留置导管拔管指征评估表

曲阜市人民医院

留置导管拔管指征评估表

患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：

附表2 曲阜市人民医院

医院感染病例报告表

科别：填报日期：年月日时填报人：

：性别：男（）女（）年龄：岁（月、天）编号：住院号：

入院日期：年月日手术日期：年月日

入院诊断：1、2、3、

抗菌药物：1、使用（）2、未用（）

用药目的：1、治疗（）2、预防（）3、治疗+预防（）

用药途径：1、静脉（）2、肌内（）3、口服（）4、其他：

药物名称：1、2、3、4、5、

感染日期：年月日感染诊断：1、2、3、

病原体检查：1、做（）2、未做（）标本名称：

病原体：1、2、3、

危险因素

糖尿病（) 化疗（) 泌尿道插管（) 人工装置（) 肝硬化（) 放疗（) 动静脉插管（) 手术（) 肿瘤（) 免疫抑制剂（) 气管插管（) 引流管（) 营养不良（) 激素（) 气管切开（) 低体重儿（) WBC＜1.5×109 ( ) 药瘾者（) 使用呼吸机（) 其他（)

填表说明：

1、报告人为该患者经治医生。

2、医院感染病例由报告人24小时内报告感染办。

3、编号：由病室及床号组成，如“2－10”表示2病室第10床病人。

4、抗菌药物使用情况：指填报日抗菌药物的使用情况，抗结核治疗药物，抗菌药物的雾化吸

入，眼科（抗菌药物滴眼）、耳鼻喉科（耳、鼻的滴药）、烧伤科（烧伤部位抗菌药物覆盖）等局部用药、抗真菌药物等根据情况填写。

附表3 曲阜市人民医院

医院感染病例个案登记表（ICU）

感染病人编号：ICU- 登记者：登记日期：年月日

病人基本情况

：性别：男□女□年龄：岁（月、天）住院号：

入ICU日期：年月日时入院□转入□转入科室：

出ICU日期：年月日时出院□转出□转出科室：

入ICU诊断：；出ICU诊断：

医院感染情况

感染日期：年月日时重点部位侵袭性操作相关感染：是□；否□

感染部位：上呼吸道□；下呼吸道□；胸膜腔□；表浅切口□；深部切口□；器官腔隙□；

泌尿道□；胃肠道□；病毒性肝炎□；腹腔内组织□；菌血症/败血症□；皮肤软组织□；烧伤部位□；细菌性脑膜炎□；中枢神经系统□；骨关节□；生殖道□；心血管系统□；口腔□；其他

疾病转归：治愈□；好转□；未愈□；恶化□；死亡□；其他

医院感染与原发病预后的关系：无影响□；加重病情□；促进死亡□；直接死亡□

危险因素

糖尿病□、肝硬化□、肿瘤□、血液病□、肾病□、免疫功能低下□、WBC＜1.5×109 □、营养不良□、高龄>75岁□、昏迷□、长期卧床□、化疗□、放疗□、透析□、激素□、免疫抑制剂□、抗菌药物大量应用□、人工装置□、其他

手术情况

手术：是□；否□；手术日期：年月日时手术名称：

术者：手术持续时间：

麻醉方法：全麻□；复合麻醉□；硬膜外麻醉□；局部麻醉□；其他

切口类型：清洁□；清洁-污染□；污染□

病原学检查

病原学检查：是□；否□；送检日期年月日；检验方法：镜检□；培养□；血清学□；

标本名称：痰液□；血液□；尿液□；粪便□；骨髓□；伤口分泌物□；阴道分泌物□；穿刺液□；胆汁□；引流液□；胸水□；腹水□；脑脊液□；眼分泌物□；咽部分泌物□；组织活检□；

其他：

检出病原体：1、；2、；3、药敏实验：是□；否□

抗菌药物应用情况

联合用药：一联□；二联□；三联□；四联及以上□

用药目的：治疗□；预防□；治疗+预防□

药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天

药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天

药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天

药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天

药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天

药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天

药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天

药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天

药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天

药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天

附表4 曲阜市人民医院

ICU患者日志

监测月份：年月报告日期：年月日本月第1日患者数_____下月第1日患者数______

备注：

1、“新住进患者数”指当日新住进ICU的患者数,“在住患者数”指当日住在ICU•的患者数,包括新住进和已住进ICU的患者。“留置导尿管、中心静脉置管和使用呼吸机的患者数”指当日ICU中应用该器械的患者数。月终进行总结。

2、根据ICU患者日志形成“ICU月总结”,它可提供处在某种危险因素(即ICU)的人群资料,在计算各种率时使用。包括:

“本月新住进患者数”指在本月新住进ICU的患者数。

“本月ICU患者天数”指本月住在ICU的患者住在ICU的总天数。

“本月留置导尿管患者天数”、“本月中心静脉置管患者天数”和“使用呼吸器患者天数”指本月应用该器械的患者住ICU天数。

附表5 曲阜市人民医院

月度ICU患者各危险等级人数表

注：请在相应病情登记后画“正”，标记人数。患者临床病情分类标准及分值见附表。

附表：ICU监测患者临床病情分类标准及分值

附表6 曲阜市人民医院

感染预防与控制措施执行情况评价表评价时间：评价者：