肝脏外伤诊断及治疗策略

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肝脏外伤诊断及治疗策略

发表时间:2009-07-30T16:28:12.467Z 来源:《中外健康文摘》2009年第19期供稿作者:王磊马力群李晓军(解放军第五医院普外科宁夏银川

[导读] 探讨肝脏外伤不同治疗方法策略的选择及评价。方法对98例肝外伤病人的临床诊断、损伤程度、处理方法及疗效进行回顾性分析。

【摘要】目的探讨肝脏外伤不同治疗方法策略的选择及评价。方法对98例肝外伤病人的临床诊断、损伤程度、处理方法及疗效进行回顾性分析。结果 98例外伤性肝损伤病人中,I级15例、Ⅱ级29例、Ⅲ级32例、Ⅳ级16例、Ⅴ级6例。非手术治疗16例,手术治疗82例。治愈89例,死亡9例。结论①肝外伤特别是闭合性肝外伤,诊断性腹腔穿刺仍是非常有价值的检查方法;②肝修补清创加大网膜填塞或缝合较好;③对严重出血,特别是肝后应静脉及肝静脉损伤,肝周纱布填塞为控制病情的措施。

【关键词】创伤和损伤肝穿刺术腹腔清创术纱布填塞止血

肝脏是腹部创伤中易累及的腹部脏器,严重的肝脏外伤常导致严重后果,正确及时的处理尤为重要。我科1995年2月至2007年11月共收治肝脏外伤98例,其中非手术治疗16例,手术治疗82例。现就其诊断及治疗进行总结。

1 临床资料

1.1 一般资料本组男77例,女21例,年龄3-68岁,其中15-34岁74例。致伤原因多为直接暴力,其中撞击伤52例,挤压伤17例,锐器伤15例,坠落伤14例。闭合性损伤84例,开放性损伤14例。单纯性肝创伤46例,合并腹内脏器或腹外器官损伤52例。左半肝损伤35例,右半肝损伤63例,其中肝左右均损伤9例,伴肝周重要血管损伤6例。

1.2 诊断方法 98例患者中64例行腹腔穿刺,42例主要靠受伤部位、体征、腹腔穿刺或灌洗以及剖腹探查明确诊断。血液动力学稳定者除上述依据外,CT扫描检出54例,B超检出32例。

1.3 肝损伤分级采用AAST法对肝外伤进行分级, I级15例、Ⅱ级29例、Ⅲ级32例、Ⅳ级16例、Ⅴ级6例。

1.4 治疗策略对16例血液动力学稳定的单纯性肝创伤在CT动态扫描监测下行非手术治疗痊愈,余82例均经手术治疗,剖腹后探明伤情,迅速处理肝破裂伤,然后再对合并的脏器损伤作相应处理。综合手术方案:按肝损伤程度采用一种或多种措施治疗。治疗方法包括:裂伤缝合53例次;大网膜填塞16例次;选择性肝动脉结扎8例次;脾血流阻断2例次;肝内止血或清创切除20例次;肝中裂入路肝后静脉修补1例次;肝周填塞23例次;胆道引流8例次;经引流管灌注止血药6例次。手术方法的选择可根据肝损伤的级别决定。

1.5 治疗效果手术组死亡9例,其中术中失血性休克死亡3例,术后腹腔出血2例,术后多脏器功能障碍综合征4例。大失血、凝血障碍和合并多部位损伤是主要死因。各级损伤者的病死率分别为:Ⅰ-Ⅱ级0、Ⅲ级3.1%、Ⅳ级25.0%、Ⅴ级66.7%。1例肝修补缝合术后发生胆道出血,CT证实为肝内血肿,再次行肝叶切除后治愈。

2 讨论

2.1 早期诊断在临床早期肝脏外伤的诊断中,腹腔穿刺不需搬动病人,是首选的方法,即使CT和B超检查亦不能完全替代。临床实践证明其诊断腹腔内出血的准确率为90-98%[1]。本组有64例经腹腔穿刺确诊。腹腔穿刺也有不足:①不能诊断包膜下肝破裂及腹膜后血肿;②缺乏器官特异性,不能判断出血来源;③难于准确判断肝损伤严重程度,即使浅表裂伤或出血已基本停止,仍可为阳性结果,使部分不需开腹探查者也被手术。本组Ⅰ—Ⅲ级肝损伤76例,非手术治疗只有16例,可能与此有关。CT和B超检查的应用,可弥补腹腔穿刺的不足,可使临床医生对肝外伤有更准确的了解,对有腹腔合并伤者尤其有很大帮助。但其也有局限,如需搬动病人及等候,对循环不稳定的病人非常不利。

2.2 非手术治疗肝外伤的选择近年来B超、CT等影像学诊断与创伤病理学的进展,使肝创伤的诊治发生了划时代的进步,肝外伤一律手术的传统观念发生了根本的动摇,非手术治疗肝创伤已成为可信赖的标准治疗方法。本组对经CT证实的I级肝创伤11例,Ⅱ级肝创伤5例,于伤后24小时以内入院,入院时血液动力学平稳,无脏器合并伤及腹膜刺激征,经非手术治疗痊愈,成功率达100%,有人[2]甚至将少数Ⅲ度肝创伤亦行保守治疗,而且取得成功。但是我们认为肝创伤非手术治疗的指征是严格的,必须是内出血征象不明显,血液动力学平稳,有CT监测条件的单纯性肝钝伤。

2.3 手术治疗手术治疗是挽救严重肝外伤患者生命的重要手段,肝外伤手术的目的是止血、清创和处理腹腔内器官合并伤,核心是止血。临床常用的止血方法有肝修补、大网膜填塞、Pringle法肝内止血或清创性切除、选择性肝动脉结扎、肝周填塞法、改良肝后填塞法、选择性肝动脉结扎、脾血流阻断、半肝切除后肝后静脉修补;转流或肝血流阻断下肝静脉修补术。各种方法各有其适应征,应根据病人具体情况选择最适宜的方法。

参考文献

[1]黄志强.腹部创伤的临床救治[J].中华创伤杂志,1998,14(3):195-196.

[2]雷正明,植勇,郑思琳,等.肝脏外伤的处理(162例分折).中华肝胆外科杂志,1999.5(3);187-188.

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