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*******中心卫生院
药品因治疗需要不报销品种使用知情同意书患者___________因治疗需要需用疗效较好的_____________，但该品种为医保目录外药品，在出院结算中该品种需自费。
患者（或和家属意见）：
患者（或和家属签字）：
主治医师：
2018年_____月_____日