溃疡、出血等。
2. 牙齿检查：检查各个牙齿的情况，包括龋齿、掉牙、牙齿移位、牙髓炎等。
3. 牙周检查：检查牙龈的情况，如牙龈出血、红肿、牙龈退缩等。
4. 口腔黏膜检查：检查口腔黏膜的状况，如溃疡、斑块、肿瘤等。
5. X光检查：如有必要，进行牙齿或颌骨的X光检查。
诊断结果：
根据患者的主述症状及口腔检查结果，得出初步诊断，如：XXX（例如：急性牙髓炎、慢性牙周炎等）。
治疗计划：
根据诊断结果，制定后续的治疗计划，如：XXX（例如：修复龋齿、洗牙、牙周治疗等）。
治疗过程及效果：
详细记录治疗过程及效果，包括治疗方法、操作步骤、所使用的药物等。
随访计划及建议：
根据患者的病情及治疗效果，制定随访计划，并给出相应的口腔卫生及预防建议。
备注：
记录其他需要补充说明的内容，如过敏史、特殊注意事项等。
医生签名：
XXXXX（医生姓名）日期：XXX。
口腔门诊病历书写规范3篇
口腔门诊病历书写规范3篇一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
(2)牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
(3)固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度)，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
口腔病历书写模板
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患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
就诊日期：
主诉：
患者主诉XXX（例如：牙齿疼痛、牙龈出血等）
现病史：
患者主诉起病时间、病情轻重、疼痛部位和性质、有无放射痛等详细描述病情。
既往史：
1. 有无口腔疾病史，如蛀牙、牙周炎等。
2. 是否有过口腔手术史，如拔牙、埋植牙等。
3. 是否有过其他疾病史，如高血压、糖尿病等。
个人史：
1. 是否有抽烟、喝酒等不良习惯。
2. 是否有良好的口腔卫生习惯。
家族史：
1. 有无家族成员患有口腔疾病等相关疾病。
检查结果：
1. 牙齿检查：包括检查牙齿数量、缺失情况、牙齿龋齿情况、牙齿排列情况等。
2. 牙龈和牙周检查：包括检查牙周袋深度、牙龈出血情况、牙周组织状况等。
3. 口腔黏膜检查：包括检查口腔黏膜状况、溃疡情况等。
4. 特殊检查（如需要）：例如X光片、口腔摄影等。
诊断：
根据患者症状、体征以及检查结果，给出相关的诊断。
例如：牙齿龋齿、牙周炎等。
治疗计划：
根据诊断结果，制定相应的治疗计划。
例如：口腔清洁教育、牙齿补牙、口腔手术等。
医嘱：
根据患者具体情况，给出相应的医嘱。
例如：注意口腔卫生，避免食用辛辣刺激食物等。
复诊及随访：
确定患者下次复诊时间，安排随访。
备注：
在病历中需要记录其他需要特别说明的内容。
例如：患者对治疗计划的疑问、治疗中出现的特殊情况等。
医生签名：。
口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检/查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺,术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历.复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”.存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称.4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名.主诉的书写:1、部位＋症状＋发病时间(或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
现病史的书写:主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。
既往史、家族史、全身情况的书写:1、正确记录患者陈述（与本病有关的)2、无陈述时记明情况。
口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织.2、检查原则：应根据主诉,有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致.有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录.一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
口腔科门诊病历格式
口腔科门诊病历格式通常包括以下部分：
1.封面：包括医院名称、病历编号、患者姓名、性别、年龄、就诊日期等基本信息。
2.主诉：患者就诊的主要原因和持续时间。
3.现病史：详细描述患者就诊时的症状、体征和检查结果，以及医生的诊断和治疗过程。
4.既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
5.体检：记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，以及口腔检查的结果，如牙齿、牙周、口腔黏膜等的情况。
6.诊断：根据患者的病史和检查结果，给出明确的诊断。
7.治疗计划：列出患者的治疗计划和方案，包括治疗目标、治疗步骤、使用药物和注意事项等。
8.签名：医生签名和日期，确认病历的真实性和准确性。
在书写口腔科门诊病历时，需要使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写，字体工整、能够识别，无自创字，错别字。
更正笔误用双线划在错字上，原字迹可识别。
审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
口腔门诊病历书写规范 3篇精选(最新)
⒎ 复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。
七 诊断
⒈ 诊断依据充分、诊断名称正确。
⑴主诉牙(主诉病)的诊断。
⑵其他病的诊断。
⒉ 诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
3. 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
3、临床用药
详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。
九、签名
1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
2、复诊与初诊病历书写要求相同。
七颗牙学堂—专注于口腔辅导，致力于打造口腔从业人员一站式服务平台，确保您在最短的时间内取得口腔执业医师证、晋升主任医师;让您专注于口腔专业技术，成为伟大的口腔“匠人”!
3、口腔颌面外伤。
l 伤位、伤情、失血量及全身情况。
紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。
4、关节疾患、炎症、肿瘤。
l 详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。
l 开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
6、正确记录其他阳性所见。
l 其他病的诊断。
2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
八、处 置
1、治疗设计
l 简明设计方案。 前提是取得患者或其监护人的同意。
l 治疗设计合理，必要时附以图示。
l 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。
⑵按照质量控制指标完成治疗过程。
⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。
口腔病例书写规则
口腔病例书写规则
口腔病例书写规则包括以下几个方面：
1. 主诉：主诉应精简，包括时间、性质、部位及程度。
如果有两种以上的主诉，应记录最主要者，其他次要的主诉可以选择性地简单记述。
2. 病史：病史要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。
3. 体格检查：以口腔颌面部检查为主，如有全身性疾病，应做必要的体检，如心脏听诊、血压测量等，并记录检查结果。
4. 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
5. 诊断：应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的/不确定的或尚
待证实的诊断。
以上是口腔病例书写规则，遵循这些规则有助于提供准确和全面的病历信息，从而更好地为患者提供医疗服务。
2023版口腔科病历书写质量评价标准A3版
2023版口腔科病历书写质量评价标准A3版背景口腔科病历的书写质量对于医疗工作的规范性和信息传递的准确性非常重要。
为了提高口腔科医生的病历书写质量，制定一套评价标准将起到积极的作用。
目标本文档旨在制定适用于2023版口腔科病历书写的质量评价标准，以确保口腔科病历的准确、规范和完整。
标准以下是口腔科病历书写质量的评价标准：1. 患者信息: 患者基本信息包括姓名、性别、年龄、联系方式等必须完整准确。
患者信息: 患者基本信息包括姓名、性别、年龄、联系方式等必须完整准确。
2. 主诉和病史: 主诉应该明确简洁，包括患者所述的疼痛部位、症状和发生时间。
病史应包含过去病史、个人病史、家族病史等，有助于医生全面了解患者情况。
主诉和病史: 主诉应该明确简洁，包括患者所述的疼痛部位、症状和发生时间。
病史应包含过去病史、个人病史、家族病史等，有助于医生全面了解患者情况。
3. 口腔检查与诊断: 口腔检查应该包括口腔黏膜、牙齿状态、颌面部检查等详细内容。
诊断要准确明了，确保与口腔检查结果相符。
口腔检查与诊断: 口腔检查应该包括口腔黏膜、牙齿状态、颌面部检查等详细内容。
诊断要准确明了，确保与口腔检查结果相符。
4. 治疗方案: 针对患者口腔问题，制定合理的治疗方案，包括手术、药物治疗、牙齿修复、口腔保健等内容。
治疗方案: 针对患者口腔问题，制定合理的治疗方案，包括手术、药物治疗、牙齿修复、口腔保健等内容。
5. 医嘱和预后: 为患者提供明确的医嘱，包括对治疗方案的解释、服药注意事项、饮食建议等内容。
同时，预后评估是重要的，包括治疗效果预测和转诊建议等。
医嘱和预后: 为患者提供明确的医嘱，包括对治疗方案的解释、服药注意事项、饮食建议等内容。
同时，预后评估是重要的，包括治疗效果预测和转诊建议等。
6. 签名和日期: 书写完整病历之后，医生应签署自己的姓名，并在书写日期。
签名和日期: 书写完整病历之后，医生应签署自己的姓名，并在书写日期。
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口腔病历书写模板
急性化脓性根尖周炎
主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。现病史：患者左下牙有龋洞数年，偶有不适感，三天
12、医师签名：
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不同科室病历检查内容规范
口织、颞额关节、涎腺、颌下及颈部和牙体、牙周组织
2、检查原则： 应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，
尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
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不同科室病历检查内容规范
3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
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不同科室病历检查内容规范
口腔外科检查
1、详细记录需拔除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。
2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
3、口腔颌面外伤。 伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。
4、关节疾患、炎症、肿瘤。 详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。 开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
6、正确记录其他阳性所见。
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7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本—次—检— 查中所见
不同科室病历检查内容规范 正畸专业检查
治疗、目前及情时况请上级医师会诊，并做出详细记录
、既往史：8、健治康疗状况方及案疾：病沟通后定制，特殊方案要注明原因和诊疗意见
情况；特别9与、现治病疗有处密理切过关程记录描述：运用技术，植入材料及型号刻度等
系的疾病，1正0、确记医录嘱患交者代陈记录：注意事项及可能出现的问题处理办法
述
11、预约：下次复诊时间以及下次来诊的治疗计划
3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。
4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见 。
5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
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不同科室病历检查内容规范
粘膜检查
1、正确记录 粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。 与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。
3、正确记录牙列缺失所见：
牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突及面型。 咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。 垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜、唾液分泌情况。
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不同科室病历检查内容规范
4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。
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复诊患者 1、主诉：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状 2、检查 3、处置 4、预约 5、医师签名
备注：新增疾患或者长时间以后就诊同初诊
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病历书写总要求
1、在病历印刷边框线内、使用蓝黑色钢笔书写；字体工整、能够辨认，无 自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改 病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，记录详细，科学严谨，依据充分，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继 续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 6、牙片袋上注明病人姓名、病历号
牙体牙髓专业、口腔儿科专业
主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及 松动度。 拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。 必要的牙髓活力检测。
正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
复诊：
详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。
正确描述和记录X线片所见。
3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
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不同科室病历检查内容规范
修复专业
1、正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。 2、正确记录牙列缺损所见： 缺损部位、数目、缺失位置的牙槽脊情况、咬合关系、余牙健康情况，特别是邻近牙。
检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
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不同科室病历检查内容规范
牙周检查
1、正确记录： 牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损
2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、 治疗设计。
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口腔门诊病历书写规范
刘其民
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严控费用支出
病历书写项目及格式
病历医疗书事写故总特要征求 各科医病疗历质检量查管内理容规范
不同牙齿疾患案例
医疗风险把控
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一、病历书写项目
首诊患者
1、患者基本信息 2、主诉 3、现病史 4、既往史、家族史 5、检查 6、诊断 7、治疗计划 8、处置 9、预约 10、下次处置计划 11、签名
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病例书写基本格式
1、就诊日期 、 科室
2、主诉：部位，症状+时间
3、现病史：主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况
4、既往史：健康状况及疾病情况；特别与现病有密切关系的疾病，正确记录患者陈述
、就诊日期，科室
、主诉：部5、位检，查症状情+况时描间述：口外，口内，颜色，形状，质地，大小，体征，性质，部位，临近关系 、现病史：6、主辅诉助牙（检主查诉结病果：保存检查依据，书写读片内容 ）病史的发7生、、诊发断展：、根曾据经检查和辅助检查结果做出诊断或印象诊断+？注明，两次就诊仍不能确诊应
1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。
2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。 姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。
按要求填写口腔一般情况。
正确描述正畸专业所见： 合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、 颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。