营养风险筛查实例

重度（3分）
1个月体重丢失>5% （>15%3个月）
BMI<18.5及一般状况差 在之前的一周摄入量为
正常的0—25%
重度（3分）
头部损伤 骨髓移植 ICU病人
营养评分 + 疾病评分 +年龄评分 = 总分
年龄 ： 如果≥70岁者，加1分
本例患者入院时营养状态总分=3+3+0=6分
营养风险筛查实例
•营养状态评分结果与营养风险的关系
• （1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）
•
表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。
• （2）总评分＜3分：每周复查营养评定。
•
以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。
• （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值
※不能决定营养支持的具体方案（营养需要量、途 径、胃肠、肾功能承受力、营养支持的过渡方法 等）
※营养治疗计划的具体方案仍要依据肝、肾、消化 功能的承受力制订营养支持计划。
•肠外肠内营养临床指南（2006 版 ） 营养风险筛查实例
NRS2002的评价
1、NRS2002是基于128项随机对照研究循证基础的营养风险筛 查工具
› 有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营 养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后
› 有些有营养风险的患者已经存在营养不良
营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念
营养风险筛查实例
营养筛查方法：判断有无营养风险和营养不良
v 营养风险筛查工具(NRS-2002)：用于住院病人的营养风险筛查 v 主观全面评定法(subjective global assessment, SGA)：ASPEN推
•入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断， •应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。
营养风险筛查实例
病情进展（二）
•＊全身感染（胸腔、腹腔、肺），且为多重耐药菌、真菌混
营养风险筛查实例
诊断
1. 肠梗阻穿孔坏死肠切除术后 2. 脓毒性休克 3. DIC 4. ARDS 5. 多器官功能障碍
营养风险筛查实例
病情特点及抢救措施（一）
病情危重，生命体征极不平稳： ＊休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能 不全、肝功能障碍
•早期生命支持治疗：
•＊积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应
v NRS2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医 患有沟通，有临床RCT的支持。（A）
v 在临床上，医生 / 营养师 / 护士都可以进行操 作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用 工具。
•肠外肠内营养临床指南（2006 版 ） 营养风险筛查实例
NRS2002的评价
※不能客观地区分营养不良的类型；
60～79 70～84 24.9～20 1.0～1.5 1.2～1.5 800～1200
<60 <70 <20 <1.0 <1.2 <800
-10～-15 <-15
营•临养床风险肠筛内查及实肠例外营养操作指南（草案）
营养风险(Nutritional Risk)
v 定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术 有关的不良临床结局的影响，强调营养风险是与营养 因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营 养不良的风险
› 腹痛半月，加重3天。 › 半月前有阵发性腹痛，近三天时有腹部绞痛，恶心、呕
吐，肛门停止排气、排便。 v 既往史：
› 09.01.24有“宫外孕”手术史。 v 以肠梗阻、腹水收入普外科治疗（ 2009.03.03 ）
营养风险筛查实例
病史简介
v 3月9日突感下腹痛加剧，腹膜炎体征加重，行剖腹探查术： 术中见黄色浑浊腹水约2500ml，小肠点状坏死，有穿孔， 切除坏死肠段。
营养风险筛查实例
NRS 2002评分
疾病状态
骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖 尿病、肿瘤 腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤
颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分）
营养状况指标（单选）
正常营养状态
3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少25%~50%
1
合计
营养风险筛查实例
NRS 2002评分的核心问题
v 1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。 v 2、近期内(1～3个月)体重的变化。 v 3、近1周饮食摄入量的变化。 v 4、体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和
简便人体测量即可评定。 v 5、将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上
判定营养风险程度为1分。
•步 骤
•3、体格检查
•4、实验室检查
营•临养床风险肠筛内查及实肠例外营养操作指南（草案）
•人体测量学
• 体重 • 体重指数 (BMI) • 中臂围 • 中臂肌围 • 三头肌皮褶厚度 • ……
营•临养床风险肠筛内查及实肠例外营养操作指南（草案）
体质指数（body mass index，BMI）
BMI = 体重 ( kg ) 身高2 ( m2 )
荐的，用于发现已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的权重，偏 向主观分析，肿瘤病人更适合
v 营养不良通用筛查工具(Malnutrition universal screening tool, MUST)：用于对社区人群进行的营养筛查，评定因功能受损导致的营养不
良
v 微型营养评定法(Mini nutritional assessment, MNA)：用于社区老
营养风险筛查实例
对于NRS评分≥ 3分的患者应设定营养支持计划
1、严重营养状态受损（≥3分） 2、严重疾病（≥3分） 3、中度营养状态受损＋轻度疾病（2＋1分） 4、轻度营养状态受损＋中度疾病（1＋2分）
营养风险筛查实例
NRS 2002临床应用的价值
v 1、以评分是否≥3分作为评估营养风险的标准，评定的有营 养风险的患者，在接受营养治疗后，其良性临床转归比例较 高
（2分）评分，
•
并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。
•通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=6分），需及 时进行营养支持治疗
营养风险筛查实例
第一阶段营养治疗
v 患者存在营养风险，应制定营养治疗计划 › 患者入院时身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院1W后白蛋 白由43.3g/L下降至22g/L，提示已达到重度营养不良。错过 营养治疗时机。 › 目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU初期以复苏 为重点，暂不进行营养治疗。
•AMC ( cm ) = AC ( cm ) – 3.14 TSF ( cm )
•三头肌皮褶厚度
•(triceps skinfold, TSF)
营•临养床风险肠筛内查及实肠例外营养操作指南（草案）
实验室检查
•反映蛋白质代谢
• 肌酐身高指数 • 尿 3-甲基组氨酸 • 血浆蛋白 • 整体蛋白质更新率 • 氮平衡
为正常的50%—75%
轻度（1分）
臀部骨折 慢性疾病伴 随着急性的并发症 肝 硬化 COPD 长期血 透 糖尿病 肿瘤
中度（2分）
2个月体重丢失>5% BMI18.5-20.5及一般状
况差
在之前的一周中摄入量 为正常的25%-50%
中度（2分）
大的腹部手术 中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤
v 2、在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其 他工具所不可比拟的优势
v 3、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水 肿等患者）,无法得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考 虑应用白蛋白水平(< 30 g/L)来评估这一小部分患者是否存 在营养不良。
营养风险筛查实例
NRS2002的评价
以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。
•本患者进入步骤B。
营养风险筛查实例
•B.营养筛选复筛表 (N-2)
营养受损状况
疾病严重程度评分
目前评分
营养状态（请勾出）
评分
患者营养需要（请勾出）
没有（0分） 正常营养状态
没有（0分） 正常营养需要量
轻度（1分）
3个月体重丢失>5% 在之前的一周中摄入量
年人的营养不良筛查
营养风险筛查实例
•Who benefits from promising care (Nutrition support) ？
•2004引入营养风险理念
•Nutritional Risk tool •Based 128 RCT
•灰色：结局有改善 •黑色：结局没有改善
•Reference: •Kondrup J et al. Clinical Nutrition, 2003 (Figure cited with author’s permission)
用
•＊机械通气辅助呼吸：保证通气和氧合 •＊持续高容量血液滤过治疗
营养风险筛查实例
•在入ICU时为患者进行营养风险筛查
营养风险筛查（NRS 2002）
A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预 后如何。
– BMI<20.5kg/m2? – 患者过去3个月体重下降吗？ – 患者过去1周内有摄食减少吗？ – 患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？
v 术后持续高热39.5～40°C ，表情淡漠，腹胀，腹肌紧
张，压痛，术后第二呼吸困难，SP02下降至 80%，血压下 降至70/45mmHg，四肢末端凉，尿量明显减少。 v 化验示低氧血症，Lac 5.4mmol/L；D-Dimer 5721， PT21.8s, APTT 79.9s, Fib 4.73g/L, K+ 5.7mmol/l； ALB 22g/L；WBC 1.44×109/L, PLT 19×109/L, NEUT% 70.1%。 v 2009.03.11 3pm 转入ICU
•反映细胞免疫功能
• 总淋巴细胞计数 • 迟发性皮肤超敏试验 • T 细胞亚群 • NK 细胞活力
营•临养床风险肠筛内查及实肠例外营养操作指南（草案）
血浆蛋白：反应内脏蛋白水平
白蛋白 （ALB） 前白蛋白（PA）
转铁蛋白（TRF）
蛋白
半衰期 (d)
正常范围
ALB
20
35 g/L
TRF
8
2.5 ~ 2.0 g/L
2、NRS2002相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性。 （敏感性62% 、特异性93%、阳性结果预测力85% 、阴性结果
预测力79%） 3、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会
推荐NRS2002作为营养筛查工具
营养风险筛查实例
病例一
营养风险筛查实例
病史简介
v 崔× × ，女，45岁，已婚，体重55kg,身高1.78米 v 住院时间：2009.03.03~2009.05.12 v 主诉：
营养风险筛查实例
2020/12/1
营养风险筛查实例
营养评价：营养不良的判断
•营养评价(Nutritional Assessment)：由专业人员对患者
的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、
人体组成等，用于较复杂患者制定营养支持计划，考虑适应
征和可能的副作用等
•1、病史收集
•2、人体测量
PA
2
180 mg/L
营•临养床风险肠筛内查及实肠例外营养操作指南（草案）
营养不良的诊断
参数 体重（理想正常值的%）
正常范围
轻度
>90
80～90
营养不良 中度
60～79
重度 <60
体重指数
18.5～23 17～18.4 16～16.9 <16
三头肌皮褶厚度（正常值的%） >90
80～90
60～80
<60
上臂肌围（正常值的%） 肌酐身高指数（正常值的%） 白蛋白(g/L) 转铁蛋白(g/L) 前白蛋白(g/L) 总淋巴细胞计数(×109/L)
>90 >95 >30 2.0～4.0 >2 >1500
氮平衡(g/L)
±1
80～90 85～94 30～25 1.5～2.0 1.6～2.0 1200～ 1500 -5～-10
2个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少 50%~75% 1个月内体重减轻>5%Leabharlann Baidu或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或 最近1个星期进食量（与需要量相比）减少75%~100%
年龄
分数 1 2 3
0 1 2 3
年龄≥70岁加算1分
亚太地区标准 ( WHO, 2000 年 )：
< 18.5
体重过低
18.5~22.99
正常
23~24.99
超重（肥胖前期）
25~29.99
肥胖 I 级
30
肥胖 II 级
营•临养床风险肠筛内查及实肠例外营养操作指南（草案）
•臂肌围 ( arm muscle circumference, AMC )